REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:

1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed] 

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• Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
• Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
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REMI 2052. Ácido tranexámico en el paciente traumatizado grave con hiperfibrinolisis

Artículo original: The impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis. Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, Hudson JA, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB, Cotton BA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La hemorragia masiva continúa siendo un importante factor de mortalidad precoz en el paciente traumatizado grave. El tromboelastograma (TEG) ha identificado pacientes con hiperfibrinolisis asociándose con un aumento significativo de la mortalidad. Este estudio valora si la administración de ácido tranexámico (ATN) en pacientes con hiperfibrinolisis se asocia con una disminución de la mortalidad. 

      

Resumen: Análisis retrospectivo de tres años de duración de los pacientes traumatizados graves de 16 años o mayores y con evidencia de hiperfibrinolisis por TEG (lisis a los 30 minutos (LY-30) ≥ 3%). Se excluyeron los pacientes con quemaduras mayores del 20% de superficie corporal y quienes murieron en los primeros 30 minutos de la llegada al hospital. Se administró ATN si habían transcurrido menos de tres horas del traumatismo, había evidencia o sospecha de sangrado y TEG LY-30 ≥ 3%. Se administró 1 gramo en bolo de ATN seguidos de 1 gramo en perfusión en las siguientes 8 horas. Se identificaron dos grupos de estudio: pacientes que recibieron ATN (grupo I) y pacientes que no lo recibieron (grupo II). Se analizan: datos demográficos, signos vitales previo al ingreso, administración de fluidos y mortalidad. Hubo un total de 1032 pacientes, de los que solo el 6% tenían criterios de inclusión. 98 (9,5%) fueron incluidos en el grupo I y 934 (90,5%) en el grupo II. Los pacientes incluidos en el grupo I tuvieron mayor edad y presentaron lesiones más graves, recibieron mayor transfusión de hemoderivados, tenían mayor Abbreviated Injury Scale (AIS) para cabeza, tórax, abdomen y extremidades. El Injury Severity Score (ISS) fue significativamente mayor, tenían menor puntuación en la escala de Glasgow, menor temperatura corporal, mayor nivel de lactato, mayor coagulopatia y más días de ventilación mecánica. No hubo diferencias significativas en la mortalidad al ingreso (6,3% frente a 3,5%; P = 0,177) pero tuvieron mayor probabilidad de cirugía al ingreso (31% frente a 17%; P = 0,002). No hubo diferencias significativas en las complicaciones trombóticas entre los dos grupos. Las técnicas multivariantes no mostraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico respecto a los que no lo recibieron (OR 0,74; IC 95% 0,38-1,40; P = 0,80)

      

Comentario: El estudio muestra que los pacientes con hiperfibrinolisis a los que se les administró ATN eran pacientes con lesiones más graves y con mayores complicaciones. Sin embargo, el estudio no muestra que el uso de ATN se asocie a una disminución en la mortalidad hospitalaria comparada con los pacientes que no lo recibieron. Otro dato importantes es que el ATN no estuvo asociado a un aumento de complicaciones trombóticas. El estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes es pequeño, motivo por el que se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados. 

      

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H, Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1373-1378. [PubMed]
2. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. Health Technol Assess 2013; 17: 1-79. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Artículos gratuitos sobre el uso de ácido tranexámico en pacientes traumatizados
• Sintaxis: tranexamic acid AND trauma AND "loattrfree full text"[sb]
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REMI 1639. Riesgo de hemorragia en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, Wang TY, Chin CT, Fonarow GC, Cannon CP, Rumsfeld JS, Roe MT, Alexander KP. Am J Cardiol 2011; 107(8): 1136-1143. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El sangrado es una complicación habitual del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST, asociándose con peores resultados. La obtención de un modelo de riesgo de hemorragias graves permitiría estratificar a los pacientes y ajustar el tratamiento  antitrombótico óptimo del IAM.

Resumen: Utilizando la base de datos del "Acute Coronay Treatment and Intervention Outcomes Network Registry- Get With the Guidelines" (ACTION Registry-GWTG), que recoge pacientes con IAM (con y sin elevación del ST), se desarrolla y valida un modelo de riesgo de sangrado grave en el hospital. El modelo utiliza variables de referencia al ingreso. Se desarrolla en 72.313 pacientes y es validado en 17.960, durante 2 años en 251 hospitales de Estados Unidos. Se seleccionaron 12 variables, en base a la importancia clínica y significación estadística. Se produjo hemorragia grave en el 10,8%. Los 12 factores asociados con hemorragia grave fueron: frecuencia cardiaca, hemoglobina al ingreso inferior a 12 g/dl, sexo femenino, creatinina serica basal, edad, cambios en el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca o shock, diabetes, enfermedad arterial periférica, peso corporal, presión arterial sistólica y tratamiento con warfarina. La puntuación del riesgo se calculó sumando los valores ponderados de cada variable, y la estimación final del riesgo de sangrado grave se dividió en percentiles: muy bajo riesgo (< 20), bajo riesgo (21-30), riesgo moderado (31-40), alto riesgo (41-50) y muy alto riesgo (> 50). El modelo mostró una buena correlación entre los valores observados y predichos de hemorragia grave, así como una buena discriminación entre los pacientes que recibieron tratamiento y no desarrollaron grandes eventos de sangrado grave en la cohorte de derivación (estadístico C 0,73), y de validación (estadístico C 0,71). Los porcentajes de sangrado grave aumentaron a medida que aumentaba la puntuación de las categorías de riesgo en la cohorte de derivación y validación: muy bajo riesgo (3,9%), bajo riesgo (7,3%), riesgo moderado (16,1%), alto riesgo (29,0%) y muy alto riesgo (39,8%).

Comentario: El tratamiento del IAM debe barajar riesgo de isquemia y complicaciones hemorrágicas. Este modelo permite estratificar el riesgo hemorrágico de forma rápida y en un amplísimo espectro de pacientes con IAM, con variables no incluidas en otros modelos. Sin embargo presenta algunas limitaciones, dado que la definición de sangrado grave esta basada en la disposición de variables y procedimientos de recopilación de datos; además, no contempla la historia de sangrado previo, siendo un factor de predicción utilizado en otros modelos.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Peterson ED, Roe MT, Rumsfeld JS, Shaw RE, Brindis RG, FonarowGC, Cannon CP. A call to ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network): a national effort to promote timely clinical feedback and support continuous quality improvement for acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 491- 499. [PubMed]
2. Moscucci M, Fox KAA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J,Montalescot G, White K, Goldberg RJ, for the GRACE Investigators. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. [PubMed]
3. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, Voeltz MD, Ebrahimi R, Hamon M,Dangas GD, Lincoff AM, White HD, Moses JW, King SB III, OhmanEM, Stone GW. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362-1368. [PubMed]
4. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK,Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) bleeding score. Circulation 2009; 119: 1873-1882. [PubMed]

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• Enunciado: Riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: hemorrhagic risk AND acute coronary syndrome[mh]
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