REMI 2274. Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico: ¿disminuyen la mortalidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Beta blockers in critically ill patients with traumatic brain injury: Results from a multicenter, prospective, observational American Association for the Surgery of Trauma study. Ley EJ, Leonard SD, Barmparas G, Dhillon NK, Inaba K, Salim A, OʼBosky KR, Tatum D, Azmi H, Ball CG, Engels PT, Dunn JA, Carrick MM, Meizoso JP, Lombardo S, Cotton BA, Schroeppel TJ, Rizoli S, Chang DSJ, de León LA, Rezende-Neto J, Jacome T, Xiao J, Mallory G, Rao K, Widdel L, Godin S, Coates A, Benedict LA, Nirula R, Kaul S, Li T; Beta Blockers TBI Study Group Collaborators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 234-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) guarda relación con los niveles de catecolaminas en sangre, siendo mayores a mayor gravedad. La elevación es inmediata, siendo causa de inflamación y apoptosis de los tejidos cerebrales. Los betabloqueantes bloquean las catecolaminas endógenas, habiéndose encontrado que pueden disminuir la mortalidad cuando se administran precozmente [1, 2]. 

  

RESUMEN: Estudio de 25 meses prospectivo, observacional y multicéntrico realizado por el comité de The American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institucional Trials (AAST_MIT), donde participaron 15 centros hospitalarios de Estados Unidos y Canadá para evaluar el efecto de la administración de betabloqueantes sobre la mortalidad en pacientes con TCE. Los criterios de ingreso fueron: precisar UCI, edad mayor o igual a 18 años y TCE agudo con TAC patológico. Se analizaron entre otras variables: escala de Glasgow para el coma (GCS), presión arterial al ingreso, TAC craneal, tratamiento previo con betabloqueantes, anticoagulantes o antiagregantes, Injury Severity Score (ISS), mortalidad, escala pronóstica de Glasgow (GOS) y días de estancia hospitalaria. El uso de betabloqueantes quedó a discreción del médico según arritmias, HTA, etc. Se registraron todos los tipos de betabloqueantes utilizados, y se analizó el subgrupo particular de los que recibieron propanolol [3]. Hubo un total de 2.252 pacientes con TCE. Los pacientes que recibieron betabloqueantes (n=1.120, 49,7%) tenían mayor edad, mayor probabilidad de estar tratados con anticoagulantes o tomar betabloqueantes previamente al traumatismo, mayor porcentaje de intubación y mayor gravedad del TCE (puntuación head-AIS). La mortalidad global a los 30 días fue 15,8% y fue menor de forma significativa en los pacientes que recibieron betabloqueantes (13,8% frente a 17,7%, P = 0,013). En el 31,6% fueron dados en el día 1º de ingreso hospitalario y el 82,7% al día 5º. El subgrupo que recibieron propanolol (n=354) respecto a otros betabloqueantes (n=766) fueron más jóvenes, tenían más probabilidad de hipotensión e intubación al ingreso, menor GSC, mayor ISS y head AIS. La mortalidad fue significativamente menor en pacientes tratados con propanolol respecto al resto de betabloqueantes.

   

COMENTARIO: El estudio es importante al ser el primer estudio multicéntrico en encontrar una disminución de la mortalidad con el uso de betabloqueantes en el TCE. El mecanismo exacto no es conocido; sin embargo, en modelos experimentales los betabloqueantes incrementan la perfusión cerebral, disminuyen la hipoxia y mejoran el metabolismo de la glucosa. El estudio muestra además superioridad del propanolol respecto al resto de betabloqueantes en disminuir la mortalidad en el TCE. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos que superen las limitaciones de los estudios observacionales [4, 5].

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg. 2015 Aug;39(8):2076-83. [PubMed]
2. Early propranolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada MY, Barmparas G, Thomsen GM, Alban RF, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley EJ. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Apr;80(4):637-42. [PubMed]
3. Traumatic brain injury and β-blockers: not all drugs are created equal. Schroeppel TJ, Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Clement LP, Croce MA, Fabian TC. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):504-9; discussion 509. [PubMed]
4. Beta-blockers and Traumatic Brain Injury: A Systematic Review, Meta-analysis, and Eastern Association for the Surgery of Trauma Guideline. Alali AS, Mukherjee K, McCredie VA, Golan E, Shah PS, Bardes JM, Hamblin SE, Haut ER, Jackson JC, Khwaja K, Patel NJ, Raj SR, Wilson LD, Nathens AB, Patel MB. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):952-961. [PubMed]
5. Therapeutic effect of beta-blocker in patients with traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Chen Z, Tang L, Xu X, Wei X, Wen L, Xie Q. J Crit Care. 2017 Oct;41:240-246. [PubMed]

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• Enunciado: Efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad en el TCE
• Sintaxis: Beta-blockers head injury mortality
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REMI 2127. El uso de betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico moderado-grave disminuye la mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Early propanolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada YM, Barmparas G, Thomsen GM, Alban FR, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley JE . J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(4): 637-642. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se asocia a un aumento de las catecolaminas endógenas, que podrían influir en la morbimortalidad de los pacientes. Los  beta-bloqueantes adrenérgicos administrados precozmente podrían disminuir la mortalidad asociada al TCE moderado-grave [1]. 

    

RESUMEN: Estudio realizado en un periodo de 29 meses de todos los pacientes con TCE moderado-grave que precisaron ingreso en la UCI. Se analizaron: edad, sexo, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, presión arterial sistólica al ingreso, frecuencia cardiaca (FC) al ingreso, regional Abbreviated Injury Scale Score (AIS), Injury Severity Score (ISS), lesiones diagnosticadas por pruebas de imagen, tipo de intervención quirúrgica, días de estancia hospitalaria y en UCI, días de ventilación mecánica y mortalidad hospitalaria. Se excluyen los pacientes con AIS < 3 y no supervivientes. Hubo un total de 440 pacientes, administrándose propanolol de forma precoz en el 25% de los pacientes (1 mgr IV cada 6 horas). El tiempo medio transcurrido hasta su administración fue 5,5 horas con un total de 15 dosis recibidas durante su estancia hospitalaria. Los pacientes que recibieron propanolol de forma precoz eran pacientes más jóvenes (49,6 años frente a 60,4; P < 0,001), con menor GCS (11,7 frente a 12,4; P < 0,001), menor AIS craneal (3,6 frente a 3,9; P < 0.0001), mayor frecuencia cardiaca al ingreso, más hemorragia subaracnoidea e intraparenqumatosa, menor hemorragia subdural y mayor monitorización de PIC. No hubo diferencias significativas en sexo, ISS y cifras tensionales al ingreso. El uso de drenaje ventricular externo fue similar en ambos grupos. Se realizó menor número de craneotomía o craniectomía en este grupo de pacientes. Los pacientes que recibieron betabloqueantes precozmente tenían mayor estancia hospitalaria y en UCI. En el análisis multivariante se asoció con menor mortalidad (OR 0,25; P =  0,012). 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la admistración precoz de 1 mgr IV de propanolol cada 6 horas en las primeras 5,5 horas del ingreso, con una media de 15 dosis mejoró la supervivencia de los pacientes con TCE moderado-grave. El mecanismo exacto se desconoce, aunque la acción podría ser a nivel central y periférico. Hay estudios que han utilizado la dosis óptima para administrar la que disminuye la FC en un 10-20% respecto de la inicial, aunque estudios recientes concluyen que es independiente de la FC inicial [2]. Aunque los días de estancia y ventilación mecánica son mayores, la conclusión de este estudio es que mejora la supervivencia de los pacientes. Se precisan nuevos estudios para confirmar estos hallazgos, establecer la dosis óptima, vía de administración e intervalo de dosificación. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

      

ENLACES:

1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg 2015; 39: 2076-2083. [PubMed]
2. Metoprolol improves survival in severe traumatic brain injury independent of heart rate control. Zangbar B, Khalil M, Rhee P, Joseph B, Kulvatunyou N, Tang A, Friese RS, O'Keeffe T. J Surg Res 2016; 200: 586-592. [PubMed]

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• Enunciado: Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: beta-blockers AND head trauma
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REMI 2064. Betabloqueantes en el síndrome coronario agudo con función ventricular conservada

ARTÍCULO ORIGINAL: ¿En la era actual existe beneficio pronóstico del tratamiento con bloqueadores beta tras un síndrome coronario agudo con función sistólica conservada?. Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Redondo-Diéguez A, González-Ferreiro R, López-López A, Bouzas-Cruz N, Castiñeira-Busto M, Peña Gil C, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 585-591. [Resumen] [Artículos relacionados]
    

INTRODUCCIÓN: Las guías actuales de práctica clínica recomiendan el uso de betabloqueantes (BB) en pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo gran parte de la evidencia disponible se sustenta en trabajos realizados antes de la era actual, en la que hay una alta tasa de revascularización tras SCA y en pacientes con peor función ventricular.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo en el Hospital de Santiago de Compostela, en pacientes dados de alta tras un SCA, con una fracción de eyección mayor del 50% y con tratamiento con y sin BB. El uso de betabloqueantes quedaba a criterio del médico que le daba el alta. Se realiza un análisis mediante “propensity score” seleccionando, de un total de 3.236 pacientes, 2 cohortes de 555 pacientes con y sin BB. El 29,6% tenían SCA con elevación del ST, el 66,9% se sometió a intervención coronaria percutánea (ICP) y el 70,4% fueron dados de alta con BB. Se realizó un seguimiento de 5,2 años. La mortalidad ajustada fue inferior en el grupo tratado con BB 14,4 frente a 18,9% (P = 0,02).

  

COMENTARIO: En un amplio metaanálisis se observó que el uso de BB en pacientes con infarto de miocardio se asociaba a una disminución de la mortalidad en la era “pre-reperfusión” coronaria, pero no se encontraban diferencias signficativas en la época actual [1]. Con las limitaciones de los estudios retrospectivos y de un subanálisis de cohortes con la metodología “propensity score” y sin ser un tema cerrado, el presente trabajo apoyaría las guías actuales, de tal modo que a los pacientes que han sufrido un SCA sería preferible mantenerles a su alta con BB, si no tienen contraindicación para ello, tanto si tienen función ventricular conservada como si no.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

      

ENLACES:

1. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, DiNicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127: 939-953.  [PubMed]

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• Enunciado: Revisiones publicadas el último año sobre beta-bloqueantes en el infarto de miocardio
• Sintaxis: β-blockers AND myocardial infarction AND "published last year"[Filter] AND review[ptyp]
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REMI 2021. Efectos de los betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio. Metaanálisis comparando las eras pre y postreperfusión

Artículo original: Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, Di Nicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127(10): 939-953. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los betabloqueantes forman parte del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) desde hace más de 25 años basándose en datos que proceden, en su mayor parte, de la era pre-reperfusión. La indicación tiene una recomendación de clase la en la última edición de la guía clínica de la ACCF/AHA [1], y IIa en la europea [2]. Datos recientes han puesto en cuestión, sin embargo, el papel de los betabloqueantes en el IAM. Este metaanálisis se hizo para evaluar el impacto de la asociación del tratamiento actual (reperfusión, aspirina y estatinas) y los betabloqueantes, el papel de los betabloqueantes intravenosos y la duración necesaria del tratamiento.
      

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos de al menos 100 pacientes que evaluaran el tratamiento con betabloqueantes en el IAM. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas. El análisis se hizo estratificando los ensayos según fueron realizados en la era de la reperfusión (más del 50% de los pacientes tratados con reperfusión, o con aspirina y estatinas) y en la era pre-reperfusión. Se encontraron 60 ensayos con 102.003 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se observó una reducción de la mortalidad con los betabloqueantes en la era pre-reperfusión (relación de tasa de incidentes, IRR 0,98; IC 95% 0,79-0,94), pero no en la era de la reperfusión (IRR 0,98; IC 95% 0,92-1,05). En la era pre-reperfusión, los betabloqueantes redujeron la mortalidad de causa cardiovascular (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98), el reinfarto (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98) y la angina (IRR 0,88; IC 95% 0,82-0,95), pero no otros desenlaces. En la era de reperfusión, los betabloqueantes redujeron el reinfarto (IRR 0,72; IC 95% 0,62-0,83; NNT 209) y la angina (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNT 26), pero a costa de aumentar los fallos cardiacos (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNH 79), los shock cardiogénicos (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41; NNH 90) y el abandono del tratamiento (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41).
      

Comentario: No fue posible separar los efectos de la terapia de la reperfusión y los de la medicación moderna del IAM. Con estos datos, parece razonable pensar que los efectos de los betabloqueantes son mayores cuanto mayor es la cicatriz, y que están mediados por la prevención de las complicaciones arrítmicas que están relacionadas con ellas, por lo que perderían su efectividad ante un tratamiento de reperfusión. No obstante, el mismo efecto se observa en los pacientes no reperfundidos en la era de la reperfusión, indicando que la medicación moderna también influye en estos resultados. Con estos datos, las guías clínicas deberían reconsiderar el grado de recomendación de los betabloqueantes.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
   

Enlaces: 

1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso JE, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX; CF/AHA Task Force. Circulation 2013; 127: 529-555. [Texto completo]
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Metaanálisis sobre betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: β-blockers AND "myocardial infarction"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
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REMI 1882. Betabloqueantes en la fase aguda del infarto de miocardio con elevación del ST

Artículo original: Benefit of immediate beta-blocker therapy on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Hirschl MM, Wollmann CG, Erhart F, Brunner W, Pfeffel F, Gattermeier M, Steger F, Mayr H. Crit Care Med 2013; 41(6): 1396-1404. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

Introducción: El beneficio a largo plazo de los betabloqueantes en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) es evidente. Sin embargo, existe controversia sobre cual es el mejor momento para iniciarlos. Las recomendaciones actuales sugieren su administración vía oral y una vez el paciente está estabilizado [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto sobre la mortalidad de la administración precoz frente a la tardía de betabloqueantes orales.

  

Resumen: Estudio multicéntrico, no aleatorizado, prospectivo observacional de una cohorte de pacientes con SCACEST en una zona rural de Austria. El protocolo de actuación clínica recomendaba el tratamiento con bisoprolol 2,5 mgr en los primeros 30 minutos posteriores al primer ECG (fase pre-reperfusión o precoz) o 24 horas más tarde (fase post-reperfusión o tardía), según criterio del médico responsable. Se excluyeron aquellos pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg, frecuencia cardiaca < 60 lpm, bloqueo aurículo ventricular y signos clínicos de insuficiencia cardiaca. Se analizaron 664 pacientes. El 52% recibieron betabloqueantes en fase precoz y el 48% en fase tardía. Los enfermos del grupo precoz eran más jóvenes y tenían mayor PAS. No hubo diferencias significativas respecto a la estrategia de reperfusión utilizada. Los pacientes tratados precozmente, presentaron menor mortalidad de causa cardiológica y al año que los pacientes tratados tardíamente (2% frente 8%; P = 0,0003). En el análisis multivariable de regresión logística, la administración precoz de betabloqueantes fue un factor protector para mortalidad (OR 0,55; P = 0,033).

  

Comentario: Este estudio sugiere que en pacientes con SCACEST de bajo riesgo y hemodinámicamente estables, el uso precoz de betabloqueantes orales puede ser beneficioso. Sin embargo, se trata de un estudio no aleatorizado donde no podemos descartar que los pacientes tratados precozmente estuvieran menos graves. Pendientes de los resultados de un estudio aleatorizado español [2], las guías recomiendan ser prudentes en la mayoría de pacientes.
  

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [PDF] [REMI A159] [REMI A164] [REMI A165]
2. Study design for the "effect of METOprolol in CARDioproteCtioN during an acute myocardial InfarCtion" (METOCARD-CNIC): a randomized, controlled parallel-group, observer-blinded clinical trial of early pre-reperfusion metoprolol administration in ST-segment elevation myocardial infarction. Ibanez B, Fuster V, Macaya C, Sánchez-Brunete V, Pizarro G, López-Romero P, Mateos A, Jiménez-Borreguero J, Fernández-Ortiz A, Sanz G, Fernández-Friera L, Corral E, Barreiro MV, Ruiz-Mateos B, Goicolea J, Hernández-Antolín R, Acebal C, García-Rubira JC, Albarrán A, Zamorano JL, Casado I, Valenciano J, Fernández-Vázquez F, de la Torre JM, Pérez de Prado A, Iglesias-Vázquez JA, Martínez-Tenorio P, Iñiguez A. Am Heart J 2012; 164: 473-480.e5. [PubMed]

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• Enunciado: Betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio 
• Sintaxis: “beta blocker” AND “acute myocardial infarction” 
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REMI 1792. Efecto protector de los betabloqueantes en la sepsis

Artículo original: Previous prescription of β-blockers is associated with reduced mortality among patients hospitalized in intensive care units for sepsis. Macchia A, Romero M, Comignani PD, Mariani J, D'Ettorre A, Prini N, Santopinto M, Tognoni G. Crit Care Med 2012; 40(10): 2768-2772.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los betabloqueantes podrían tener un papel beneficioso en la sepsis al modular la activación simpática y prevenir la disfunción cardiaca [1] y extracardíaca [2].

Resumen: Estudio farmacoepidemiológico retrospectivo de una cohorte italiana de pacientes sépticos durante los años 2003-2008. El objetivo del estudio fue comparar la mortalidad hospitalaria del grupo de pacientes sépticos que recibían tratamiento crónico con betabloqueantes por el motivo que fuera, frente al grupo que no los recibía. Se identificaron 9.460 pacientes sépticos de los cuales 1.060 (11%) recibían betabloqueantes antes del ingreso mientras que 8.400 (89%) no los recibían. A pesar de presentar mayor morbilidad al ingreso, los pacientes con prescripción previa de betabloqueantes presentaron menor mortalidad que los pacientes sin betabloqueantes (18% frente 22%; OR 0,81 [0,68-0,97]; P = 0,025). Los autores sugieren que los betabloqueantes pueden tener un efecto protector en aquellos pacientes que los reciben de manera crónica y posteriormente desarrollan una sepsis.

Comentario: El tema es interesante y sienta futuras líneas de investigación. Sin embargo, en el momento actual hay más preguntas que respuestas. Hay que diferenciar claramente su aplicación protectora ante una agresión (p ej. como pretratamiento ante cirugías de riesgo [3]), de su aplicación en la fase aguda de una sepsis y por qué no, en pacientes quemados y/o traumáticos. Habría que evaluar su tolerancia en la fase aguda de estas enfermedades y probablemente habría que individualizar su uso en función del patrón de respuesta hemodinámica. Estudios en curso intentarán dar respuesta a algunas de estas preguntas [4, 5].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:

1. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, Belliard G, Page B, Jardin F. Crit Care Med 2008; 36(6): 1701-1706. [PubMed] 
2. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. Dünser MW, Hasibeder WR. J Intensive Care Med 2009; 24(5): 293-316. [PubMed] 
3. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. POISE Study Group. Lancet 2008; 371(9627): 1839-1847. [PubMed] 
4. Heart rate control with esmolol in septic shock. ClinicalTrials.gov Identifier NCT01231698. [Enlace]
5. Catecholamine blockade post-burn. ClinicalTrials.gov Identifier NCT01299753. [Enlace]

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• Enunciado: Betabloqueantes en la sepsis
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