REMI 2244. Contrastes intravenosos radiológicos para TAC: sí usarlos en cualquier paciente que lo precise

ARTÍCULO ORIGINAL: Is Intravenous Administration of Iodixanol Associated with Increased Risk of Acute Kidney Injury, Dialysis or Mortality ? A Propensity-Score-adjusted Study. McDonald JS, McDonald R, Williamson EE, Kallmes D. Radiology 2017; 285: 414-424. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Clásicamente se ha considerado que los contrastes radiológicos yodados (CR) son nefrotóxicos, de tal modo que todavía alguna sociedad médica sigue recomendando el uso restrictivo de CR en pacientes de alto riesgo. Tal recomendación se sustentaba básicamente en los trabajos realizados con contrastes intraarteriales y con osmolaridad alta. En los últimos años han salido diversos estudios, evidenciándose que los contrastes radiológicos hipoosmolares no acarrean riesgo de nefrotoxicidad [1-2]. En el presente trabajo se analiza si el uso de un contraste ligeramente hiperosmolar (Iodixanol) se relaciona con toxicidad renal.

  

RESUMEN: Se revisan durante un periodo de 12 años en la Clínica Mayo todos los pacientes a los que se realizaron estudios radiológicos de tomografía axial computerizada (TAC) con y sin contraste y se estudia el subgrupo al que se administró iodixanol, teóricamente con más riesgo de toxicidad renal. Se analiza un total de 5.758 pacientes tanto con afectación renal como sin ella realizándose un estudio de “índice de propensión”. La administración de dicho contraste intravenoso no se relacionó en ninguno de los diversos subgrupos de afectación renal previa con aumento de la incidencia de daño renal, necesidad de diálisis o mortalidad (OR 0,74-0,91; P = 0,16-0,69; OR 0,74-2; P = 0,42-0.76; OR 0,98-1,24; P = 0,39-0,88 respectivamente. En la conclusión de los autores, la administración de contraste intravenoso no se asoció a empeoramiento de la función renal ni necesidad de diálisis ni de mortalidad.

  

COMENTARIO: Como todos los trabajos retrospectivos con la metodología de “índice de propensión” tiene las limitaciones propias de dichos estudios, pero este trabajo vuelve a apoyar fuertemente que en la época actual, el uso de contrastes intravenosos tanto iso como hiper o hipoosmolares para la realización de TAC no se asocia a daño renal ni a mayor necesidad de diálisis ni incremento de la mortalidad.

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.

      

ENLACES:

1. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, Hartman RP, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Radiology 2014; 273(3): 714-725. [PubMed]
2. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Radiology 2013; 267(1): 119-112. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Metaanálisis sobre nefrotoxicidad por contraste
• Sintaxis: Acute Kidney Injury[mh] AND contrast media[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
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REMI 2216. Técnicas de sustitución renal continua en UCI: una panorámica de su utilización actual

ARTÍCULO ORIGINAL: Manejo actual de las terapias continuas de reemplazo renal: Estudio epidemiológico multicéntrico. Tomasa Irriguible TM, Sabater Riera J, Poch López de Briñas E, Fort Ros J, Lloret Cora MJ, Roca Antònio J, Navas Pérez A, Ortiz Ballujera P, Servià Goixart L, González de Molina Ortiz FJ, Rovira Anglès C, Rodríguez López M, Roglan Piqueras A; los investigadores del estudio REGISFRA. Med Intensiva 2017; 41(4): 216-226. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las técnicas de sustitución renal continua (TSRC) son una de la herramientas de uso habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El estudio REGISFRA muestra una panorámica de su uso y resultados en varios hospitales catalanes.

   

RESUMEN: El REGISFRA es un estudio observacional realizado en 21 hospitales catalanes durante un periodo de tres meses y que recibieron TSRC, en el que se incluyeron 261 pacientes. La mediana de edad fue 66 años; la mortalidad a 1 y 3 meses fue del 46 y 54%. El acceso más usado para colocar el catéter de Shaldon fue la vía femoral (86%). La modalidad mas frecuentemente utilizada fue hemodiafiltración venovenosa continua [HDFVVC] (86,61%), la mediana de uso de las TSRC fue de 6 días y la mediana de dosis de diálisis prescrita al inicio fue de 35 mL/kg/h. Al alta hospitalaria, un 85% de los supervivientes había recuperado la función renal.

   

COMENTARIO: Los resultados del estudio REGISFRA dan una buena visión de como está el panorama de uso de las TSRC en nuestras UCI con unos resultados notables, tanto en la supervivencia obtenida en este tipo de pacientes con un nivel de gravedad y de disfunción multiorgánica muy alto, así como en la recuperación de la función renal.

   

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

  

ENLACES:

1. Long-term quality of life in critically ill patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy: a matched cohort study. Oeyen S, De Corte W, Benoit D, Annemans L, Dhondt A, Vanholder R, Decruyenaere J, Hoste E. Crit Care 2015; 19: 289. [PubMed]
2. RIFLE-based data collection/management system applied to a prospective cohort multicenter Italian study on the epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit. Garzotto F, Piccinni P, Cruz D, Gramaticopolo S, Dal Santo M, Aneloni G, Kim JC, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C; NEFROINT investigation group. Blood Purif 2011; 31: 159-171. [PubMed]
3. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. Nash DM, Przech S, Wald R, O'Reilly D. J Crit Care 2017; 41: 138-144. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento de sustitución renal en la UCI
• Sintaxis: "acute kidney injury"[mh] AND "intensive care units"[mh] AND "renal replacement therapy"
• [Resultados]

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REMI 2206. Daño renal agudo en niños con diabetes tipo I hospitalizados por cetoacidosis diabética

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0020. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis diabética (CAD) es la forma más frecuente de manifestación inicial de la diabetes tipo I en el niño y generalmente produce un cuadro de deshidratación importante. La hipovolemia aguda es una causa bien conocida de daño renal agudo (DRA). Sin embargo no existen estudios que hayan analizado la frecuencia y repercusión del DRA secundario a CAD. 

   

RESUMEN: Se realizó un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a los niños menores de 18 años que presentaron CAD en 5 años. Para valorar el grado de DRA se utilizaron los criterios KDIGO. Se realizó un estudio de regresión para analizar los factores relacionado con el DRA. Se analizaron 165 pacientes. Un 64,2% desarrollaron DRA (34,9% estadio 1, 45,3% en estadio 2 y 19,8% en estadio 3). Todos los pacientes excepto uno desarrollaron el DRA en las primeras 24 horas del ingreso. Dos niños fueron tratados con hemodiálisis. En un 50,9% de los pacientes el daño renal agudo se resolvió en las primeras 72 horas. No falleció ningún paciente. No se realizó seguimiento a largo plazo de la función renal. Los factores relacionados con el desarrollo de DRA estadio 2 o 3 fueron: bicarbonato < 10 mEq/L, incremento en la frecuencia cardiaca y sodio inicial corregido mayor de 145 mEq/L. 

   

COMENTARIO: Este es el primer estudio que ha analizado la incidencia de DRA en los niños con CAD, demostrando una elevada incidencia de DRA moderado-grave, e incluso dos pacientes requirieron técnicas de depuración extrarrenal. Por desgracia este estudio retrospectivo no ofrece datos suficientes sobre la recuperación de la función renal en casi la mitad de los pacientes ni la evolución a largo plazo. En cuanto a los factores relacionados con el desarrollo del DRA llama la atención que no se analizara la relación entre la presión arterial y el DRA, que no existiera relación con el grado de deshidratación, y sin embargo se relacione con la acidosis y el sodio corregido. Son necesarios estudios prospectivos que analicen de forma más adecuada los factores de riesgo relacionados con el DRA. El mensaje más importante de este estudio es que se debe controlar cuidadosamente la función renal en los niños con CAD y hacer un seguimiento a medio y largo plazo para comprobar la recuperación de la función renal. Por desgracia este estudio no ofrece datos sobre posibles medidas terapéuticas para reducir el daño renal en estos pacientes.

Jesús López-Herce Cid

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.

      

ENLACES:

1. Acute Kidney Injury Incidence in Noncritically Ill Hospitalized Children, Adolescents, and Young Adults: A Retrospective Observational Study. McGregor TL, Jones DP, Wang L, Danciu I, Bridges BC, Fleming GM, Shirey-Rice J, Chen L, Byrne DW, Van Driest SL. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):384-90. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Fallo renal agudo en niños diabéticos
• Sintaxis: children AND acute kidney injury AND diabetes 
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REMI 2134. ¿Comienzo precoz o no de la sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente del paciente crítico que tiene un importante efecto sobre la morbimortalidad. A pesar de los avance hechos en nuestro conocimiento y en las terapias de sustitución renal, la mortalidad asociada con ella continúa muy elevada. Las terapias de sustitución renal causan un aumento considerable de la complejidad del tratamiento del paciente crítico y el mejor momento de comenzarlas sigue estando discutido. Aunque la necesidad de estas terapias no se discute en caso de complicaciones amenazantes para la vida, el momento de hacerlo cuando estas complicaciones no existen no está bien definido. El objetivo de este estudio es determinar si un comienzo precoz es mejor que otro más tardío en este escenario.

    

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 231 pacientes críticos con una insuficiencia renal aguda en estadio 2 KDIGO [1] y unos niveles de neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) mayores de 150 ng/mL [2] fueron aleatorizados a recibir precozmente (dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico) terapias de sustitución renal o de manera más tardía (dentro de las 12 horas del diagnóstico de un estadio 3 KDIGO o no iniciación). El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días y entre los secundarios se incluyeron la mortalidad a los 28 y a los 60 días, la evidencia clínica de disfunción orgánica, la recuperación de la función renal, el requerimiento de sustitución renal más allá del día 90, la duración del soporte renal, y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

    

Todos los pacientes del grupo de soporte precoz y el 90,8% de los del tardío recibieron tratamiento sustitutivo. El tiempo medio hasta el inicio fue significativamente más corto en el grupo de inicio precoz (6 horas, RIQ 4-7 contra 25,5 horas, RIQ 18,8- 40,3; diferencia de -21 horas, IC 95% -24 a -18; P < 0,001). El inicio precoz se asoció con una reducción de la mortalidad a los 90 días (39,3% contra 54,7%; HR 0,66; IC 95% 0,45 a 0,97). También se asoció con una recuperación de la función renal más frecuente al día 90 (53,6% contra 38,7%), una menor duración de la terapia sustitutiva y de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas para otros desenlaces.

    

COMENTARIO: La importante diferencia en mortalidad puede deberse a que se trata de un estudio en un solo centro y necesita validarse con estudios multicéntricos. Sin embargo, el estudio está bien diseñado, el grupo experimental comenzó el tratamiento de modo muy precoz y los pacientes estaban bien seleccionados, como demuestra que solo un 5% de los del grupo control no llegaron a precisar tratamiento sustitutivo.

    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.

   

ENLACES: 

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Volume 2 | Issue1 | March 2012 http://www.kidney-international.org [Texto completo] 
2. Clinical review: Predictive value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury in intensive care patients. Hjortrup PB, Haase N, Wetterslev M, Perner A. Crit Care 2013; 17: 211. [PubMed] [Texto completo] 
3. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Pubmed] [REMI] 
4. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre cuando comenzar la sustitución renal en la UCI 
• Sintaxis: renal replacement therapy AND timing AND critical care AND clinical trial 
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REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.

   

COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

ENLACES:

1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hemofiltración en el shock
• Sintaxis: Hemofiltration in shock
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REMI 2089. Disfunción renal aguda en el traumatizado: factores de riesgo y pronóstico

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute kidney injury following severe trauma: Risk factors and long-term outcome. Erisksson M, Brattström O, Märtensson J, Larsson E, Oldner A. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79(3): 407-412. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La lesión renal aguda (LRA) es una entidad clínica asociada al paciente traumatizado grave. Entre las causas que podrían contribuir a su desarrollo destacan el shock, la isquemia-reperfusión, la rhabdomiolisis, la exposición a sustancias nefrotóxicas, el síndrome compartimental abdominal y la sepsis. Este estudio analiza los factores de riesgo asociados a la LRA utilizando las definiciones de la Kidney Disease Global Outcome (KDIGO). 

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los pacientes traumatizados graves ingresados en UCI en un periodo de 5 años y medio. Se incluyeron los pacientes con edad igual o mayor de 15 años con una estancia en UCI mayor de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con enfermedad renal crónica conocida o los que fallecieron antes del día 2 del estudio. Se analiza entre otros: la comorbilidad, Injury Severity Score (ISS), transfusión masiva, shock al ingreso, sepsis y fallo de órganos. Se registró la diuresis y creatinina en los días 2 y 7 usando las definiciones KDIGO. Hubo un total de 413 pacientes con una media de edad de 40 años, el 78% fueron varones y la mediana de ISS 25. Un 25% desarrolló LRA en la primera semana de ingreso, siendo diagnosticados la mayoría (94%) por incremento de los niveles de creatinina y oliguria. Los estadios 1, 2 y 3 según las definiciones KDIGO estuvieron presentes en el 59%, 13% y 28% respectivamente. 27 pacientes precisaron de terapias de reemplazo renal y 6 de estos pacientes hemodiálisis intermitente al final de la estancia en UCI. Ninguno de los pacientes supervivientes en el grupo con LRA fueron dependientes de diálisis a los 3 meses o al año después del traumatismo. Los pacientes con LRA tuvieron a los 30 días y al año mayor mortalidad comparados con los que no la desarrollaron (17,5% frente a 5,8% y 26,2% frente a 7,1%, respectivamente). El análisis univariante mostró que ser varón, la edad, diabetes mellitus, comorbilidad no diabética, ISS mayor de 40, transfusión masiva, administración de coloides (almidones), sepsis y shock al ingreso se asociaron con LRA. En las técnicas multivariantes todas las variables excepto la sepsis y shock permanecieron como factores de riesgo independientes para la LRA.

     

COMENTARIO: Es el primer estudio que analiza la incidencia de LRA según las definiciones KDIGO. Es importante el dato de que el 25% de los pacientes desarrollaron LRA en la primera semana de ingreso, precisando el 26% de estos pacientes técnicas de reemplazo renal. Los pacientes con LRA tuvieron una mortalidad tres veces mayor a los 30 días. Así mismo, es interesante que ningún paciente que sobreviviró desarrolló enfermedad renal terminal al año del traumatismo. Son lógicos los factores de riesgo encontrados. Sin embargo, sepsis antes de la LRA, hipotensión al ingreso y dosis elevadas de contraste (> 150 ml) no estuvieron asociados con el desarrollo de LRA. Los almidones se han asociado a LRA en el paciente séptico; sin embargo, los resultados no han sido concluyentes en el politraumatizado o perioperatorio. En este estudio, la administración de almidones se asoció con LRA, administrándose con mayor frecuencia en pacientes con traumatismos más graves, con shock y sepsis; según esos resultados, la recomendación es evitar el uso de almidones en el paciente traumatizado.
       

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

         

ENLACES:

1. Hydroxyethyl starch for fluid resuscitation in critically ill patients. Bagshaw SM, Chawla LS. Can J Anaesth 2013; 60: 709-713. [PubMed]
2. Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Piccinni P, Cruz DN, Gramaticopolo S, Garzotto F, Dal Santo M, Aneloni G, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C; NEFROINT Investigators. Minerva Anestesiol 2011; 77: 1072-1083. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Factores de riesgo de disfunción renal aguda en el paciente traumatizado
• Sintaxis: acute kidney failure[mh] AND trauma AND risk factors[mh] 
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REMI 1982. En el shock séptico el riesgo de disfunción renal aguda depende del foco de infección, pero no del microorganismo

Artículo original: Non-pulmonary infections but not specific pathogens are associated with increased risk of AKI in septic shock. Sood M, Mandelzweig K, Rigatto C, Tangri N, Komenda P, Martinka G, Arabi Y, Keenan S, Kumar A, Kumar A. Intensive Care Med 2014; 40(8): 1080-1088. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La disfunción renal aguda (DRA) es frecuente en los pacientes con sepsis grave, y es un poderoso predictor del pronóstico [1, 2]. Recientemente se ha comprobado la importancia del foco de infección en la mortalidad del shock séptico [3], y de la duración de la hipotensión sobre el riesgo de DRA, pero se sabe poco del riesgo de DRA en relación con el foco de infección y los microorganismos causantes. 

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una base de datos de 28 hospitales recogida a lo largo de 13 años de pacientes adultos con shock séptico, para evaluar el riesgo de desarrollo de DRA según los criterios RIFLE en las primeras 24 horas desde el inicio del shock. Se incluyeron 4.493 casos con shock séptico, de los que el 73% presentaron DRA. Los pacientes que desarrollaron DRA eran mayores, tenían mayor gravedad y más alteraciones analíticas (disfunción de órganos). En análisis multivariante se encontró diferente riesgo de DRA según el foco de infección, siendo mayor en infecciones no pulmonares (sobretodo urinarias y gastrointestinales, en menor medida infecciones de partes blandas y bacteriemias), mientras que los distintos patógenos no se asociaron a un mayor o menor riesgo de DRA. Este hallazgo se encontró tanto en las infecciones comunitarias como en las nosocomiales.

      

Comentario: El estudio, aunque con limitaciones derivadas de su carácter retrospectivo, contribuye a clarificar los distintos factores que influyen en el desarrollo de DRA, unos modificables (la duración de la hipotensión antes del inicio de la antibioterapia [2]), y otros no, como el foco de infección. Asimismo, subraya la importancia pronóstica del foco de infección, independientemente de otros factores, tanto para el riesgo de muerte [3] como de DRA.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.

      

Enlaces:

1. Analysis of progression in risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease classification on outcome in patients with severe sepsis and septic shock. Kim WY, Huh JW, Lim CM, Koh Y, Hong SB. J Crit Care 2012; 27: 104. e1-7. [PubMed]
2. Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S, Arabi Y, Dodek P, Wood G, Ellis P, Guzman J, Marshall J, Parrillo JE, Skrobik Y, Kumar A; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Intensive Care Med 2009; 35: 871-881. [PubMed]
3. Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock. Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M, Wong H, Kumar A, Kumar A; Co-operative Antimicrobial Therapy of Septic Shock Database Research Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 1204-1213. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Epidemiología de la disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND epidemiology 
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REMI 1941. ¿Qué presión arterial hay que mantener en los pacientes con shock séptico?

Artículo original: High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, Mira JP, Dequin PF, Gergaud S, Weiss N, Legay F, Le Tulzo Y, Conrad M, Robert R, Gonzalez F, Guitton C, Tamion F, Tonnelier JM, Guezennec P, Linden TV, Vieillard-Baron A, Mariotte E, Pradel G, Lesieur O, Ricard JD, Hervé F, Cheyron DD, Guerin C, Mercat A, Teboul JL, Radermacher P; the SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011; 15(3): R135. [PubMed]
3. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J. Crit Care 2009; 13(6): R181. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ¿Qué presión arterial hay que mantener en el shock séptico?
• Sintaxis: arterial pressure target and septic shock
• [Resultados]

     

REMI 1834. Asociación entre hidroxietil-almidones, mortalidad y fallo renal. Un metaanálisis

Artículo original: Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC, Fergusson DA. JAMA 2013; 309(7): 678-688. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los líquidos son un elemento fundamental en la resucitación del paciente crítico, pero no se ha podido determinar de manera clara cual es la solución más adecuada y segura. Las comparaciones entre los cristaloides y los coloides, albúmina y almidones en los últimos tiempos, han arrojado resultados poco concluyentes y muchas veces conflictivos. En los últimos años las soluciones coloidales empleadas, aparte la albúmina, han ido cambiando, siendo en la actualidad las de derivados hidroxietilados del almidón (HEA) las utilizadas casi exclusivamente. Los ensayos clínicos que los han comparado con soluciones cristaloides sugieren que los HEA se asocian con mayor frecuencia a daño renal y eventos adversos [1, 3, 4], pero con resultados inconsistentes, probablemente por la diferencia en los pacientes incluidos, los tipos de HEA y los líquidos utilizados como comparadores. Este metanálisis intenta evaluar de nuevo la asociación del HEA con la mortalidad y el fallo renal agudo una vez descartados múltiples ensayos clínicos incluidos en otros anteriores, tras haberse retractado de su publicación su autor [2].
 
Resumen: Se incluyeron 38 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararon HEA con cristaloides, albúmina o gelatina, la mayoría de los cuales tenían un riesgo de sesgo no claro o elevado. Entre los 10.880 pacientes que contribuyeron a los datos de mortalidad, la relación de riesgo de ésta para los que recibieron HEA fue de 1,07 (IC 95% 1,0-1,14), siendo el riesgo absoluto de 1,20% (IC 95% de -0,26% a 2,66%). Tras retirar del análisis 7 ECA (590 pacientes) del autor que se había retractado y que no estaban incluidos entre los previamente rechazados, se encontró que el HEA se asociaba con un aumento de la mortalidad (RR 1,09; IC 95% 1,02-1,17) con un riesgo absoluto del 1,51% (IC 95% de 0,02% al 3,00%). También aumentó el riesgo de fallo renal (RR 1,27; IC 95% 1,09-1,47) y de uso de terapias de sustitución renal (RR 1,32; IC 95% 1,15-1,50).
 
Comentario: Los resultados de este metanálisis muestran que el uso de HEA no solo no reducen la mortalidad, sino que probablemente la aumentan. Son de sobra conocidos los efectos tóxicos de los HEA sobre el riñón, y los resultados de este metanálisis son congruentes con ello. Aunque los partidarios de su empleo suelen mantener que cada nueva formulación de HEA es más segura que la anterior, esto no está claramente demostrado por los ECA realizados hasta ahora. Este estudio muestra además como la investigación fraudulenta puede influir en cómo interpretamos la evidencia disponible a la hora de valorar un tratamiento. Las últimas guías publicadas [5, 6], como la de la Surviving Sepsis Campaign ya recomiendan no usar los HEA en la sepsis grave y el shock séptico.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B, Wetterslev M, Wetterslev J. BMJ 2013; 346: f839. [PubMed] [Texto completo]
2. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) in acutely ill patients: an updated systematic review and meta-analysis. Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S; CHEST Management Committee. Anesth Analg 2012; 114(1): 159-169. [PubMed] [Texto completo]
3. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
6. Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41(2): 580-637. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Ensayos clínicos comparando hidroxietil almidones y cristaloides para la resucitación con líquidos.
• Sintaxis: hydroxyethyl starch AND crystalloids AND fluid resuscitation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1724. Anticoagulación con citrato en las técnicas continuas de depuración renal

Artículo original: Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Zhang Z, Hongying N. Intensive Care Med 2012; 38: 20-28. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Existen diversos modos de prevenir la trombosis de los sistemas extracorpóreos empleados en las técnicas de depuración extra-renal, desde el lavado periódico con suero salino a la anticoagulación sistémica del paciente o la anticoagulación regional limitada al circuito. Pocos estudios analizan la eficacia comparada de estas estrategias, si bien el uso de la anticoagulación regional con citrato se ha popularizado, pese a ser más cara y compleja.

Resumen: Se trata de una revisión sistemática de 6 estudios controlados sobre el uso de la anticoagulación regional con citrato, que incluyen un total de 658 circuitos extracorpóreos y 517 pacientes. En 4 de los 6 estudios el grupo control es manejado con heparina sódica sistémica, en uno (con sólo 10 pacientes y 20 circuitos) con heparina sódica en el circuito tamponada con protamina a su salida y en otro con nadroparina sistémica. La vida media del circuito fue significativamente más larga en los grupos tratados con citrato (diferencia media de 23,03 horas; IC 95% 0,45-45,61), y el riesgo de sangrado significativamente menor (RR 0,28; IC 95% 0,15-0,50). En todos los estudios se excluyeron los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, incluidos los pacientes con insuficiencia hepática. Sólo en dos de los estudios se extraen conclusiones relativas a la mortalidad, en uno siendo menor en el grupo tratado con citrato (RR 0,7). No se observó mayor tasa de complicaciones metabólicas en el grupo tratado con citrato.

Comentario: Se trata de un estudio limitado por la propia naturaleza de los trabajos que recoge, al tratarse de grupos con experiencia en el uso de citrato y al no ser ciega la comparación ni homogéneos los protocolos. No obstante, confirma que la anticoagulación regional con citrato es más eficaz y más segura que la anticoagulación sistémica con heparina sódica. No se pueden extrapolar estas conclusiones a la comparación con otras formas de anticoagulación regional diferentes al citrato, como la efectuada con heparina sódica o de bajo peso molecular, con prostaglandinas o con suero salino. No sorprenden los hallazgos de la revisión, que confirman la impresión de que la anticoagulación sistémica con heparina debe reservarse a pacientes con otras indicaciones adicionales para la anticoagulación. Las pocas complicaciones metabólicas observadas avalan el empleo de citrato.

Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012

Enlaces:

1. Mehta R, Dobos GJ, Ward DM. Anticoagulation procedures in continuous renal replacement. Semin Dial 1992; 5: 61-68.
2. Bellomo R, Teede H, Boyce N. Anticoagulation regimens in acute continuous hemodiafiltration: a comparative study. Intensive Care Med 1993; 19: 329-332. [PubMed]
3. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Hemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-1657. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Anticoagulación con citrato en las terapias de sustitución renal
• Sintaxis: citrate anticoagulation AND renal replacement therapy
• [Resultados]

REMI 1708. Relación entre presión arterial media y función renal en la fase precoz del shock

Artículo original: Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011, 15: R135. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Un bajo gasto cardíaco y/o presión arterial media (PAM) ocasionan hipoperfusión renal, pudiendo resultar en fracaso de este órgano en el contexto de insuficiencia circulatoria. No obstante, a pesar de que una PAM > 65 mmHg se considera suficiente para salvaguardar la perfusión de los órganos diana, el verdadero valor de PAM capaz de proteger el riñón todavía se desconoce existiendo controversia al respecto, debiendo tenerse en cuenta que el riñón del sujeto en estado de shock (especialmente séptico) pierde su capacidad de autorregulación, pudiendo precisar de cifras de PAM incluso superiores a 75 mmHg de cara a evitar la progresión de la enfermedad.

Resumen: Estudio prospectivo que incluyó a 217 pacientes con hipotensión mantenida, comparándose la PAM durante las primeras 24 horas que mostraban fracaso renal agudo (FRA) a las 72 horas de su inclusión y aquellos que no, considerándose como FRA a la necesidad de reemplazo renal o clases I o F de la clasificación RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function, End of stage), empleándose los parámetros de creatinina sérica y volumen de diuresis y subdividiéndose a los enfermos en cuanto a la presencia de FRA a la 6ª hora y a la presencia o no de shock séptico en el momento de inclusión. La capacidad predictiva de la PAM de la hora 6 a la 24 de cara a predecir el FRA a las 72 horas se evaluó mediante la curva ROC, verificándose que la PAM entre la hora 6 y la 24 o entre la 12 y la 24 era significativamente menor en pacientes que presentaban FRA a las 72 horas, sólo en pacientes en shock séptico con FRA a las 6 horas. El área bajo la curva fue de 0,83 (0,72-0,92) o 0,84 (0,72-0,92) para predecir FRA a las 72 horas en paciente en shock séptico y FRA a las 6 horas con PAM promedio de la hora 6 a la 24 o de la hora 12 a la 24, respectivamente. En estos pacientes, el mejor nivel de PAM para evitar el FRA se situó entre 72 y 82 mmHg.

Comentario: Dada la pérdida de autorregulación renal, cifras de PAM comprendidas entre 72 y 82 mmHg podrían ser necesarias para evitar el FRA en el shock séptico en pacientes con empeoramiento inicial de la función renal, siendo precisa la realización de ensayos clínicos aleatorizados de cara a determinar el nivel óptimo de PAM a alcanzar en el shock, tanto séptico como no.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J, Swärd K, Ricksten SE. Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 2011; 37: 60-67. [PubMed] 
2. Deruddre S, Cheisson G, Mazoit JX, Vicaut E, Benhamou D, Duranteau J. Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with Doppler ultrasonography. Intensive Care Med 2007; 33: 1557-1562. [PubMed] 
3. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, Albanese J, Martin C. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; 33: 780-786. [PubMed] 
4. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión arterial y disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND arterial pressure
• [Resultados]