REMI A2349. Manejo en UCI de los pacientes COVID-19

Protocolo de actuación ante el paciente con infección por SARS-CoV-2 en situación crítica de los servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid. Versión 1, octubre 2020.
  
Autores: Grupo Coordinador de los Servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid, España. 
  
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REMI 2348. Incidentes y efectos adversos durante el traslado intrahospitalario del paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Catalán-Ibars RM, Martín-Delgado MC, Puigoriol-Juvanteny E, Zapater-Casanova E, López-Alabern M, Lopera-Caballero JL et at. Incidentes relacionados con la seguridad del paciente crítico durante los traslados intrahospitalarios. Med Intensiva 2020. (En prensa). [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los pacientes ingresados en la UCI con frecuencia precisan ser trasladados dentro del hospital para la realización de diversas pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas. En dichos traslados intrahospitalarios (TIH) puede producirse algún “incidente relacionado con la seguridad del paciente” (IRSP) y, dentro de ellos, en el caso que éste produzca algún daño al paciente se etiquetaría como “eventos adversos” (EA) .
  
RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo en un hospital de segundo nivel (Hospital de Vic, Barcelona) sobre los incidentes relacionados con los TIH de los pacientes de la UCI. Durante los 6 años de estudio, se realizaron 805 TIH, siendo el 77% para alguna prueba diagnóstica, y el 53,7% del total fueron con carácter urgente. Se registraron IRSP en el 12,9% de los TIH, sólo hubo 19 casos (el 2,4% de todos los TIH) que fueron lo suficientemente importantes como para considerarse EA, ninguno de estos incidentes o EA comportó el fallecimiento del paciente (en tabla 1 se describen los EA más significativos). De los IRSP el 54% estuvo relacionado con el equipamiento, el 30% con el personal de traslado y organización, un 13% con falta de medicación o equipamiento y un 2,2% con la gravedad del paciente. En el análisis multivariante, se relacionó con el riesgo de IRSP que el paciente estuviese con ventilación mecánica (OR 2,58; IC 95% 1,61-4,15), y la mayor experiencia del equipo que realiza el traslado (OR 2,25; IC 95% 1,47-3,48), sin comportar esta última variable más EA, dato muy probablemente relacionado con la mayor sensibilidad en la detección y comunicación de IRSP de los equipos con mayor experiencia en seguridad.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que la ocurrencia de “incidentes” durante el traslado de pacientes críticos es relativamente frecuente, siendo la mayoría de dichos IRSP sin daño final para el paciente, pero no es excepcional que se produzcan eventos adversos serios. El equipo de la UCI del presente estudio está especialmente sensibilizado con la seguridad del paciente durante el traslado, con chequeo pre y post traslado, y en su serie, a diferencia de otras - con una mortalidad relacionada sobre el 2%- no hubo fallecimientos asociados a dichos EA. Se incide tanto por los autores como por la guías clínicas en realizar un “check-list” antes de proceder al traslado de un paciente de UCI fuera de la Unidad, para intentar prevenir dichos incidentes.
  
Tabla 1. Eventos adversos más relevantes en el traslado intrahospitalario de pacientes de UCI en la serie presentada.
  

Asistolia por desconexión accidental de marcapasos externo

1

Desaturación importante de oxígeno

2

Hipotensión importante tras sedación

2

Hipoxemia y bradicardia extremas

1

Necesidad de intubación por insuficiencia respiratoria importante

1

Hipotensión por fallo de bomba de perfusión

1

Inestabilidad hemodinámica

1

Bradicardia

1

Crisis hipertensiva y arritmias

1

Neumotórax masivo

1

Luxación de prótesis de cadera

1

Otros

6

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.
      
ENLACES:
  1. Analysis of adverse events associated with interhospital transfer of critically ill patients. Safety checklist. Melgarejo Urendez A, Bernat Adell MD, Lorente García P.Enferm Intensiva. 2014 Apr-Jun;25(2):58-64. [PubMed]
  2. A comprehensive method to develop a checklist to increase safety of intra-hospital transport of critically ill patients. Brunsveld-Reinders AH, Arbous MS, Kuiper SG, de Jonge E.Crit Care. 2015 May 7;19(1):214. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Transporte intrahospitalario de pacientes críticos
  • Sintaxis: intrahospital transport critically ill patients
  • [Resultados]
 

REMI 2347. Corticoides en COVID-19

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Dequin PF, Heming N, Meziani F, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: Los corticoides pueden ser útiles en la COVID-19. Estos investigadores franceses aprovechan un estudio en curso, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, donde evalúan los efectos de la hidrocortisona en la neumonía comunitaria grave para realizar este subestudio.
  
RESUMEN: Se incluyeron pacientes con COVID-19 moderado o grave definidos por la necesidad de ventilación mecánica (80% de las inclusiones), oxigenoterapia de alto flujo o con máscara con reservorio. El grupo intervención recibió 200 mg de hidrocortisona durante 7 días con una desescalada progresiva hasta el día 14, mientras que el grupo control recibió un placebo. El objetivo principal fue el fracaso terapéutico a día 21 definido por la necesidad de seguir precisando ventilación mecánica o alto flujo. El estudio fue detenido precozmente tras conocerse los resultados del estudio RECOVERY [1]. Se aleatorizaron 150 pacientes de los 300 planeados. Los grupos estuvieron bien balanceados y la mortalidad global a día 21 fue del 20%. El 42% de pacientes del grupo intervención presentaron fracaso terapéutico por 50% del grupo control (diferencia de proporciones del 8%, P = 0,29). Los autores concluyen que el estudio es negativo pero que no tiene la suficiente potencia estadística para extraer una conclusión clara.
  
COMENTARIO: Este es uno de los tres estudios que acaba de publicarse en JAMA [2, 3], siendo junto a un metaanálisis [4], el de mayor calidad pues es el único ciego. Estrictamente, el estudio debe considerarse negativo pero ese 8% de mejoría clínica junto a los resultados de los otros estudios, parece suficiente para pensar que con una muestra adecuada, los resultados podrían ser significativos, tal y como confirma el metaanálisis mencionado. Sin embargo, siguen habiendo preguntas sin resolver. ¿Por qué con este virus los corticoides parecen funcionar y en cambio parecen contraproducentes con el virus de la gripe [5]? ¿Debe individualizarse su administración, inicio y fin en función de marcadores como la PCR? ¿Puede el remdesivir administrarse concomitantemente o debe reservarse para casos más leves y quizás precoces para minimizar la progresión de la enfermedad? A día de hoy, las nuevas recomendaciones de la WHO recomiendan la administración de dexametasona 6 mg/día o hidrocortisona 50 mg/8h durante 7-10 días en pacientes con COVID-19 grave (necesidad de ventilación invasiva o no invasiva) o moderado (saturación de oxígeno < 90-92% en aire ambiente), mientras que desaconsejan su uso en casos más leves [6].
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2020.
   
ENLACES:
  1. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2341]
  2. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  3. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19: The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators, Angus DC, Derde L, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  4. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. JAMA. 2020. [PubMed] [PDF]
  5. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. Lansbury LE, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Shen Lim W. Crit Care Med. 2020;48(2):e98-e106. [Pubmed]
  6. World Health Organization. Corticosteroids in COVID-19. [Web site] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidrocortisona en el COVID-19.
  • Sintaxis: Hydrocortisone AND COVID-19.
  • [Resultados]
  

REMI 2346. Tratamiento de segunda línea del estado epiléptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
  
INTRODUCCIÓN: El estado epiléptico es una emergencia médica caracterizada por crisis comiciales continuas. Su cese precoz disminuye las complicaciones cardiorespiratorias, los ingresos en UCI y su mortalidad, que puede llegar al 20%. Mientras que las benzodiacepinas son el medicamento de elección de entrada, desconocemos cual es el mejor en segunda línea [1-3]. El objetivo de este estudio fue comparar levetiracetam, fosfenitoína (derivado de la fenitoína no comercializado en Europa) y valproato.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego realizado en varios servicios de Urgencias de los Estados Unidos. El estudio fue interrumpido prematuramente por futilidad. Se aleatorizaron 348 pacientes pediátricos (mayores de 2 años) y adultos en estado epiléptico tras haber recibido, los pacientes adultos, al menos 10 mg de diazepam, 4 mg de lorazepam o 10 mg de midazolam. Entonces se administró levetiracetam (60 mg/kg hasta un máximo 4.500 mg) o fosfenitoína (20 mg de equivalente de fenitoína/kg hasta un máximo 1.500 mg de equivalente) o valproato (40 mg/kg hasta un máximo 3.000 mg) en una bomba de infusión opaca durante 10 minutos. Se excluyeron pacientes traumáticos, con sospecha de anoxia cerebral e intubados. En aproximadamente la mitad de los pacientes cesaron las crisis y recuperaron el nivel de consciencia a los 60 minutos sin objetivarse diferencias significativas entre los tres medicamentos. Los pacientes con fosfenitoína presentaron una tendencia a mayor hipotensión e intubación.
  
COMENTARIO: Importante estudio en una patología sobre la que había poca investigación de calidad. Levetiracetam ha copado el mercado con poca evidencia científica y mucho marketing. Por fin, este estudio demuestra que es igual de eficiente que el resto aunque no superior y a una dosis de ataque mucho más elevada de la que yo personalmente venía utilizando (4.000 mg para 70 kg). En honor a la verdad, es el medicamento que presenta menos contraindicaciones e interacciones y por lo tanto es el más seguro, aunque es el más caro. Valproato, igual de eficaz y más económico, es teratogénico y debe evitarse en mujeres jóvenes. Fenitoína es el que presenta mayores efectos secundarios y debería ser la última opción. En un análisis secundario, tampoco se encontraron diferencias al separar por grupos de edad [4]. Es de destacar que la medicación sólo es efectiva en la mitad de los casos. Si debemos ser rápidos porque de ello depende la efectividad de la medicación y sabemos que hasta el 20% de las crisis no cesan con las benzodiacepinas iniciales, podemos plantearnos qué pasaría si ya de entrada añadiésemos levetiracetam y/o valproato en vez de hacerlo progresivamente. Además, queda pendiente un estudio con los medicamentos de tercera línea, midazolam, propofol y barbitúrico.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2020.
  
ENLACES:
  1. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. [PubMed] [PDF]
  2. Status Epilepticus and Beyond: A Clinical Review of Status Epilepticus and an Update on Current Management Strategies in Super-refractory Status Epilepticus. Poblete R, Sung G. Korean J Crit Care Med. 2017;32(2):89-105. [PubMed] [PDF]
  3. Updates in Refractory Status Epilepticus. Marawar R, Basha M, Mahulikar A, Desai A, Suchdev K, Shah A. Crit Care Res Pract. 2018;2018:9768949. [PubMed] [PDF]
  4. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S, et al. Lancet. 2020;395(10231):1217-1224. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tratamiento de segunda linea para el estado epiléptico.
  • Sintaxis: Second-line anticonvulsivant for convulsive status epilepticus
  • [Resultados]

REMI 2345. Hidroxicloroquina: fin del trayecto

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, et al. [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. N Engl J Med. 2020. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]
   
INTRODUCCIÓN: La hidroxicloroquina ha sido el medicamento experimental más utilizado en la Covid-19. Los últimos estudios ponían en duda su eficacia. Presentamos el primer estudio aleatorizado de cierta envergadura.
   
RESUMEN: Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado con grupo control pero no ciego realizado en Brasil. Se incluyeron 667 pacientes hospitalizados poco graves (hasta 4 litros de oxígeno) durante los meses de marzo a mayo y se asignaron aleatoriamente a tres grupos: hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas durante una semana), hidroxicloroquina más azitromicina (500 mg al día durante una semana) o tratamiento de soporte. El objetivo principal fue el estado clínico a día 15 en función de una escala ordinal del 1 (dado de alta y en domicilio) al 7 (fallecido). El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la aleatorización fue de 7 (5-9) días. Ninguno de los dos tratamientos afectó el desenlace principal ni ninguno de los secundarios. Hasta el 15% de los pacientes de los grupos con tratamiento presentó prolongación del intervalo QT.
  
COMENTARIO: Disponemos ya de suficiente evidencia en contra del uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina en esta enfermedad, ni como tratamiento ni como prevención [1]. A considerar la mayor incidencia de prolongación del QT, que aunque en este estudio no ha generado más arritmias malignas, seguramente sí ha ocasionado muertes súbitas no previstas en otros ámbitos. Se cierra de esta forma un círculo que se inició con un pequeño artículo muy publicitado en plena efervescencia de la crisis a favor del uso de esta combinación de medicamentos [2], que se tambaleó con varios estudios retrospectivos observacionales con polémica incluida [3, 4] y que se cae definitivamente al no confirmarse la hipótesis inicial en un estudio prospectivo y aleatorizado. Todo ello en menos de 6 meses. De cien a cero y en medio pacientes, no lo olvidemos.
  
Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.
  
ENLACES:
  1. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. [published online ahead of print, 2020 Jun 3]. N Engl J Med. 2020. [PubMed] [PDF] [REMI 2338]
  2. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(1):105949. [Pubmed] [PDF]
  3. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Geleris J, Sun Y, Platt J, et al. N Engl J Med. 2020;382(25):2411-2418. [Pubmed] [PDF]
  4. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. [published online ahead of print, 2020 May 22] [retracted in: Lancet. 2020 Jun 5;:null]. Lancet. 2020. [Pubmed] [REMI 2334] [REMI 2334-1] [REMI 2334-2]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hidroxicloquina en la Covid-19.
  • Sintaxis: Hydroxychloroquine AND Covid-19.
  • [Resultados]

REMI 2344A. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19

Uno de los fármacos que se han utilizado en las infecciones graves por COVID-19 es el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, arteritis de Takayasu y síndrome de liberación de citoquinas, entre otras enfermedades. El objetivo del tratamiento era detener la cascada de mediadores inflamatorios a partir de la interleukina 6 que pueden jugar un papel en el deterioro clínico de los pacientes con esta infección vírica.

El 29 de julio pasado [1] se han comunicado por parte de la compañía patrocinadora los resultados del estudio COVACTA, primer ensayo clínico aleatorizado doble ciego en fase III, que compara de forma aleatoria tocilizumab con placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. El objetivo principal del estudio es la mejoría clínica a las cuatro semanas, medido mediante una escala ordinal de siete puntos que incluye la necesidad de oxigenoterapia, el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica, y como objetivos secundarios también evaluados a las cuatro semanas la mortalidad, los días libres de ventilación mecánica, las sobreinfecciones y la duración de la estancia hospitalaria, entre otros.

El objetivo principal no presentó diferencias significativas ("mejoría clínica": P = 0,36; OR 1,19 (IC 95% 0,81-1,76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (19,7% con tocilizumab y 19,4% con placebo; P = 0,94), o los días libres de ventilación mecánica (mediana de 22 días con tocilizumab y 16,5 días con placebo). Los pacientes tratados con tocilizumab recibieron el alta hospitalaria o estuvieron listos para el alta antes con tocilizumab (mediana de 20 días, frente a 28 días con placebo; [P = 0,03]). No hubo diferencias en la tasa de infecciones (38,3% con tocilizumab y 40,6% con placebo) ni de infecciones graves (21,0% con tocilizumab y 25,9% con placebo).

Aún hay en curso otros ensayos clínicos con tocilizumab, pero la evidencia después de conocerse los resultados del ensayo COVACTA indica que esta molécula no es efectiva en el tratamiento de la neumonía grave por COVID-19.

Unos días antes, el 23 de julio, se publicó una revisión sistemática que incluyó siete estudios retrospectivos [2], que tampoco encontró beneficio con tocilizumab.

La conclusión es clara: el tocilizumab no está indicado y por tanto no debe utilizarse fuera de ensayos clínicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.

ENLACES:

  1. Nota informativa de Roche [Enlace] [PDF]
  2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. Int J Antimicrob Agents. 2020;106103. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106103 [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tocilizumab en el COVID
  • Sintaxis: tocilizumab covid clinical trial
  • [Resultados]

REMI 2343. Datos clínicos y ECG en el diagnóstico de síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Miró O, Martínez-Nadal G, Jiménez S, Gómez-Angelats E, Alonso JR, Antolín A et al. Asociación entre los datos clínicos y electrocardiográficos iniciales en pacientes con dolor torácico no traumático y la sospecha inicial y el diagnóstico final de síndrome coronario agudo. Emergencias 2020; 32: 9-18. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Entre el 5 al 10% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios son debidas a dolor torácico no traumático (DTNT), siendo prioritario el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). En la actual Medicina, en la que cada vez tienen más peso los “biomarcadores” y las pruebas de imagen, con frecuencia se da menos peso a datos clínicos y electrocardiográficos básicos en el diagnóstico y manejo de los pacientes con SCA.
  
RESUMEN: Se analizan en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona 34.552 consultas consecutivas por DTNT durante 10 años. A su llegada a urgencia se sospechó SCA en el 47,5% de los casos, siendo diagnosticado finalmente como tal un 19,6% de los episodios. Se analizan 33 variables clínicas y electrocardiográficas; todas ellas en mayor o menor cuantía mostraron asociación con el diagnóstico de SCA. Entre las variables que se asociaron positivamente con el diagnóstico de SCA destacaron: alteraciones en el ST (OR 7,9), 3 o más factores de riesgo cardiovascular (OR 6), edad superior a 50 años (OR 5), dolor opresivo (OR 4,4), localización retroesternal (OR 3,7) y cortejo vegetativo (OR 2,3). Algunas de estas variables fueron infraestimadas en la valoración inicial del paciente.
  
COMENTARIO: El trabajo muestra como fortalezas el elevado número de casos analizados, la garantía de un centro sanitario de alto nivel y el que se comparan las variables predictivas de SCA al llegar a urgencias y al alta del paciente. Como limitaciones se encuentran que es un estudio en un solo centro, que no se analizan los pacientes que al final tienen SCA pero que se presentan en urgencias por otra clínica (infartos o SCA silentes), y que un porcentaje de pacientes que en urgencias extrahospitalarias se identifican como SCA con elevación de ST fueron directamente a sala de hemodinámica sin pasar por urgencias. En cualquier caso se evidencia la importancia y el peso de los datos clínicos y ECG a la hora de valorar a los pacientes en urgencia con dolor torácico y la ayuda en la toma de decisión con dichos pacientes.
  
Se acompaña en el mismo número de la revista Emergencias un editorial muy interesante al respecto [1], que hace especial consideración a lo que denominan “la regla del 9” referente a variables clínico-ECG y características del dolor que apoyan la posibilidad de que la causa del dolor sea un SCA (Tabla I).
 
Tabla 1. Nueve factores clínico-ECG y nueve características del dolor que apoyan el diagnóstico de síndrome coronario agudo

A. Factores clínico/ECG:
  1. Edad > 50 años
  2. Varón
  3. Número de factores de riesgo cardiovascular
  4. Cardiopatía isquémica previa
  5. Prueba de esfuerzo previa positiva
  6. Dolor torácico (B)
  7. ECG: ascenso o descenso del ST
  8. Ondas T negativas
  9. Bloqueo de rama izquierda
B. Características del dolor torácico:
  1. Opresivo
  2. Retroesternal
  3. Epigástrico
  4. Irradiado a hombros
  5. Desencadenado con el esfuerzo
  6. Con cortejo vegetativo
  7. Con disnea
  8. Duración de 5 a 20 minutos
  9. Repetido en las últimas 24 horas
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.
      
ENLACES:
  1. Domínguez-Rodríguez A, Hernández-Vaquero D. Síndrome coronario agudo: un diagnóstico siempre difícil en urgencias-la regla del 9- Emergencias 2020; 32:3-4. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Diagnóstico del síndrome coronario agudo en urgencias
  • Sintaxis: emergency department acute coronary syndrome diagnosis
  • [Resultados]

REMI 2342. Daño anóxico cerebral tras la parada cardiaca: utilidad de la enolasa plasmática


ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Losas P, López de Sá E, Armada E, Rosillo S, Monedero MC, Rey JR et al. Cinética de la enolasa neuroespecífica: Una herramienta adicional para el pronóstico neurológico después de una parada cardiaca. Rev Esp Cardiol 2020; 73: 123-130. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que han sufrido una parada cardiorespiratoria (PCR), y que han sido sobrevivido tras ser realizada reanimación cardiopulmonar (RCP) con frecuencia sufren daño cerebral (DC) importante. A la hora se sentar un pronóstico de recuperabilidad neurológica, fundamentalmente nos guiamos por datos de exploración neurológica y por datos neurofisiológicos (EEG o potenciales evocados). La enolasa neuroespecífica (EN) es una enzima de distribución predominante neuronal, que suele elevarse cuando hay daño cerebral y cuyos valores y cinética pueden ayudarnos a elaborar un pronóstico y tomar decisiones en este tipo de pacientes.
      
RESUMEN: Durante un periodo de 12 años, en la U. Coronaria del Hospital de La Paz (Madrid) a los pacientes que habían tenido una PCR y sobrevivido a RCP, se les realizó determinación inicial y seriada de niveles de enolasa plasmática. En total se analizaron 320 pacientes, sobreviviendo con buena evolución neurológica el 54%. Se observó una relación entre niveles plasmáticos de EN y evolución neurológica (Tabla I). Fueron predictores de pronóstico neurológico desfavorable unos niveles de enolasa plasmática iguales o superiores a 65,7 ng/ml y 45,5 ng/ml a las 24 y 72 horas respectivamente tras el ingreso. Los autores concluyen también que la variación de los niveles de EN desde el ingreso a los días subsiguientes es un buen predictor de pronóstico desfavorable.

Tabla I. Niveles plasmáticos de enolasa en pacientes con buena y mala recuperación neurológica tras RCP
  


Niveles de enolasa plasmática (ng/ml)
Tiempo transcurrido
Pacientes con buena evolución neurológica
Pacientes con mala evolución neurológica
Al ingreso
35,6
47,6
A las 24 horas del ingreso
34
59,1
A las 72 horas del ingreso
20,2
125,8


COMENTARIO: El presente trabajo, con la limitación de ser un estudio retrospectivo y realizado en un solo centro, sugiere que la determinación seriada de enolasa plasmática puede ser de ayuda para establecer un pronóstico de recuperación neurológica en pacientes con daño cerebral hipóxico tras PCR.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.
      
ENLACES:
  1. Prognostication after cardiac arrest. Sandroni C, D'Arrigo S, Nolan JP. Crit Care. 2018 Jun 5;22(1):150. [PubMed]
  2. Neuron-Specific Enolase Predicts Poor Outcome After Cardiac Arrest and Targeted Temperature Management: A Multicenter Study on 1,053 Patients. Streitberger KJ, Leithner C, Wattenberg M, Tonner PH, Hasslacher J, Joannidis M, Pellis T, Di Luca E, Födisch M, Krannich A, Ploner CJ, Storm C. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):1145-1151. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Utilidad pronóstica de la enolasa plasmática tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: enolase prognosis heart arrest
  • [Resultados]

REMI A2349. Manejo en UCI de los pacientes COVID-19

Protocolo de actuación ante el paciente con infección por SARS-CoV-2 en situación crítica de los servicios de Medicina Intensiva de la Comun...