REMI 2096. Intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en la UCI: revisión sistemática

ARTÍCULO ORIGINAL: Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30 (4): 799-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: El delirio ("delirium") es la manifestación más frecuente de la disfunción neurológica aguda del enfermo crítico, y su aparición se asocia a peor pronóstico a corto plazo y secuelas duraderas [1, 2]. Se han ensayado distintas estrategias para su prevención y tratamiento, incluyendo medidas farmacológicas y no farmacológicas, pero los estudios son pequeños, heterogéneos y en algunos casos contradictorios; en ausencia de evidencias claras, algunas de esas medidas se ponen en práctica rutinariamente en muchas unidades.

   

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en el paciente crítico. Se encontraron 15 estudios sobre prevención (6.729 pacientes), que incluyeron rivastigmina, estatinas, dexmedetomidina, clonidina, haloperidol, risperidona y dexametasona, y 7 sobre tratamiento (1.784 pacientes), que incluyeron rivastigmina, haloperidol, ziprasidona, quetiapina, dexmedetomidina y olanzapina. Las herramientas empleadas con mayor frecuencia para la detección del delirio fueron el CAM-ICU (13 estudios) y el ICDSC (4 estudios). La gran heterogeneidad encontrada impide realizar un metaanálisis. En los estudios sobre prevención se encontró que diversas medidas farmacológicas pueden disminuir la prevalencia de delirio, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI. Respecto al tratamiento, un estudio encontró menor duración de la estancia en UCI con dexmedetomidina comparado con haloperidol, y otro encontró que la quetiapina disminuyó la duración del delirio. Ningún estudio encontró que la prevención o tratamiento del delirio disminuyera la mortalidad.

   

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone en evidencia que existen muy pocos datos firmes sobre el papel de los distintos fármacos en la profilaxis y el tratamiento del delirio, y destaca que es necesario estudiar su efectividad sobre desenlaces clínicos importantes, como la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI o la mortalidad, más que sobre los meramente intermedios, como el control de la agitación o la duración del delirio. Solo estudios de este tipo podrán aclarar si la asociación del delirio con desenlaces desfavorables, que está bien documentada, es una asociación causal o meramente circunstancial.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.
   

ENLACES:

1. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [PubMed] [REMI]
2. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. BMJ 2015; 350: h2538. [PubMed]  

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Haloperidol en el delirio del enfermo crítico
• Sintaxis: delirium critically ill haloperidol 
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REMI 1665. ¿Colocación profiláctica de filtro en vena cava inferior antes de la cirugía en las fracturas de fémur?

Artículo original: Artículo original: Early Lower Extremity Fracture Fixation and the Risk of Early Pulmonary Embolus: Filter Before Fixation? Foosythe RM, Peitzman AB, DeCato T, Rosengart MR, Eatson GA, Jenny M, Ziembicki A, Biliar TR, Sperry JL. J Trauma 2011; 70: 1381-1388. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La profilaxis antitrombótica se inicia tardíamente en el paciente traumatizado debido al riesgo de sangrado en las primeras horas del traumatismo. Este estudio analiza las variables que pueden contribuir al desarrollo del tromboembolismo pulmonar precoz (TEPP).

Resumen: Los autores realizan un análisis retrospectivo de 10 años de pacientes traumatizados y de los factores de riesgo asociados con el TEPP (primeras 72 horas) y tardío (TEPT; transcurridas las primeras 72 horas del traumatismo). Analizan entre otras variables: datos demográficos, escala de Glasgow para el coma, tipo de fracturas, Injury Severity Score (ISS), datos hemodinámicos, procedimientos realizados precozmente (primeras 48 horas), excluyendo los realizados a la cabecera del paciente (punción lumbar, inserción de tubo torácico, fibrobroncoscopia, lavado peritoneal y endoscopia). Se incluyó la fijación externa, osteosíntesis y reducción de fracturas abiertas. Hubo un total de 712 pacientes con TEP de los cuales 122 eran precoces. No hubo diferencias significativas entre el grupo con TEPP y TEPT respecto a datos demográficos, GCS, hemodinámica al ingreso y mecanismo de producción del traumatismo. El grupo con TEPP tenía menor ISS, siendo la lesión más frecuentemente hallada la fractura femoral. El TEPP se asoció a mayor riesgo de mortalidad precoz respecto al grupo de TEPT (P = 0,012). La fijación pélvica o de extremidades fue el único factor de riesgo independiente para TEPP y el riesgo de TEPP fue tres veces mayor (OR 3,85; IC 95% 1,9-7,6; P < 0,001) para los pacientes que precisaron fijación ortopédica de extremidades inferiores que los que no precisaron este procedimiento. Los procedimientos precoces espinales e intracraneales se asociaron con mayor frecuencia al TEPT.

Comentario: Los autores muestran que los procedimientos precoces a nivel pélvico y de extremidades son un factor de riesgo independiente de TEPP, mientras que los procedimientos a nivel intracraneal y medular lo son del TEPT. Aunque es un estudio presenta limitaciones que los propios autores reconocen, como aportar datos insuficientes respecto a la profilaxis antitrombótica realizada y no diferenciar el TEP del tromboembolismo graso, supone una aportación relevante, ya que muestra que en las primeras 72 horas existe un aumento de morbilidad y mortalidad en el paciente traumatizado, siendo el tromboembolismo su etiologia. Sería interesante la realización de estudios prospectivos que investiguen los factores que favorecen la apacición de TEPP y TEPT y evalúen la utilidad de la colocación profiláctica de filtro en vena cava en las poblaciones de mayor riesgo.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines. Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, Liu H, Ang D. J Thromb Thrombolysis 2011; 32(1): 40-46. [PubMed]
2. Optional inferior vena cava filters in the trauma patient. Aryafar H, Kinney TB. Semin Intervent Radiol 2010; 27(1): 68-80. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Colocación profiláctica de filtros en vena cava inferior en pacientes traumatizados
• Sintaxis: inferior vena cava filters AND trauma AND pulmonary embolism prophylaxis
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REMI 1650. Parada cardiaca súbita en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio de alto riesgo

Artículo original: Circumstances and Outcomes of Sudden Unexpected Death in Patients With High-Risk Myocardial Infarction. Implications for Prevention. Ye S, Grunnert M, Thune JJ, Stephenson KM, Uno H, Finn PV, McMurray JJ, Velazquez EJ, Califf R, Pfeffer MA, Solomon SD. Circulation 2011; 123(23): 2674-2680. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La parada cardiaca súbita (PCS) es una complicación frecuente tras el infarto de miocardio [1]. Los pacientes de riesgo sin indicación de implante de un desfibrilador automático imlantable (DAI), requerirían adecuadas estrategias de prevención de esta grave complicación, pues incluso el uso de desfibriladores externos automatizados (DEA) tampoco ha demostrado una mayor supervivencia [2].

Resumen: Análisis secundario de 1.067 pacientes con PCS e infarto de miocardio previo de alto riesgo (fallo cardiaco, disfunción sistólica o ambas) sin indicación de DAI, incluidos en el ensayo clínico VALIANT [3]. Se estudiaron las circunstancias de la PCS. Un 44% se produjeron en los primeros 40 días tras el infarto. El 66% se produjeron en el lugar de residencia, el 21% en el hospital y el 13% en lugares públicos. El 50% de las PCS que se produjeron en el lugar de residencia no fueron presenciadas, al producirse durante el sueño. En el 67% de los casos en los que se pudo determinar el ritmo cardiaco, éste fue desfibrilable (FV o TV). Fueron resucitados con éxito 155 pacientes (14,5%). De ellos, el 24% recibieron un DAI. De todos los pacientes resucitados con éxito, fallecieron posteriormente el 19% de los que recibieron un DAI, frente al 49% de los que no lo recibieron (HR 0,36).

Comentario: Aunque con las limitaciones de un análisis secundario, los resultados del estudio muestran que las estrategias de prevención de la PCS [4] en este grupo de pacientes deben tener en cuenta las circunstancias referidas (aparición en el lugar de residencia y durante el sueño, en buen número de casos), siendo probablemente necesario ampliar las indicaciones de implantación de un DAI y el estudio de los procesos que desencadenan las arritmias durante el sueño [5].

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial de Palencia

Comité Directivo PNRCP (SEMICYUC)

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJ, Finn PV, Velazquez E, Ertl G, Harsanyi A, Rouleau JL, Maggioni A, Kober L, White H, Van de Werf F, Pieper K, Califf RM, Pfeffer MA; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT) Investigators. N Engl J Med 2005; 352: 2581-2588. [PubMed]
2. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Toff WD, Tonkin AM, Smith W, Dorian P, Packer DL, White RD, Longstreth WT Jr, Anderson J, Johnson G, Bischoff E, Yallop JJ, McNulty S, Ray LD, Clapp-Channing NE, Rosenberg Y, Schron EB; HAT Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1793-1804. [PubMed]
3. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. N Engl J Med 2003; 349: 1893-1906. [PubMed]
4. Sudden Cardiac Death Prediction and Prevention. Report From a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Fishman GI, Chugh SS, Dimarco JP, Albert CM, Anderson ME, Bonow RO, Buxton AE, Chen PS, Estes M, Jouven X, Kwong R, Lathrop DA, Mascette AM, Nerbonne JM, O'Rourke B, Page RL, Roden DM, Rosenbaum DS, Sotoodehnia N, Trayanova NA, Zheng ZJ. Circulation 2010; 122: 2335-2348. [PubMed]
5. Physical activity as a trigger of sudden cardiac arrest: The Oregon Sudden Unexpected Death Study. Reddy PR, Reinier K, Singh T, Mariani R, Gunson K, Jui J, Chugh SS. Int J Cardiol 2009; 131: 345-349. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos en prevención de la muerte súbita tras infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: death, sudden[mh] AND prevention AND myocardial infarction[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]