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Mostrando entradas de agosto, 2013

REMI 1884. PEEP: el grial está en cada paciente

Artículo original: Individualized positive end-expiratory pressure setting in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A randomized controlled pilot study. Pintado MC, de Pablo R, Trascasa M, Milicua JM, Rogero S, Daguerre M, Cambronero JA, Arribas I, Sánchez-García M. Respir Care 2013; 58(9): 1416-1423. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] Introducción: El empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón ha demostrado mejorar la evolución de los pacientes con SDRA. Existe consenso en la utilización de limitación del volumen circulante y la presión pulmonar, y en el empleo de niveles de PEEP superiores a los que se utilizaban (y se siguen utilizando) en la práctica habitual; sin embargo no existe consenso en cual es el método adecuado para seleccionar un nivel de PEEP en cada paciente.  Resumen: Los autores realizan un estudio aleatorizado abierto, comparando en 70 pacientes con SDRA una estrategia ventilatoria protectora del pulmón con dos tipos de se…

A175. Calidad percibida: las ocho experiencias más relacionadas con la satisfacción de los pacientes hospitalizados

¿Cuál es la relación entre la satisfacción del paciente hospitalizado y los resultados clínicos? ¿Indica una mayor satisfacción del paciente y/o sus allegados una mayor calidad de la asistencia? Se trata de un tema controvertido, en cuyo debate se mezclan cuestiones ideológicas que dificultan su clarificación. The patient experience and health outcomes. Manary MP, Boulding W, Staelin R, Glickman SW. N Engl J Med 2013; 368(3): 201-203. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]  Tabla. Las ocho experiencias más relacionadas con la satisfacción de los pacientes hospitalizados, por orden de grado de correlación con la satisfacción global [1] Comunicación con las enfermeras Tratamiento del dolor Celeridad en la asistencia Explicación de los medicamentos administrados Comunicación con los médicos Limpieza de la habitación y el cuarto de baño Planificación del alta Nivel de ruido nocturno Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicin…

REMI 1883. Retirada precoz de antibióticos en la neumonía asociada a ventilación mecánica con cultivos negativos

Artículo original: Early antibiotic discontinuation in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia and negative quantitative bronchoscopy cultures. Raman K, Nailor MD, Nicolau DP, Aslanzadeh J, Nadeau M, Kuti JL. Crit Care Med 2013; 41(7): 1656-1663. [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: Ante la sospecha clínica de una neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se recomienda la extracción de cultivos microbiológicos para adaptar la terapia antibiótica. Sin embargo, ante la obtención de cultivos negativos no siempre reducimos el espectro o retiramos los antibióticos. El objetivo de este estudio fue comparar la retirada precoz de antibióticos frente a la retirada tardía en pacientes con sospecha clínica de NAV y cultivos negativos. Resumen: Estudio retrospectivo observacional en una UCI polivalente de los Estados Unidos de América. Se evaluaron 89 pacientes graves (APACHE-II medio de 26±6) con diagnóstico clínico de NAV y cultivo cuantitativo negativo…

REMI 1882. Betabloqueantes en la fase aguda del infarto de miocardio con elevación del ST

Artículo original: Benefit of immediate beta-blocker therapy on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Hirschl MM, Wollmann CG, Erhart F, Brunner W, Pfeffel F, Gattermeier M, Steger F, Mayr H. Crit Care Med 2013; 41(6): 1396-1404. [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: El beneficio a largo plazo de los betabloqueantes en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) es evidente. Sin embargo, existe controversia sobre cual es el mejor momento para iniciarlos. Las recomendaciones actuales sugieren su administración vía oral y una vez el paciente está estabilizado [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto sobre la mortalidad de la administración precoz frente a la tardía de betabloqueantes orales. Resumen: Estudio multicéntrico, no aleatorizado, prospectivo observacional de una cohorte de pacientes con SCACEST en una zona rural de Austria. El protocolo de actuación clínica recomendaba el tratamiento con bisoprolol 2,5 mgr …

REMI 1881. Estimación de la presión venosa central mediante ecografía

Artículo original: Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure: a comparison of three techniques. Prekker ME, Scott NL, Hart D, Sprenkle MD, Leatherman JW. Crit Care Med 2013; 41(3): 833-841. [PubMed] [Artículos relacionados]
Introducción: A pesar de su controvertida utilidad [1], la presión venosa central (PVC) puede seguir siendo un parámetro hemodinámico útil en ciertas circunstancias [2]. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de tres parámetros ecográficos en la predicción de la PVC. Resumen: Estudio observacional realizado en una UCI médica de los Estados Unidos de América. Se incluyeron 65 pacientes ya reanimados, todos ellos en respiración espontánea y calmada y con un catéter venoso central intratorácico. Los tres parámetros ecográficos evaluados por personal experimentado fueron: el diámetro máximo de la vena cava inferior (VCI) durante la espiración, el porcentaje de colapso de la VCI durante la inspiración y el cociente altura/anchura de la ven…

REMI 1880. El test de oclusión al final de la espiración predice la respuesta a volumen en el SDRA independientemente de los niveles de PEEP

Artículo original: End-expiratory occlusion test predicts preload responsiveness independently of positive end-expiratory pressure during acute respiratory distress syndrome. Silva S, Jozwiak M, Teboul JL, Persichini R, Richard C, Monnet X. Crit Care Med 2013; 41(7): 1692-1701. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La interrupción del ciclo respiratorio al final de la espiración durante 15 segundos aumenta el retorno venoso y la precarga cardiaca, pudiendo así detectarse la dependencia de la precarga (DP), paso esencial en la valoración hemodinámica del paciente crítico [1], para el que los parámetros estáticos de presión (PVC, PCP) carecen de valor. El test de oclusión al final de la espiración (TOFE) se ha propuesto como una prueba para predecir la respuesta a volumen en pacientes con fallo circulatorio agudo [2], y para este propósito es preferible a la variación de la presión del pulso en pacientes con baja distensibilidad pulmonar [3]. Se trata de un test sencillo aplic…

REMI 1879. Una saturación venosa central de oxígeno normal no excluye la necesidad de fluidoterapia

Artículo original: Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2013; 41(6): 1412-1420. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se recomienda como guía para la resucitación inicial en la sepsis grave y el shock séptico [1, 2]; sin embargo, mientras que una SvcO2 baja generalmente indica hipoperfusión, se ha mostrado que una SvcO2 normal en los pacientes sépticos no excluye la respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco en respuesta a la administración rápida de fluidos) [3], lo que cuestiona la idoneidad de una SvcO2 ≥ 70% como objetivo hemodinámico de la resucitación [4]. Resumen: En 51 pacientes con fallo circulatorio agudo monitorizados con PiCCO-2 (78% de…

REMI A173. Sobre la importancia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria

Hemos leído con interés el artículo de Wallace y col. [1] y el comentario posterior en REMI de Diaz-Diaz [2], sobre el efecto del “periodo del día” en los cuidados y resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH), por lo que desearíamos aportar nuestro punto de vista y nuestra experiencia al respecto. Diversos estudios [3, 4] han demostrado que el infarto de miocardio y otros procesos cardiovasculares como es la PCEH, presentan variación circadiana en su aparición. El análisis temporal de un proceso patológico permite conocer el momento de mayor incidencia, y en este caso ha sido poco estudiado [5]. Se han descrito variaciones temporales de factores desencadenantes de eventos cardiovasculares, como la actividad física o psicológica, la temperatura ambiental, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, el tono simpático, la actividad fibrinolítica, la agregación plaquetaria o incluso la propia función intrínseca de las células vasculares periféricas [4, 6-10]. Aunque se h…

REMI A172. Sobre la utilidad de la presión venosa central en el paciente crítico

He leído el acertado comentario del Dr. Palencia [1] sobre el reciente metaanálisis informando, una vez más, del pobre valor de la PVC para predecir la respuesta al aporte de volumen. Sin embargo, también a mi me gustaría argumentar en favor de la PVC en nuestra práctica, como un parámetro muy importante en la evaluación hemodinámica del paciente crítico, a pesar de lo, aparentemente, abrumador de la evidencia en contra.  Como se ha mencionado en el comentario previo, la PVC nos proporciona información valiosa sobre la interacción de la función de bomba del corazón y el retorno venoso, cuando consideramos simultáneamente sus cambios y los del gasto cardíaco (o sustituto del mismo), pero resulta compleja de analizar en el paciente crítico ya que, además de una medición técnicamente adecuada, su interpretación requiere considerar los múltiples posibles factores que inciden en la presión yustacardíaca [2]. Todo ello contribuye a los pobres resultados comentados cuando se quiere usar co…

REMI 1878. Influencia de la hora en que ocurre la parada cardiaca extrahospitalaria sobre la recuperación y la supervivencia

Artículo original: Effect of time of day on prehospital care and outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Wallace SK, Abella BS, Shofer FS, Leary M, Agarwal AK, Mechem CC, Gaieski DF, Becker LB, Neumar RW, Band RA. Circulation 2013; 127(15): 1591-1596. [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: En la parada cardiaca intrahospitalaria, distintos estudios han mostrado que la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia al alta muestran variabilidad temporal, siendo menores si el evento ocurre durante la noche. Sin embargo no se ha evaluado esta relación temporal con los cuidados prehospitalarios inmediatos y la evolución posterior en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCE), de vital importancia para mejorar los recursos sanitarios de emergencias. Resumen: Se trata de un estudio retrospectivo, en el que se incluyeron las PCE ocurridas entre enero de 2008 y febrero de 2012. Fueron excluidos las PCE traumáticas. El día fue definido desde las 8:00 hasta l…

REMI A174. Una imagen vale más que mil palabras. Ausencia de correlación entre la PVC y la volemia

Referencia: Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker WC. Crit Care Med 1984; 12(2): 107-112. [Resumen] [Artículos relacionados]

REMI 1877. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen

Artículo original: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41(7): 1774-1781. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La fluidoterapia utilizada precozmente en la resucitación del shock y en la optimización hemodinámica perioperatoria mejoran el pronóstico, pero la hiperhidratación se asocia a resultados adversos. Por este motivo es importante la predicción de la respuesta a fluidos antes de administrarlos. La presión venosa central (PVC) se viene utilizando desde hace 50 años para predecir la respuesta a fluidos, y aún se recomienda en las guías de práctica clínica [1], a pesar de que no se ha encontrado evidencia de su utilidad como predictor de la respuesta a volumen [2, 3]. Resumen: Los autores realizan un metaanálisis en el que incluyen 43 ensayos clínicos que evalúan la PVC como predictor de la respuesta a fluidos en sujetos adultos (2.105 maniobras…

REMI 1876. Diferencia venoarterial central de pCO2 en la resucitación de pacientes sépticos

Artículo original: Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [Resumen] [Artículos relacionados] Introducción: El shock es un desajuste entre aporte y necesidades tisulares de oxígeno. Valores de saturación venosa mixta (SvmO2) o central (SvcO2) de oxígeno bajos predicen mal pronóstico en el shock séptico (SS) reflejando la interdependencia entre aporte y consumo de oxígeno. Sin embargo, muchos pacientes en SS, a pesar de tener valores de SvcO2 > 70%, evolucionan mal por lo que son necesarios otros marcadores que identifiquen estos casos. Una variable que podría ayudar es la diferencia venoarterial de pCO2 (Dva-pCO2) [1]. En condiciones normales es < 6 mmHg. En la sepsis la mala distribución de flujo regional puede aumentar la pCO2 venosa reflejando persistencia de shock aunque se hayan normalizado el lactato o la SvcO2. Resumen: Es…

REMI 1875. Descolonización universal para prevenir las bacteriemias en la UCI

Artículo original: Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Avery TR, Lankiewicz J, Gombosev A, Terpstra L, Hartford F, Hayden MK, Jernigan JA, Weinstein RA, Fraser VJ, Haffenreffer K, Cui E, Kaganov RE, Lolans K, Perlin JB, Platt R; CDC Prevention Epicenters Program; AHRQ DECIDE Network and Healthcare-Associated Infections Program. N Engl J Med 2013; 368(24): 2255-2265. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El control de la transmisión de las infecciones nosocomiales es un importante objetivo de calidad en las Unidades de Cuidados Intensivos. Hasta ahora los mayores esfuerzos se han dirigido a las medidas "verticales" (dirigidas a microorganismos específicos, principalmente Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Enterococcus resistente a vancomicina, mediante cultivos de vigilancia y aislamiento de los portadores así detectados, con o sin erradicación de los mismos), per…