REMI 2228. Mortalidad de pacientes tratados por médicos hombres o mujeres

TÍTULO ORIGINAL: Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians. Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, Orav EJ, Blumenthal DM, Jha AK. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):206-213. [Resumen] [Artículos relacionados
  
INTRODUCCIÓN: Algunos estudios muestran diferencias en la práctica clínica entre médicos hombres y mujeres [1, 2], pero se desconoce si éstas pueden tener alguna implicación. El objetivo de este estudio fue evaluar la mortalidad y la tasa de reingresos de los pacientes en función de si eran tratados por médicos hombres o mujeres.
  
RESUMEN: Estudio observacional americano. Se analizó una muestra aleatoria de más de 1 millón y medio de pacientes mayores de 65 años dados de alta por una aseguradora americana. Se evaluaron 60.000 médicos especialistas en Medicina Interna, de los cuales un 70% eran hombres y un 30% mujeres. Las mujeres eran más jóvenes, trabajaban en hospitales más grandes y estaban al cargo de menos pacientes. Tras numerosos ajustes estadísticos, la mortalidad entre los pacientes tratados por mujeres fue significativamente inferior a la de los tratados por hombres [11,1% frente 11,5%; IC 95% -0,57% a -0,28%; P< 0,001; el número de pacientes tratados necesario para prevenir una muerte es de 233], y también menos reingresos [15% frente 15,6%; IC 95% (-0,71% a -0,39%; P < 0,001; el número de pacientes tratados necesario para prevenir un reingreso es de 182]. Los autores concluyen que los pacientes mayores de 65 años tratados por mujeres presentan una menor mortalidad y tasa de reingreso que los tratados por hombres.
  
COMENTARIO: Provocativo estudio enmarcado en una serie realizada por el mismo grupo [3, 4]. Los resultados podrían justificarse porque las mujeres sigan mejor las guías clínicas, dediquen más tiempo a los pacientes y/o tengan mayor empatía con los pacientes y cuidadores. La principal limitación viene dada por las escasas diferencias encontradas que son estadísticamente significativas por el gran tamaño de muestra evaluado. Este hecho puede generar dudas sobre su significación clínica y sobre si más que una relación causal, es simplemente un factor de confusión residual. Cabe recordar que en los estudios observacionales, las variables independientes (en este caso, sexo del médico) no están controladas por los investigadores y las propias diferencias entre mujeres y hombres (edad, lugar de trabajo y número de pacientes asignados) podrían justificar los resultados.
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI; http://medicina-intensiva.com. Agosto 2017.
  
ENLACES:
  1. Influence of gender of physicians and patients on guideline-recommended treatment of chronic heart failure in a cross-sectional study. Baumhäkel M, Müller U, Böhm M. Eur J Heart Fail. 2009 Mar;11(3):299-303. [PubMed] [PDF]
  2. Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review. Roter DL, Hall JA, Aoki Y. JAMA. 2002 Aug 14;288(6):756-64. [PubMed]
  3. Quality of care delivered by general internists in US hospitals who graduated from foreign versus US medical schools: observational study. Tsugawa Y, Jena AB, Orav EJ, Jha AK. BMJ. 2017 Feb 2;356:j273. [PubMed] [PDF]
  4. Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study. Tsugawa Y, Newhouse JP, Zaslavsky AM, Blumenthal DM, Jena AB. BMJ.2017 May 16;357:j1797. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Mortalidad comparada en pacientes tratados por médicos hombres o mujeres
  • Sintaxis: Comparison of mortality in patients treated by male vs female physicians
  • [Resultados]
  

REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL: Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From Pneumonitis. Lascarrou JB, Lissonde F, Le Thuaut A, Bachoumas K, Colin G, Henry Lagarrigue M, Vinatier I, Fiancette M, Lacherade JC, Yehia A, Joret A, Lebert C, Bourdon S, Martin Lefèvre L, Reignier J. Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):1268-1275.  [PubMed] [Artículos relacionados].
  
INTRODUCCIÓN: Los pacientes en coma presentan elevado riesgo de broncoaspiración. De entre los que la presentan, diferenciar entre neumonitis (por acción del ácido) y neumonía bacteriana (por las bacterias del tracto digestivo) es difícil, y de ello depende el uso de antibióticos [1, 2]. El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de neumonía bacteriana en pacientes intubados por coma.
  
RESUMEN: Estudio pragmático prospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron intubación traqueal por coma que no hubieran recibido antes antibióticos. Si en las primeras 48 horas había sospecha de neumonía por aspiración (infiltrado en la radiografía más fiebre, leucocitosis y aspiración purulenta), se recogía una muestra microbiológica y se iniciaba antibiótico. Si no había sospecha de neumonía, no se iniciaba antibiótico. Si la muestra era negativa, se retiraba el antibiótico y si era positiva se mantenía. Se incluyeron 250 pacientes, de los cuales 152 (60%) no presentaron sospecha de neumonía y 98 (40%) sí la presentaron. De entre estos, el 50% (el 20% del total) presentaron microbiología positiva (S. aureus, Haemophilus y S. pneumoniae). Del 50% con microbiología negativa, sólo el 5% presentó posteriormente una infección respiratoria. Los pacientes que no presentaron sospecha inicial de neumonía, más tarde tampoco la presentaron. Los autores concluyen que si no hay sospecha clínica fundada, parece seguro no iniciar antibióticos y ante la sospecha, debe extraerse una muestra de microbiología e iniciar antibióticos. Si la muestra es negativa, éstos pueden retirarse con seguridad.
  
COMENTARIO: El estudio aportar luz a un tema controvertido. Personalmente destacaría: 1) más de la mitad de los pacientes intubados en coma no presentan una broncoaspiración significativa y por lo tanto, no se debería administrar antibióticos de manera sistemática y prolongada; 2) tampoco estaría justificada la administración de una dosis única de antibiótico en el momento de la intubación para prevenir la neumonía precoz [3, 4]. Con los datos de este estudio, en un 80% de los casos, no sería necesario; 3) si se han iniciado antibióticos, éstos pueden retirarse con seguridad si la microbiología es negativa. Finalmente, recordar que la procalcitonina, tan sobreutilizada últimamente, tampoco sirve para diagnosticar infección bacteriana en estos casos [5].
  
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2017.
  
ENLACES:
  1. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. Marik PE. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. [PubMed]
  2. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. DiBardino DM, Wunderink RG. J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8. [PubMed]
  3. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1729-34. [PubMed]
  4. Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated. Vallés J, Peredo R, Burgueño MJ, Rodrigues de Freitas AP, Millán S, Espasa M, Martín-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A. Chest. 2013 May;143(5):1219-1225. [PubMed]
  5. Diagnostic use of serum procalcitonin levels in pulmonary aspiration syndromes. El-Solh AA, Vora H, Knight PR 3rd, Porhomayon J. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1251-6. [PubMed] [PDF]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Neumonía en pacientes intubados en coma
  • Sintaxis: Pneumonia in comatose mechanically ventilated patients
  • [Resutados]

REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

ARTÍCULO ORIGINAL:  Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic re...