AUTORES
Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ignacio Sánchez Pérez, Javier Jimenez Díaz, Felipe Higuera Sobrino.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI,
http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 83 años de edad sin factores de riesgo cardiovascular conocidos ni otras patologías médicas o quirúrgicas de interés que acude al Servicio de Urgencias por disnea de segundos de duración en la última semana coincidiendo con el esfuerzo y sin otra clínica acompañante. Refiere que en las últimas 24 horas ha presentado dolor torácico prolongado en reposo sin acompañamiento de clínica vegetativa. Es independiente para las actividades de la vida diaria.
Al ingreso se realiza electrocargiograma, que muestra fibrilación auricular (FA) no conocida con respuesta ventricular controlada y R > s en V2-V3. La radiología torácica y la exploración clínica no mostraron datos de interés. En la primera determinación de la seriación enzimática los biomarcadores fueron normales; en embargo, en la segunda determinación se objetivó una CPK/MB de 929/175 UI/L con TnI de 23,54 ng/ml, motivo por el cual el paciente ingresa en el servicio de Medicina Intensiva.
Al ingreso en UCI el paciente fue tratado con doble antiagregación (aspirina y clopidogrel), atorvastatina y anticoagulación con enoxaparina. Se iniciaron betabloqueantes orales y perfusión de nitroglicerina, permaneciendo el paciente asintomático y estable. En la analítica de ingreso destacan: creatinina 1,68 mgr/dl, urea 48 mgr/dl, glucosa 197 mgr/dl. En las determinaciones sucesivas se objetivó un pico enzimático de TnI de 30 ng/ml.
Se realizó ecocardiografía transtorácica, que mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 78% e insuficiencia aórtica ligera; no se evidenciaron trombos ni patología estructural.
Se solicitó cateterismo cardiaco programado, que se realizó en las primeras 24 horas de ingreso, objetivándose oclusión embólica aguda del tercio medio del ramus mediano. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida. Se realiza tromboaspiración del ramus exitosa, con buen resultado final y recuperación del flujo distal.
No hubo complicaciones posteriores al cateterismo, siendo el paciente trasladado a planta.
Valorando el riesgo/beneficio de la anticoagulación se decidió iniciar tratamiento con sintrom (CHA2DS2-VASc ≥ 2 puntos y HAS-BLED = 2). El paciente fue dado de alta hospitalaria y hasta la fecha no existe documentación de recurrencia de cardiopatía embolígena o cerebral.
PREGUNTAS Y DISCUSIÓN
PREGUNTA 1
Indique la respuesta correcta
- El embolismo arterial coronario (CE) es una causa de cardiopatía isquémica no aterosclerótica que puede afectar a las arterias epicárdicas coronarias o a la microcirculación.
- La trombosis coronaria en menores de 50 años es más frecuente en patologías estructurales, a diferencia de los pacientes mayores de 50 años en que la causa más frecuente es la fibrilación auricular (FA).
- El mixoma auricular produce infrecuentemente CE siendo más frecuente los embolismos periféricos cerebrales.
- La ectasia de las arterias coronarias no se incluye como causa de enfermedad embólica coronaria.
- Todas son correctas.
La respuesta correcta es la 5
La causa más frecuente de Infarto agudo de miocardio (IAM) es la rotura o erosión de una placa de aterosclerosis asociada a la formación de un trombo (>90%) [1]. El IAM de causa no aterosclerótica es un síndrome que engloba distintos cuadros clínicos en los que la angiografía presenta estenosis de las arterias coronarias ≤ 50% [2]. La prevalencia, según los estudios, varía entre el 1 y 14%, siendo la mortalidad menor en este síndrome clínico que en los pacientes con IAM de causa aterosclerótica obstructiva (3,5% frente a 6,7% respectivamente).
El IAM de causa no aterosclerótica puede afectar a los vasos epicárdicos o a la microcirculación coronaria [2]. El espasmo arterial coronario afecta a los vasos epicárdicos. La afectación de la microcirculación engloba distintas entidades como la miocardiopatía por estrés o síndrome de Takotsubo, la disfunción microvascular coronaria o síndrome X, miocarditis virales (adenovirus, parvovirus B19 (PVB 19), herpesvirus humano 6 y virus Coxsackie principalmente), la trombofilia (déficit de Factor V, de proteínas S y C y aumento de actividad del Factor VII principalmente).
El embolismo de las arterias coronarias es una causa infrecuente de IAM que afecta con frecuencia a la microcirculación, aunque pueden objetivarse datos angiográficos de embolización epicárdicos. Cuando la cardiopatía embolígena (CE) es un trombo suele existir un trombo de otra localización que emigra a la circulación coronaria produciendo el cuadro clínico de cardiopatía isquémica. Los tromboembolismos tienden a localizarse distalmente en arterias coronarias normales, incluso intramiocardio, causando pequeños infartos transmurales, probablemente por escaso desarrollo de la circulación colateral.
Hasta la fecha existen pocos estudios que valoren la CE, ya que la mayoría son publicaciones de casos aislados. El más amplio estudio clínico es el que nos presentan Shibata y col. [3], que analizan la CE en 1.776 pacientes usando datos angiográficos, histológicos y pruebas de imagen, estableciendo unos criterios de diagnóstico que son admitidos actualmente.
La trombosis coronaria en pacientes menores de 50 años es más frecuente en patologías estructurales como los aneurismas de arterias coronarias, foramen oval permeable y defectos septales. En pacientes mayores de 50 años la causa más frecuente de CE es la fibrilación auricular (FA), sobre todo, en pacientes mayores de 70 años. Soliman y col. comentan que la FA promueve una respuesta inflamatoria y aumento de factores protrombóticos. El estudio REGARDS concluyó que la FA e IAM era más frecuente en mujeres y en la raza negra, sin diferencias significativas con la edad (< 75 años o ≥ 75 años) [4].
El mixoma auricular es un tumor intracardiaco benigno que en ocasiones se asocia a formas familiares como el complejo de Carney (nevi, atrial mixoma, mixoide neurofibroma y efélides) (NAME) y el síndrome de LAMB (lentigines, atrial mixoma y blue nevi). El mixoma tiene la localización más frecuente en la aurícula izquierda y la clínica clásica consiste en síntomas constitucionales, embolismos a distancia y obstrucción mitral. La manifestación como cardiopatía isquémica es excepcional, siendo más frecuente el ictus isquémico o episodios isquémicos transitorios recurrentes. Los embolismos coronarios son raros, explicándose por la localización de tracto de salida desde la aorta de las arterias coronarias que en la sístole están protegidas por los velos de la válvula aórtica. Una vez extirpado el tumor de forma quirúrgica es poco frecuente la recidiva (3% en tumores aislados), y más frecuente en mixomas familiares (22%) [5].
Los criterios diagnósticos de cardiopatía embolígena excluyen: pacientes con trombo y aterosclerosis, ectasia coronaria, rotura o erosión de placa de ateromatosis en ecografía intravascular o tomografía concordante con los hallazgos, pacientes con más del 25% de estenosis de la arteria en coronariografia y revascularización quirúrgica o isquemia silente [3].
PREGUNTA 2
Indique las respuestas correctas
- Los pacientes que presenta embolismo coronario poseen más frecuentemente factores de riesgo cardiovascular.
- La evidencia angiográfica de embolismo arterial coronario y trombosis sin componente de ateromatosis no diagnostica la CE.
- Se debe sospechar embolismo de arterias coronarias en la endocarditis infecciosa, estenosis mitral, durante el perioperatorio de cirugía cardiaca y en sustituciones valvulares.
- En el ramo mediano es más frecuente que ocurra embolización.
- Todas son correctas.
Las respuestas correctas son la 2 y 3
Al no existir en la literatura estudios con un volumen importante de pacientes, la incidencia de isquemia o el IAM asociado a la CE es poco conocida. Además, muchos casos no son diagnosticados clínicamente y en ocasiones, puede existir recanalización o producir infartos en territorios irrigados por arterias coronarias normales, siendo indistinguible de la enfermedad coronaria [4].
Existen dos estudios importantes que incluye una serie amplia de pacientes, uno de ellos de autopsias publicado en 1970, donde se objetivaron infartos embólicos en el 13% de los pacientes, siendo factores predisponentes la enfermedad valvular cardiaca (40%), cardiomiopatía (29%), ateroesclerosis coronaria (16%) y FA crónica (24%) [4].
En el único estudio clínico con un importante número de pacientes, Shibata y col. [3] encontraron que la prevalencia de CE fue del 2,9% (1.776 pacientes englobados, solo 52 presentaron embolismo coronario), siendo en el 15% multivaso. La diferencia puede ser explicada por los distintos criterios clínicos utilizados por los autores. En este estudio clínico el 60% eran varones, con una media de edad de 66 ± 14 años, tenían menor riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo) que el grupo que no tenían CE y la elevación pico de biomarcadores cardiacos fue menor, debutando como SCASEST en más del 50%. No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 30 días en ambos grupos ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
La FA fue la patología subyacente más frecuente en aquellos pacientes con embolismos coronarios (73%). Otros hallazgos importantes fueron: cardiomiopatía (25%) y las patologías valvulares (15%).
La CE ocurre también en pacientes portadores de válvulas protésicas cardiacas, miocardioparia dilatada con trombo apical, enfermedad reumática cardiaca con estenosis mitral y endocarditis infecciosa entre otras causas.
La CE es forma inusual de síndrome coronario agudo, siendo la trombosis de prótesis valvulares una causa etiológica en la que se asocia distintos factores, entre ellos el mal control de la anticoagulación, la coexistencia de FA, migración de material protésico y la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El infarto por arteroesclerosis coronaria es más frecuente en pacientes portadores de prótesis. Cuando la causa es la EC la forma de presentación suele ser como SCACEST del árbol coronario izquierdo debido a la disposición anatómica y el flujo diastólico predominante hacia el mismo [6].
El embolismo ateromatoso coronario puede ser debido a movilización de placas de ateromatosis durante procedimientos como coronariografias, angioplastias y cirugía de bypass coronario.
Los criterios propuestos para el diagnóstico de CE son [3]:
Criterios mayores:
- Evidencia angiográfica de embolismo arterial coronario y trombosis sin componente de ateromatosis
- Embolización simultánea de múltiples sitios
- Embolización simultánea sistémica sin trombo en ventrículo izquierdo atribuible a IAM
Criterios menores:
- < 25% de estenosis coronaria por angiografía, excepto para la lesión culpable
- Evidencia de una fuente embolígena basada en ecografía transtorácica, ecografía transesofágica, tomagrafía computarizada o resonancia nuclear magnética
- Presencia de factores de riesgo embolígenos: fibrilación auricular, cardiomiopatía, enfermedad valvular reumática, válvula protésica, foramen oval permeable, defecto septal del tabique auricular, historia de cirugía cardiaca, endocarditis infecciosa y estado de hipercoagulabilidad.
La definición de cardiopatía isquémica embolígena definitiva se define por:
- Dos o más criterios mayores o
- Un criterio mayor y más de dos criterios menores o
- Tres criterios menores
La cardiopatía isquémica embolígena probable se define por:
- Un criterio mayor más un criterio menor o
- Dos criterios menores
El diagnóstico de cardiopatía embolígena no puede hacerse si hay
- Evidencia patológica de aterosclerosis y trombo
- Historia de revascularización coronaria
- Coronarias ectásicas
- Rotura de placa o erosión visualizada por ecografía intravascular o tomografía en la porción proximal de la lesión culpable
No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a embolización entre las distintas arterias coronarias.
El ramo mediano, ramo intermedio o bisectriz aparece cuando el tronco coronario se trifurca dando la descendente anterior, la circunfleja y una arteria de menor tamaño en medio de ambas que es denominada ramo mediano o bisectriz. Esta rama se dirige hacia la pared lateral del corazón cumpliendo la función de una diagonal o una obtusa marginal.
PREGUNTA 3
Señale la respuesta correcta:
- La escala CHAD2DS2_Vasc valora mejor a los pacientes de riesgo embólico para inicio de la anticoagulación
- La puntuación máxima de la escala CHAD2 es de 6 puntos y la escala CHADS2-Vasc de 9 puntos
- El sexo femenino aporta un punto en la escala CHAD2DS2_VASc
- El examen del trombo da información adicional sobre la causa de la CE
- Todas son correctas
La respuesta correcta es la 5.
Refiriéndonos al estudio clínico con más número de pacientes incluidos con CE [3], de los pacientes con FA no valvular (FANV) el 60% tenían una puntuación de 0 a 1 en la escala CHADS2 antes del debut del embolismo. La nueva evaluación utilizando la escala CHA2DS2-VASc cambió a más del 50% a una categoría mayor de riesgo que se beneficiaría de la anticoagulación oral.
Recientes estudios han demostrado que el CHA2DS2-Vasc es mejor que el CHADS2 en predecir a los pacientes con alto riesgo de ACVA y tromboembolismo, de ahí que se considere que sea más útil para adoptar una actitud terapeútica.
Ambas escalas valoran distintas patologías asignando 1-2 puntos según el factor evaluado. Los factores evaluados son: la insuficiencia cardiaca congestiva, HTA, edad ≥ 75 años y diabetes a los que les asigna 1 punto y dos puntos cuando existe tromboembolismo, ictus isquémico o ictus isquémico transitorio. La escala CHA2DS2_VASc puntúa, además, la enfermedad vascular, sexo mujer, así como la edad comprendida entre los 65 y 74 años, de ahí que sea más útil para adoptar una actitud terapéutica. La puntuación máxima en la escala CHADS2 es de 6 puntos y de 9 puntos en la escala CHA2DS2_VASc.
CHADS2 SCORE SCORE
- Insuficiencia cardiaca congestiva:1
- Hipertensión arterial: 1
- Edad mayor o igual a75 años: 1
- Diabetes mellitus: 1
- Accidente cerebrovascular/TIA o tromboembolismo: 2
- Puntuación máxima: 6
CHA2 DS2-VASC SCORE
- Insuficiencia cardiaca congestiva: 1
- Hipertesión: 1
- Edad mayor o igual a 75 años: 1
- Diabetes mellitus: 1
- Accidente cerebrovascular/TIA o tromboembolismo: 2
- Enfermedad vascular (infarto miocardio previo, enfermedad vascular periférica o placa aórtica): 1
- Edad de 65 a 74 años: 1
- Sexo mujer: 1
- Puntuación máxima: 9
El examen histológico da información adicional sobre la causa de la CE cuando el trombo es aspirado. Shibata y col. encontraron trombo fresco en más del 90% de los pacientes del grupo con CE cuando se les realizó intervencionismo. Se realizó el diagnóstico angiográfico en base a los datos convencionales de las oclusiones coronarias; sin embargo, en este estudio clínico aporta otros criterios diagnósticos para una mayor exactitud. El hallazgo del trombo rojo tiene su importancia en los infartos que cursan con IAMCEST que precisan intervencionismo, ya que los trombos pueden ser de gran volumen, contribuyendo a una mayor mortalidad.
PREGUNTA 4
Indique la respuesta correcta:
- La mortalidad de la CE a los 30 días es mayor que en los pacientes con IAM no embolígeno
- La mortalidad a los cinco años de la CE es superior que en los pacientes con IAM aterosclerótico
- No se han documentado recurrencias de nuevos eventos cardioembólicos cuando los pacientes son tratados con anticoagulación oral
- La tromboaspiración y/o intervención coronaria percutánea es el tratamiento de elección en estos pacientes
Las respuestas 2 y 4 son correctas
En el estudio de Shibata y col. [3], la mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en el grupo con CE que en el grupo con IAM sin CE. Sin embargo, comparado con el grupo sin CE, a los 5 años la mortalidad global y mortalidad cardiaca fue mayor en el grupo de CE. Esta mayor mortalidad puede ser explicada por la comorbilidad asociada a la embolización de las arterias coronarias (neoplasias, enfermedad valvular, etc.).
A los 5 años del tromboembolismo, la CE recurrente fue del 8,7% y a los 5 años el riesgo de eventos cardiacos mayores y enfermedad cerebrovascular fue 27,1%. Es de destacar que la recurrencia ocurrió en pacientes con FA con INR inadecuado (recomendado 2-3).
Se realizó revascularización percutánea en el 56% de los pacientes con CE, procediéndose en más del 95% de los pacientes a la aspiración del trombo. Al 18% de pacientes de este grupo, se les realizó colocación de stent y en el 14% angioplastia con balón.
En ocasiones la tromboaspiración es dificultosa dado que puede estar localizada muy distalmente en el vaso, siendo su acceso imposible. En ocasiones los trombos muy largos, también suelen ser de difícil aspiración y a veces, emigran distalmente pudiendo provocar nuevas zonas de infarto.
PREGUNTA 5
Señale la respuesta correcta:
- La FANV está en aumento en relación con el aumento de la edad de la población
- En la valoración del riesgo de sangrado para iniciar la anticoagulación se utiliza el Has-Bled score, siendo una puntuación ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado
- Hay que establecer una valoración individual en términos de riesgo alto, intermedio y bajo para predecir el riesgo de embolización
- Hay que establecer una valoración riesgo-beneficio para el inicio de la anticoagulación en los pacientes con FA embolígena
- Todas son ciertas
La respuesta correcta es la 5
La FANV es mayor en la población anciana. Es un problema que va aumentado con la edad con una incidencia del 9% en pacientes ≥ 80 años. Hasta la fecha la complicación más frecuente de la FA es el infarto cerebral, mientras que como causa de cardiopatía isquémica ha sido menos estudiada, ya que en ocasiones los trombos se localizan en ramas muy distales e intramurales coronarias. Como dicho grupo posee factores de riesgo que dificultan la anticoagulación, es importante individualizar cada paciente en relación al riesgo/beneficio para la misma [4].
Los términos de riesgo alto, intermedio y bajo se ha utilizado para predecir el riesgo de embolización individualmente en el paciente con FA. Un paciente definido de alto riesgo tiene un riesgo estimado de embolización significativamente mayor que el riesgo estimado de sangrado, fundamentalmente la hemorragia intracraneal, cuando es tratado con anticoagulación a largo plazo.
La individualización obliga a utilizar las escalas CHA2DS2-Vasc que identifica mejor a los pacientes de riesgo verdaderamente bajo con FA e igual de buena y posiblemente mejor que la escala CHADS2 para identificar a los pacientes que sufrirán ictus o embolias. La escala HAS_BLED permite realizar una evaluación del riesgo de hemorragia y, sobre todo, de los factores que pueden ser corregidos. Hay que ser prudentes en el tratamiento con anticoagulantes en los pacientes con puntuación ≥3. No se debería excluir, sin más, una puntuación HAS-BLED elevada para desestimar a los pacientes del tratamiento con anticoagulantes orales.
La anticoagulación con warfarina, dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban reduce el riesgo de embolización sistémica en al menos el 70%; sin embargo, el riego/beneficio debe ser cuidadosamente establecido en aquellos pacientes con CHA2Ds2-Vasc score de 0 y de bajo riesgo (CHA2DS2-Vasc scores de 1).
Se recomienda que:
- Pacientes con CHA2DS2-Vasc score ≥ 2 deben de ser anticoagulados de forma crónica (Grado 1A)
- Varones con CHAsDS2-Vasc score de 1 existen diversas opiniones, ya que unos son partidarios de anticoagular y otros no. Hay que individualizar los factores de riesgo en cada paciente para tomar la decisión de anticoagular. La edad de 65 a 74 años es un importante factor de riesgo que por sí mismo da una puntuación de 1
- Para pacientes con un CHA2DS2-Vasc score de 0 o 1 en mujeres, se recomienda no anticoagular (Grado 2C)
Hasta el momento no existen estudios que valoren la CE, de ahí que no exista evidencia del mejor fármaco para anticoagular. Se prefiere la anticoagulación oral a la antiagregación con AAS o cualquier otra pauta antiplaquetaria. No existe evidencia que el uso solo de AAS ofrezca beneficios.
En a FANV se prefiere un inhibidor de la trombina o del factor X a la warfarina (Grado 2B).
La warfarina debería ser utilizada si:
- Los controles con INR son los aceptados (recomendado 2-3) y no existe dificultad para conseguir una buena anticoagulación.
- Pacientes poco cumplidores del tratamiento médico, ya que algunos de los nuevos anticoagulantes orales precisan ser tomados en dosis fracccionadas diarias (dabigatran y apixaban)
- Pacientes para los que el precio de los nuevos anticogulantes es elevado y va a ser difícil que compren la medicación
- Pacientes con enfermedad renal crónica, con filtrado glomerular menor de 30 ml/min/1,73m2 (menos de 25 ml/min/1,73m2 para apixaban)
- Pacientes en los que los nuevos anticoagulantes estén contraindicados por tomar otros fármacos como fenitoina y pacientes seropositivos en tratamiento con antiretrovirales.
Se recomienda que los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes orales por riesgo de sangrado, sean tratados con AAS 100 mg/día más clopidogrel 75 mg/día mejor que la AAS sola (Grado 2B), aunque esta pauta no está exenta de complicaciones hemorrágicas [7].
HAS-BLED SCORE (estratificación del riesgo de sangrado para anticoagulación oral)
- H HTA (incontrolada): 1
- A Patología renal y hepática: 1 o 2
- S Ictus: 1
- B Predisposición al sangrado: 1
- L Labilidad para INR (para el tratamiento con sintrom): 1
- E Edad (> 65 años): 1
- D Drogas (concomitantemente AAS o antiinflamatorios) e ingesta de alcohol : 1 o 2
- Puntuación máxima: 9.
BIBLIOGRAFIA
- Crea F, liuzzo G. Pathogenesis of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1-11. [PubMed]
- Niccoli G, Scalone G, Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015; 36: 475-481. [PubMed]
- Shibata T, Kawakami S, Noguchi T, et al. Prevalence, Clinical Features, and Prognosis of Acute Myocardial Infarction Attributable to Coronary Artery Embolism. Circulation 2015; 132: 241-250. [PubMed]
- Kolodgie FD, Virmani R, Finn AV, Romero ME. Embolic Myocardial Infarction as a Consequence of Atrial Fibrillation: A Prevailing Disease of the Future. Circulation 2015; 223-226. [PubMed]
- Pérez Díaz P, Muñoz Ruiz N, Jurado Román A. Left Ventricular Myxoma: Recurrence and Risk of Embolism. Ann Thorac Surg 2017; 103: e553. [PubMed]
- Sáez Rosas MP, Gómez Menchero E, Roa Garrido MJ, Díaz Fernández F. Embolismo coronario múltiple en pacientes con doble prótesis aórtica y mitral. Cardiocore 2016; 1-3. [Enlace]
- Manning WJ, Singer DE, Lip G YH, Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization. www.uptodate.com (consultado en Agosto de 2017).
Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ignacio Sánchez Pérez, Javier Jimenez Díaz, Felipe Higuera Sobrino.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI,
http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
