REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A, Fisher B, Thacker LR 2nd, Natarajan R, Brophy DF, Sculthorpe R, Nanchal R, Syed A, Sturgill J, Martin GS, Sevransky J, Kashiouris M, Hamman S, Egan KF, Hastings A, Spencer W, Tench S, Mehkri O, Bindas J, Duggal A, Graf J, Zellner S, Yanny L, McPolin C, Hollrith T, Kramer D, Ojielo C, Damm T, Cassity E, Wieliczko A, Halquist M. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis, especialmente los que presentan shock séptico y fallo multiorgánico, presentan niveles disminuidos de vitamina C, cofactor importante en múltiples procesos fisiológicos implicados en la respuesta del organismo a la infección [1, 2]. La administración de dosis relativamente altas de vitamina C en pacientes con sepsis se considera segura [3, 4], y se trata de un fármaco barato y ampliamente disponible. En estudios observacionales [5] se han encontrado beneficios clínicos importantes, pero la efectividad de la vitamina C en la sepsis no se ha evaluado hasta ahora de forma rigurosa.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego que incluyó a 167 pacientes de 7 UCI de Estados Unidos entre 2014 y 2017, que presentaban sepsis (con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que recibieron vitamina C 50 mg/kg cada 6 horas durante 96 horas o placebo. Los pacientes presentaban niveles subnormales de vitamina C en el momento de la inclusión. Los desenlaces principales fueron el cambio en la puntuación de disfunción de órganos SOFA modificada (sin incluir las cifras de bilirrubina), y los niveles de proteína C reactiva y trombomodulina, evaluados secuencialmente hasta las 196 horas. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos desenlaces. Se llevaron a cabo además análisis de 46 desenlaces secundarios; uno de ellos, la mortalidad a los 28 días, presentó diferencias significativas en el análisis estadístico no ajustado para comparaciones múltiples (mortalidad 46,3% con placebo y 29,8% con vitamina C; P = 0,03). No se encontraron eventos adversos achacables al tratamiento.
  
COMENTARIO: El estudio presenta resultados formalmente negativos para la vitamina C, pero la reducción encontrada en la mortalidad, difícil de explicar sin haberse encontrado mejoría en la disfunción de órganos o los marcadores inflamatorios y de coagulación, obliga a seguir investigando la posible efectividad de la vitamina C en la sepsis. Las principales debilidades del estudio son su reducido tamaño muestral, y el inicio del tratamiento relativamente tarde en la evolución de la sepsis (pacientes con criterios de SDRA ya establecidos). Tampoco se conoce cuál podría ser la pauta de dosificación óptima de la vitamina C (dosis y duración del tratamiento), y si su efectividad se podría ver mejorada por la coadministración de tiamina y/o hidrocortisona. En la actualidad hay más de 20 ensayos clínicos en curso sobre la efectividad de la vitamina C en la sepsis, que irán aclarando dudas en los próximos años. Mientras tanto, la inocuidad y bajo coste del tratamiento y la existencia de déficit vitamínico C en la sepsis justifican su uso, aún sin evidencia de su efectividad.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Hydrocortisone, Ascorbic Acid and Thiamine (HAT Therapy) for the Treatment of Sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Marik PE. Nutrients. 2018 Nov 14;10(11). [PubMed]
  2. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, Berg KM, Grossestreuer AV, Marik PE, Sherwin RL, Hou PC, Becker LB, Cocchi MN, Doshi P, Gong J, Sen A, Donnino MW. Crit Care. 2018 Oct 29;22(1):283. [PubMed]
  3. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Fowler AA 3rd, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, Farthing CA, Larus TL, Martin E, Brophy DF, Gupta S; Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing, Fisher BJ, Natarajan R. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. [PubMed]
  4. Safety of vitamin C in sepsis: a neglected topic. Khoshnam-Rad N, Khalili H. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):329-333. [PubMed]
  5. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos de vitamina C en sepsis
  • Sintaxis: vitamin C sepsis clinical trial 
  • [Resultados]

REMI 2321. Tratamiento conservador de las heridas hepáticas por arma de fuego

ARTÍCULO ORIGINAL: Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87: 350-355. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los estudios sobre tratamiento conservador del traumatismo hepático por arma de fuego son controvertidos, aunque se ha indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con mínimos datos patológicos en la exploración abdominal. Dichos estudios objetivan que hasta el 21% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente de forma conservadora. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los datos aportados del National Trauma Data Bank de todos los pacientes con traumatismo hepático por arma de fuego de enero de 2007 a diciembre de 2014. Se excluyeron los fallecidos en el Departamento de Emergencias o antes del ingreso. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica, grado de lesión hepática según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), otras lesiones asociadas, procedimientos, estancia hospitalaria y mortalidad. Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento: quirúrgico o conservador. El manejo quirúrgico fue definido como la realización de laparotomía en las 4 horas iniciales de ingreso hospitalario; el tratamiento conservador fue definido como los pacientes que no precisaron laparotomía en las 4 primera horas de ingreso, y el fallo del tratamiento conservador fue definido como la necesidad de laparotomía entre las 5-24 horas del ingreso hospitalario. Se incluyeron 1.564 pacientes, al 38,8% se les realizó tratamiento conservador y al 61,2% tratamiento quirúrgico. Según la clasificación de la AAST el tratamiento conservador fue realizado en el 45% en los grado I y II, 40,6% grado III, 27,3% grado IV y 16,7% grado V. Los pacientes con tratamiento conservador tenían de forma significativa: menor hipotensión al ingreso, puntuación de Glasgow para el coma mayor de 9 y menor incidencia de lesiones grados IV y V que los pacientes que recibieron cirugía. En el analisis univariante, los pacientes tratados conservadoramente tenían menor mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad, hipotensión, taquicardia, Glasgow menor de 9, grado IV y V de la AAST, lesión hepática asociada con TCE y lesiones torácicas.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador en traumatismos hepáticos por arma de fuego ha aumentado anualmente en los últimos años en pacientes seleccionados. Una causa importante es el aumento de realización de TAC y el uso de la angiografía, que permiten un mejor diagnóstico de las lesiones y sus posibles complicaciones. El fallo del tratamiento conservador aumentó al aumentar el grado de lesión hepática, siendo la decisión de tratamiento quirúrgico la inestabilidad hemodinámica y datos de peritonitis importante en la exploración, así como los datos aportados por la TAC abdominal. Sin embargo, es lógico pensar que a mayor estabilidad clínica, la probabilidad de éxito del tratamiento conservador aumenta al igual que el menor grado de lesión hepática. Sin embargo, el estudio aporta que el tratamiento conservador en heridas por arma de fuego en eficaz en los traumatismos hepáticos.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, Doig CJ, Ball CG, Velmahos GC, Kirkpatrick AW, Navsaria PH, Roberts DJ. World J Emerg Surg. 2018 Nov 27;13:55. [PubMed]
  2. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Habashi R, Coates A, Engels PT. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Lesiones hepáticas por arma de fuego
  • Sintaxis: hepatic gunshot wounds
  • [Resultados]

REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

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