REMI 2190. Traumatismo torácico grave y mortalidad en el paciente anciano

ARTÍCULO ORIGINAL: Evolución de la mortalidad en el traumatismo torácico grave del paciente anciano. Peñasco Y, González-Castro A., Rodríguez-Borregan JC, Muñoz C, LLorca J. Rev Calid Asist. 2016; 31: 204-211. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Actualmente la población está envejeciendo; sin embargo, ha mejorado la calidad de vida y el estado funcional del anciano. El 30% de los traumatismos se dan en pacientes de  65 años o más, siendo éstos más graves y con peor pronóstico.
   
RESUMEN: Estudio observacional y retrospectivo de los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital General Universitario Marqués de Valdecilla con el diagnóstico principal de traumatismo torácico. Incluyen los pacientes con edad ≥ 65 años ingresados durante dos décadas, y excluyen los pacientes sin medidas agresivas de tratamiento y parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. Analizan entre otras variables: mecanismo lesional, hemodinámica, escala de coma de Glasgow (GCS), APACHE II e Injury Severity Score (ISS). Hubo un total de 235 pacientes y se establecieron dos grupos: Grupo I (1992-2001, n = 110) y Grupo II (2002-2011, n = 125). Los resultados más significativos fueron: edad media 74,5± 6,8 años, GCS 12,1± 4,4, HTA 31,1%, cardiopatía 19,1%, EPOC 11,1%, diabetes mellitus 14%, neoplasia maligna 3,8% y hepatopatia crónica 1,3%. El principal motivo de ingreso fue: control clínico 44,7%, inestabilidad hemodinámica 26% e insuficiencia respiratoria 10,6%. La causa más frecuente de lesión fue el atropello 37%, acompañante 26,8%, precipitación 15,7% y caída desde la propia altura 12,8%. Las fracturas costales múltiples fue la lesión más frecuente encontrada (80,7%) y la lesión vascular la menos frecuente (1,6%). La lesión extratorácica más frecuente asociada fue el traumatismo esquelético 42,6% y el TCE 39,6%. La mortalidad en el SMI fue 29,3%. Cuando se compararon ambos grupos de estudio, en el Grupo II se objetivó mayor comorbilidad, ISS, VMI y días de VMI. Hubo asociación entre la mortalidad, VMI, APACHE II, e ISS. El modelo multivariante solo mostraron asociación entre la mortalidad: edad (OR 1,08 por cada año superior a 65), APACHE II y VMI. Así mismo, se encontró una menor mortalidad en la última década de estudio.
   
COMENTARIO: El estudio muestra una disminución de la mortalidad en la población anciana con TTG a lo largo de la última década de estudio, a pesar de existir mayor comorbilidad y mayor riesgo de traumatismo. No se implementó protocolo de actuación; sin embargo, los pacientes en la última década presentaron: mayor gravedad (ISS), mayor necesidad y días de VMI. Los autores comentan que, además de la mejora sociosanitaria, podrían contribuir: 1) mayor conocimiento de la enfermedad traumática en la población anciana. 2) mayor formación de los especialistas. 3) diagnóstico de gravedad precoz y traslado a centros de referencia. 4) el ingreso precoz en los SMI. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:

  1. Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury 2016; 47 Suppl 3: S61-S65. [PubMed]
  2. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 327-347. [PubMed] [Texto completo
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  • Enunciado: Traumatismo torácico en el anciano
  • Sintaxis: "chest trauma" AND elderly[ti] 
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REMI 2189. Traumatismo pancreático aislado. ¿Tratamiento conservador o quirúrgico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Isolated blunt pancreatic trauma: A benign injury?. Siboni S, Kwon E, Benjamin E, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 855-859. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los traumatismos pancreáticos aislados (TPA) son infrecuentes, pues la mayoría se asocian a otras lesiones. El tratamiento óptimo es controvertido. 
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 6 años de todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado con un Abbreviated Injury Scale (AIS) de abdomen ≥ 1. Se excluyen los pacientes con otras lesiones graves de órganos. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica al ingreso, AIS e Injury Severity Score (ISS). Hubo un total de 388.137 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, de los cuales 3,1% tenían traumatismo pancreático y el 0,7% TPA. Las lesiones leves estuvieron presentes en el 82,7% (puntuación OIS 2) y el 9% eran lesiones graves (OIS 3-5). Se realizó tratamiento conservador en el 74,3% y en el 25,9% tratamiento quirúrgico: 2,3% reparación, pancreatectomía parcial 6% y pancreatectomía total 0,4%. Los pacientes con lesiones pancreáticas muy graves (OIS 4-5) (59,1%) precisaron cirugía: prancreatectomía parcial 27,8% y total 3,8%. La mortalidad global fue de 2,4% y en el grupo de lesiones graves 3%. Los pacientes que fallecieron tenían más de 70 años y otras lesiones asociadas (TCE, traumatismo torácico y ortopédico). En las lesiones leves (OIS 2), el tratamiento conservador se asoció con menor mortalidad y menor estancia hospitalaria que los pacientes que precisaron cirugía. Sin embargo, los pacientes con traumatismo pancreático grave (OIS score 4-5) el manejo conservador se asoció con mayor mortalidad y más días de estancia que los pacientes tratados quirúrgicamente. La edad, tratamiento quirúrgico e ISS fueron variables independientes asociadas a la mortalidad.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que el TPA es infrecuente y que más del 80% son lesiones leves. El manejo óptimo es controvertido debido a la falta de estudios y a la poca experiencia en el tratamiento de este tipo de traumatismos. La American Association for the Surgery of Trauma recomienda que en los grados 1 y 2 el tratamiento sea el drenaje, y la resección y drenaje para los grados ≥ 3. La mayoría de pacientes con lesiones leves fueron tratados de forma conservadora, evidenciándose en este estudio que tenían menor mortalidad y menor estancia hospitalaria que los que precisaron cirugía. Sin embargo, las lesiones graves tratadas de forma conservadora se asociaron a mayor mortalidad y mayor estancia hospitalaria. Existen estudios en la población pediátrica que muestran que sólo el paciente estable y sin evidencia de peritonitis puede ser tratado de forma conservadora y con controles de TAC, ecografía y seriación de enzimas pancreáticas.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Isolated pancreatic injuries: An analysis of 49 consecutive patients treated at a Level 1 Trauma Centre. Krige JE, Kotze UK, Nicol AJ, Navsaria PH. J Visc Surg. 2015 Dec;152(6):349-55. [PubMed]
  2. Pancreas injury: the good, the bad and the ugly. Søreide K. Injury. 2015 May;46(5):827-9. [PubMed]
  3. Prognostic factors, morbidity and mortality in pancreatic trauma: a critical appraisal of 432 consecutive patients treated at a Level 1 Trauma Centre. Krige JE, Kotze UK, Setshedi M, Nicol AJ, Navsaria PH. Injury. 2015 May;46(5):830-6. [PubMed]
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  • Enunciado: Revisiones sobre traumatismo pancreático
  • Sintaxis: pancreas/injuries AND review[ptyp] 
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REMI 2188. Limitación de tratamientos de soporte vital en los servicios de Medicina Interna

ARTÍCULO ORIGINAL: Limitación del esfuerzo terapéutico en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna. García Caballero R, Herreros B, Real de Asúa D, Alonso R, Barrera MM, Castilla V. Rev Calid Asist. 2016 Mar-Apr;31(2):70-5. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) o limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) son prácticas habituales en los pacientes hospitalizados, la manera en que se llevan a cabo en los Servicios de Medicina Interna es poco conocida.

RESUMEN: Estudio observacional retrospectivo de seis meses en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Se incluyeron todos los pacientes fallecidos y analizan entre otras variables: edad, peso del alta (coste específico en función del GRD), deterioro cognitivo, comorbilidades, enfermedad terminal, situación de terminalidad (según los criterios de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos para pacientes oncológicos), y sedación terminal. Se denominó LET general a: órdenes de “no resucitación” (ONRCP), no ingreso en UCI y “medidas agresivas”. Las LET específicas fueron las realizadas sobre una medida concreta. Hubo un total de 2.007 pacientes ingresados, la mortalidad global fue 10,5%. Los pacientes fallecidos tenían: edad media 85 ± 9 años, peso medio 3,4 puntos ± 2,2, el 50% vivían en residencia y el 99,5% de los ingresos provenían de Urgencias. Casi el 50% eran pacientes terminales. Las principales causas de ingreso fueron: infecciones y enfermedad cardiovascular, siendo las mismas las causas del exitus. Al 83,3% de los fallecidos se les realizó LET, siendo las más frecuentes la “ONRCP”, “no maniobras agresivas” y no ingreso en UCI. Se inició sedación en la agonía en el 50.2%.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que hubo LET en el 83,3% de los exitus y que el 50% eran pacientes terminales o con criterios de terminalidad. Respecto a la terminología, en los SMI se tiende a usar cada vez más el término LTSV en lugar de LET, aunque existen comunidades que han elaborado documentos de “cuidados al final de la vida” donde utilizan el término LET. En este estudio, las “ONRCP” y “no realización de medidas agresivas” fueron las más frecuentes decisiones de LTSV. En relación con los SMI, los pacientes tienen mayor: edad, comorbilidad, demencia avanzada, institucionalización, enfermedad terminal y terminalidad. El concepto de “medidas agresivas” no está bien definido, aunque se incluyen en él el ingreso en UCI y la realización de maniobras de RCP, aunque existen otras medidas que no están bien definidas. La decisión de LTSV debe quedar registrada en la historia clínica para ayudar a mejorar la calidad asistencial del paciente, de la familia y equipo de guardia, ayudando al médico intensivista en la toma de decisiones respecto al “no ingreso o reingreso en UCI”.
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. The application of do not resuscitate orders and withholding treatment in patients admitted to Internal Medicine in a first level hospital. Solís-García del Pozo J, Gómez-Pérez I. Rev Calid Asist. 2013 Jan-Feb;28(1):50-5. [PubMed]
  2. A five-step protocol for withholding and withdrawing of life support in an emergency department: an observational study. Sedillot N, Holzapfel L, Jacquet-Francillon T, Tafaro N, Eskandanian A, Eyraud S, Metton P, Prost S, Serre P, Souton L. Eur J Emerg Med. 2008 Jun;15(3):145-9. [PubMed]
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  • Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Interna
  • Sintaxis: withholding and withdrawing of life support AND internal medicine
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REMI A227. Tétanos generalizado: revisión breve a propósito de un caso

RESUMEN
   
El tétanos es una enfermedad infecciosa, grave y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso, no transmisible de persona a persona, causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes a agentes externos; endémica en países subdesarrollados.
   
El tratamiento recomendado incluye terapia de soporte, prevención de complicaciones, antibioterapia, relajantes musculares e inmunoglobulina antitetánica. Si bien esta enfermedad tiene una letalidad promedio de un 50%, los pacientes que sobreviven tienen buen pronóstico y recuperación completa. Por ello, la presentación de este caso clínico es importante, sobre todo siendo una condición poco frecuente, que debe diagnosticarse con prontitud y, así, recibir el tratamiento adecuado.
   
CASO CLÍNICO
   
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, de nacionalidad colombiana, residente en Lagarto/ Esmeraldas, ocupación agricultor, es traído al servicio de Emergencia del Hospital Delfina Torres de Concha por familiares por presentar cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por herida a nivel de talón derecho que cicatriza fisiológicamente en 5 días, acompañado de diaforesis, disnea, disfagia, dificultad para la marcha y malestar general, a esto se acompañan espasmos musculares generalizados, disfagia. Presenta relajación de esfínteres a su ingreso, realizan exámenes de laboratorio y valoran a paciente. Diagnosticando al ingreso una polineuropatía, a descartar tétanos y neuroinfección. Por clínica presentada ingresa inmediatamente a Shock Box, realizan intubación de secuencia rápida y lo conectan a un ventilador mecánico. Se realiza punción lumbar, en donde no se aísla microorganismo alguno. Solicitan valoración por la Terapia Intensiva, se decide su ingreso.
  
Permanece 46 días en servicio. Durante los primeros días bajo efectos de sedación, conectado a ventilador en modo asistido controlado por volumen, con infusion de sulfato magnésico a dosis de 1 gramo/hora, ademas con apoyo de relajantes musculares (rocuronio), se administra inmunoglobulina antitetánica en un total de 5.300 UI, divididas en 2 dosis; se administra también metronidazol durante 7 días, permanece 7 días con tubo endotraqueal, luego de ello se realizan traqueostomía y gastrostomía. Paciente realiza neumonía asociada a ventilación mecánica, para lo que se administra triple esquema de antibioticos (ceftriaxona, claritromicina y levofloxacino).
   
Evolucionó con mantención de sus clonus e hiperreflexia, y con aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
  
A los 28 días internado, comienza con una evidente disminución de la hiperreflexia y clonus en general. A los 38 días de hospitalizado el paciente está ya sin apoyo de oxígeno por traqueostomía, se realiza decanulación a los 41 días, proceso que lo tolera, se da alta del servicio a los 46 días consciente, lúcido, con tolerancia a la alimentación oral y adecuada deambulación.
   
DISCUSIÓN
  
1. Antecedentes
  
El tétanos es una enfermedad aguda causada por una toxina producida por Clostridium tetani. En condiciones anaeróbicas favorables, como las heridas sucias con necrosis, este bacilo ubicuo puede producir una neurotoxina extremadamente potente, denominada tetanospasmina o toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central, produciendo la rigidez y los espasmos musculares típicos del tétanos. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente al tétanos; la protección se puede obtener mediante inmunización activa con vacunas que contengan toxoide tetánico (toxina tetánica inactivada con formalina: TT) [1], o mediante la administración de anticuerpos antitetánicos (inmunoglobulina antitetánica específica: IGT).
   
2. Transmisión y características clínicas
  
El tétanos no se transmite de persona a persona. La infección se produce cuando las esporas de C. tetani se introducen en heridas agudas causadas por traumatismos, intervenciones quirúrgicas o inyecciones, o en lesiones e infecciones cutáneas crónicas. Ha habido casos en pacientes con heridas que se consideraron demasiado triviales para necesitar atención médica. El periodo de incubación del tétanos suele ser de 3 a 21 días (mediana de 7 días). Los periodos de incubación más cortos (< 7 días) combinados con un retraso en la búsqueda de tratamiento se asocian a desenlaces mortales. Se han documentado brotes de tétanos en relación con lesiones asociadas a desastres naturales como los terremotos y maremotos [2, 3].
  
El tétanos se caracteriza por rigidez muscular y espasmos musculares dolorosos. En el tétanos generalizado (la forma más frecuente), la rigidez y el dolor suelen empezar en los músculos de la mandíbula (trismus) o del cuello, hombros y abdomen. En las fases iniciales de la enfermedad, los espasmos son desencadenados por estímulos sensoriales como el toque, los ruidos intensos.
   
3. Diagnóstico
   
El diagnóstico del tétanos es estrictamente clínico; no hay pruebas de laboratorio que lo confirmen.
   
La definición del tétanos del adulto según la OMS requiere, como mínimo, la presencia de alguno de los síntomas siguientes: trismus (imposibilidad de abrir la boca) o risa sardónica (espasmo sostenido de los músculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas. Aunque dicha definición requiere antecedentes de lesiones o heridas, el tétanos también puede aparecer en pacientes que no recuerden ninguna herida o lesión.
   
4. Tratamiento del tétanos
   
Medidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los pacientes con tétanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo más posible de estímulos táctiles y auditivos. Deben limpiarse y desbridarse todas sus heridas.
  
Inmunoterapia: si se dispone de IGT humana, deben administrarse cuanto antes 500 unidades por vía intramuscular o intravenosa, dependiendo de la preparación disponible; además se administrarán por vía intramuscular, en otro lugar de inyección, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga TT. El tétanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de vacunación primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses después de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.
   
Tratamiento antibiótico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por vía intravenosa u oral); la penicilina G es activa frente a C. tetani, pero su uso no se recomienda, pues por su efecto GABA antagonista aumenta la excitabilidad muscular, y ha mostrado peores resultados en estudios comparativos con metronidazol. Las tetraciclinas, clindamicina y vancomicina también son eficaces.
  
Control de los espasmos musculares: los fármacos preferidos son las benzodiazepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por vía intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedación ni hipoventilación excesivas. En niños se empezará con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementándolas progresivamente según sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/día). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorización cuidadosa para evitar la depresión y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfunción neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo terapéutico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis.
    
Otros fármacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por vía intravenosa u oral), los barbitúricos, preferiblemente de acción breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en niños, por cualquier vía), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyección intramuscular cada 4 a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyección intramuscular en niños).
   
Control de la disfunción neurovegetativa: administración de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. En el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensión y muerte súbita; en la actualidad solo se recomienda el esmolol.
  
Control respiratorio y de las vías aéreas: los fármacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresión respiratoria. Si se dispone de ventilación mecánica, esto resulta menos problemático, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los fármacos para que proporcionen el máximo control de los espasmos y de la disfunción neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos laríngeos, impiden o ponen en peligro una ventilación adecuada, se recomienda la ventilación mecánica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostomía temprana porque la intubación endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer aún más la permeabilidad de las vías aéreas.
   
Deben administrarse nutrientes y líquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetánicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metabólicas y un estado catabólico marcado. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Cuando no se disponía de vacunas ni de ventilación mecánica (en los años veinte y treinta), la vigilancia cuidadosa y los cuidados de enfermería mejoraban la supervivencia. Si se consigue mantener al paciente durante una o dos semanas a pesar de los espasmos y otras complicaciones, las posibilidades de recuperación completa aumentan mucho, sobre todo en pacientes no ancianos y previamente sanos.
   
COMENTARIOS
   
Son varios los aspectos a resaltar en este caso, primordialmente el hecho de que este tipo de patología sigue afectando a nuestra población. A pesar de su baja incidencia y el uso de inmunización sistemática, debemos tenerla en cuenta en el diagnostico diferencial en casos de intoxicaciones por estricnina, infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis, botulismo, y sobre todo plantearla firmemente al evidenciar la clínica característica. En nuestro país tropical en vías de desarrollo su incidencia es una realidad, además de una alta mortalidad en vista de la susceptibilidad de los pacientes en edades extremas. Se recomienda que se tomen las medidas necesarias para equipar los hospitales de la región con la inmunoglobulina antitetánica humana, la cual es actualmente indicada universalmente.
   
Autores: Dennys Pinguil Bravo, Ivan Galiano Arturo, Mayerli Aguirre Caicedo, Ingrid Lopez Intriago, Gabriela Carranza.
Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Colombia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
   
ENLACES:
  1. Vacuna antitetánica. Documento de posición de la OMS. Weekly Epidemiological Record 2006; 81: 197-208. [PDF]
  2. Aceh epidemiology group. Outbreak of tetanus cases following the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Glob Public Health 2006; 1: 173-177. [PubMed]
  3. Characteristic tetanus infection in disaster-affected areas: case study of the Yogyakarta earthquakes in Indonesia. Sutiono AB, Qiantori A, Suwa H, Ohta T. BMC Res Notes 2009; 2: 34. [PubMed]
  4. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Brook I. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 327-336. [PubMed]
  5. Tetanus: a diagnostic challenge in the Western world. Van Driessche A, Janssens B, Coppens Y, Bachmann C, Donck J. Acta Clin Belg 2013; 68: 416-420. [PubMed]

REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:
  1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed
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  • Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
  • Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
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REMI 2186. Intensidad del tratamiento y final de la vida en el paciente anciano con traumatismo craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensity of treatment, end-of-life care, and mortality for older patients with severe traumatic brain injury. Lilley EJ, Williams KJ, Schneider EB, Hammouda K, Salim A, Haider AH, Cooper Z. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jun;80(6):998-1004. doi: 10.1097/TA.0000000000001028. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en la población geriátrica tiene respecto a la población joven mayor morbimortalidad, peor resultado funcional y alta probabilidad de institucionalización. La participación de la familia es muy importante para planificar el plan terapéutico y de cuidados cuando se decide la limitación de tratamientos agresivos. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) posee recomendaciones para el manejo de pacientes geriátricos con TCE grave [1]; sin embargo, no define adecuadamente los términos utilizados para la toma de decisiones.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 4 años de los pacientes con edad ≥ 65 años y TCE grave. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, gravedad, días de estancia hospitalaria, decisiones al final de la vida, comorbilidades, puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) a las 72 horas y estado funcional y mortalidad al año. Los pacientes fueron clasificados en: “muerte precoz” si ocurrió antes de las 72 horas, “no respondedores y “respondedores” según el estado funcional neurológico tras el tratamiento. Aunque las guías EAST no definen dicho estado funcional, otros estudios lo definen como persistencia del estado comatoso con GCS < 8 a las 72 horas y pobre pronóstico. Hubo un total de 90 pacientes, siendo las caídas la causa más frecuente de producción del traumatismo (83%), el 32% fueron muertes precoces, 32% “no respondedores” y 34% “respondedores”. Del total de pacientes “no respondedores”, 17 fallecieron en el hospital: 65% atribuido a la lesión cerebral, insuficiencia respiratoria 24%, parada cardiaca 6% y disfunción multiorgánica (DMO) 6%. Dos pacientes del grupo “respondedores” murieron en el hospital por insuficiencia respiratoria y DMO. Al alta, un equipo multidisciplinar evaluó el estado funcional y objetivó dependencia para una o más actividades de la vida diaria (AVD) en el 100% del total de pacientes y en el 80% de los “respondedores”. No hubo ningún paciente independiente para AVD. No hubo diferencias significativas de mortalidad al año en ambos grupos de pacientes. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que los pacientes geriátricos con TCE grave pueden ser clasificados en “respondedores” o no “respondedores” al tratamiento, siendo en éste último grupo de pacientes los que continúan en coma con GCS < 8 puntos después de 72 horas de tratamiento y en los que el médico debería valorar la limitación de tratamientos médicos agresivos y el final de la vida, debido a la alta mortalidad y al pobre estado funcional postraumatismo. El EAST es cauto al hacer referencias a estas decisiones, ya que existe un periodo incierto en la evolución de los pacientes, de forma que es importante el debate interdisciplinar con familiares y medicina paliativa. Los tratamientos agresivos de los pacientes al final de la vida se asocian a peor calidad de asistencia y mayor coste, de ahí que se estén elaborando documentos de consenso entre familiares, médicos y paliativos para mejorar la comunicación entre los implicados en la atención del paciente. Se precisa mejor definición de “pobre pronóstico” e identificar claramente  los indicadores clínicos que ayuden a la toma de estas decisiones, así como realizar estudios en subgrupos de edad a partir de los 65 años. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. EAST Practice Management Guidelines. Triage of Geriatric Trauma (2001). [HTML] [PDF]
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BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave en ancianos
  • Sintaxis: severe head trauma older adults prognosis
  • [Resultados]

REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...