REMI 2300. Coronariografía sistemática tras la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816897. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) se debe a menudo a enfermedad coronaria; existe consenso de que cuando los pacientes presentan elevación del segmento ST deben recibir coronariografía inmediata, como cualquier paciente con síndrome coronario agudo con ST elevado, pero existe controversia sobre si el resto de pacientes deben recibir coronariografía y cuándo es el momento apropiado para su realización.

     

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico que incluyó 552 pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria producida por un ritmo desfibrilable, sin recuperación inmediata de conciencia y sin signos de IAM con elevación del ST. Se excluyeron los pacientes con shock o con causas obvias de parada cardiaca no coronaria. Los pacientes fueron aleatorizados a coronariografía inmediata o retrasada hasta después de la recuperación neurológica. El desenlace primario fue la supervivencia a los 90 días. Los desenlaces secundarios fueron la supervivencia a los 90 días con buena recuperación neurológica, lesión miocárdica, duración del tratamiento con catecolaminas, marcadores de shock, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica, hemorragia mayor, ocurrencia de disfunción renal aguda, necesidad de depuración extrarrenal, tiempo hasta la consecución de la temperatura diana y estado neurológico al alta de la UCI. El tiempo mediano hasta la coronariografía fue de 2,3 y 121,9 horas, respectivamente. La supervivencia a los 90 días fue del 64,5% con coronariografía inmediata y del 67,2% con coronariografía diferida (OR 0,89; IC 95% 0,62-1,27; P = 0,51). El tiempo mediano hasta alcanzar las temperaturas diana fue mayor con coronariografía inmediata (5,4 frente a 4,7 horas); el resto de desenlaces no mostraron diferencias significativas.

  

COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran claramente que no está justificada la práctica sistemática de coronariografía inmediata en pacientes recuperados de una PCREH. Una limitación del estudio es que no se evaluaron los síntomas previos a la parada, que a menudo existen cuando la causa de la parada es la enfermedad coronaria. En este estudio, los resultados de las coronariografías mostraron lesiones significativas en solo el 20% de los pacientes, y se realizó intervención coronaria en menos del 40% del total de pacientes. En análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 70 años y con historia de enfermedad coronaria tuvieron mayor probabilidad de beneficiarse de la coronariografía. Es necesario aclarar qué subgrupos de pacientes con PCREH sin elevación del ST se pueden beneficiar de la coronariografía inmediata; mientras tanto, su realización debe individualizarse según el contexto clínico de la parada y los antecedentes del paciente [1].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.

      

ENLACES:

1. Coronary Angiography after Cardiac Arrest - The Right Timing or the Right Patients? Abella BS, Gaieski DF. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMe1901651. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre coronariografía tras la parada cardiaca
• Sintaxis: "coronary angiography"[mh] AND "heart arrest"[mh] AND clinical trial[ptyp] 
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
  

REMI 1837. Infarto de miocardio con coronarias angiográficamente normales: papel de la TAC y la RM cardiacas

Artículo original: Computed Tomography Coronary Angiography in Patients With Acute Myocardial Infarction Without Significant Coronary Stenosis. Aldrovandi A, Cademartiri F, Arduini D, Lina D, Ugo F, Maffei E, Menozzi A, Martini C, Palumbo A, Bontardelli F, Gherli T, Ruffini L, Ardissino D. Circulation 2012; 126: 3000-3007. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Un porcentaje destacado de pacientes con infarto de miocardio (IM) presentan coronarias normales o lesiones no significativas. Por otro lado, la TAC cardiaca ha demostrado mayor sensibilidad en la detección de lesiones coronarias. Finalmente, la RM cardiaca con gadolinio (RM-G) es el “gold standard” para la detección “in vivo” de IM.
 
Resumen: Estudio que evalúa en pacientes con diagnóstico de IM y coronariografía con coronarias normales o lesiones no significativas, las características coronarias mediante TAC en casos de IM confirmado por RM-G. En un periodo de 2 años se estudiaron 2.029 pacientes con IM y coronariografía. Presentaron coronarias normales o lesiones no significativas 76 casos (3,7%). La RM-G demostró IM en 50 pacientes, a los que se realizó TAC cardiaco de 64 cortes. Se consideró la presencia de placas de ateroma vulnerables sobre los parámetros de: porcentaje de calcificación, área de la placa e índice de remodelación. En 8 pacientes (16%) no se demostraron placas de ateroma. En los otros 42 casos se demostraron 101 placas (61 en arteria responsable del IM y 40 en arterias no responsables). Las placas de las arterias responsables mostraron: menor porcentaje de calcificación (36% frente a 67%; P = 0,005), mayor área (6,1 frente a 4,2 mm; P = 0,03) y mayor índice de remodelado (1,25 frente a 1,08; P = 0,01).
 
Comentario: Los resultados del estudio ponen en cuestión diferentes aspectos a tener en cuenta, como la reciente nueva definición universal de IM [1], que no se corresponde en un número de casos, que aunque pequeño no desdeñable (1%). Casi un 30% de los casos de IM con coronarias normales no son realmente IM, siendo preciso estudiar otras causas. Hasta un 16% de los IM con coronarias normales no tienen lesiones ateromatosas y deberían descartarse otros procesos causales como el embolismo trombótico secundario a arritmias transitorias u otras causas. Las arterias responsables del IM presentan características de placa vulnerable con mayor frecuencia. Finalmente, la existencia de placas excéntricas podría justificar su no visión en coronariografía, y ser responsables del IM por inestabilidad y trombosis, embolismo distal de material lipídico-inflamatorio o bien por espasmo coronario asociado [2].
 
Juan B. López Messa
Complejo asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
  
Enlaces:

1. Third universal definition of myocardial infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD. Circulation 2012; 126: 2020-2035. [PubMed]
2. Smoking gun theory. Angiographically normal or mild coronary plaque as a cause of myocardial infarction. Kovacic JC, Fuster V. Circulation 2012; 126: 2918-2920. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Etiología del infarto de miocardio con coronarias normales
• Sintaxis: "myocardial infarction"[mh] AND "normal coronary arteries" AND causality[mh]
• [Resultados]