REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Schefold JC, Keus F, Guttormsen AB, Bendel S, Borthwick M, Lange T, Rasmussen BS, Siegemund M, Bundgaard H, Elkmann T, Jensen JV, Nielsen RD, Liboriussen L, Bestle MH, Elkjær JM, Palmqvist DF, Bäcklund M, Laake JH, Bådstøløkken PM, Grönlund J, Breum O, Walli A, Winding R, Iversen S, Jarnvig IL, White JO, Brand B, Madsen MB, Quist L, Thornberg KJ, Møller A, Wiis J, Granholm A, Anthon CT, Meyhoff TS, Hjortrup PB, Aagaard SR, Andreasen JB, Sørensen CA, Haure P, Hauge J, Hollinger A, Scheuzger J, Tuchscherer D, Vuilliomenet T, Takala J, Jakob SM, Vang ML, Pælestik KB, Andersen KLD, van der Horst ICC, Dieperink W, Fjølner J, Kjer CKW, Sølling C, Sølling CG, Karttunen J, Morgan MPG, Sjøbø B, Engstrøm J, Agerholm-Larsen B, Møller MH; SUP-ICU trial group. N Engl J Med. 2018 Oct 24. doi: 10.1056/NEJMoa1714919. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El sangrado digestivo en pacientes críticos es debido a una mala perfusión vascular de la mucosa, sobre la que se añade la secreción acida del estómago (Figura 1) [1, 2]. Su profilaxis se realiza de manera rutinaria, pero sus beneficios y riesgos no están claros. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del pantoprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en pacientes críticos con riesgo de sufrir sangrado digestivo.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico europeo aleatorizado y ciego. Se incluyeron 3.300 pacientes ingresados en UCI y con algún factor de riesgo para presentar hemorragia digestiva (shock, ventilación mecánica, depuración extrarrenal y/o coagulopatía). Se excluyeron aquellos pacientes que ya tomaban protector gástrico de base. El grupo intervención recibió 40 mg diarios de pantoprazol endovenoso durante toda su estancia en UCI mientras que el grupo control recibió placebo. El 60% de pacientes recibió nutrición enteral el primer día y el 80% al quinto día. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El desenlace secundario fue la incidencia de un compuesto de eventos relevantes (sangrado digestivo significativo, neumonía, infección por Clostridium difficile o infarto agudo de miocardio). No hubo diferencias significativas respecto a la mortalidad (31% en el grupo pantoprazol y 30% en el grupo control) ni diferencias en el desenlace compuesto (22% en ambos grupos). La incidencia de sangrado digestivo significativo en el grupo pantoprazol fue de 2,5% frente al 4,2% del grupo control.

  

COMENTARIO: El estudio no muestra diferencias en mortalidad pero tampoco concluye que la administración de inhibidores de bomba sea peligrosa. A mi entender, la principal limitación es plantear un desenlace secundario conjunto con variables favorables (sangrado) y desfavorables (infecciones e infarto) al uso de inhibidores de bomba. Tampoco queda claro el papel de la nutrición enteral. Por lo tanto, si no se producen más infartos, ni neumonías ni más infecciones por Clostridium, podemos pensar que la reducción porcentual en casi dos puntos de sangrado digestivo puede ser clínicamente relevante (menos endoscopias y menos transfusiones). En mi opinión: 1) debemos seguir realizando profilaxis en aquellos pacientes críticos graves; 2) podemos evitarla en aquellos menos graves (pacientes sin shock y con tolerancia enteral); 3) indistintamente de si somos más o menos conservadores durante el ingreso en UCI, en la mayoría de pacientes podemos retirarlos al alta (sólo con esto, ya ganaríamos mucho).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

FIGURA 1. Fisiopatología de la úlcera de estrés

ENLACES:

1. Prevention of stress-related ulcer bleeding at the intensive care unit: Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis. Buendgens L, Koch A, Tacke F. World J Crit Care Med 2016; 5: 57-64. [PubMed] [PDF]
2. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sangrado digestivo en UCI
• Sintaxis: Gastrointestinal bleeding in the ICU
• [Resultados]

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REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:

1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
• Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
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REMI 2148. ¿Está indicada la profilaxis de la úlcera de estrés en la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Risks and Benefits of Stress Ulcer Prophylaxis for Patients With Severe Sepsis. Sasabuchi Y, Matsui H, Lefor AK, Fushimi K, Yasunaga H. Crit Care Med 2016; 44(7): e464-e469. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La hemorrgia digestiva alta (HDA) por úlcera de estrés o lesiones agudas de la mucosa gástrica es hoy en día una rareza, como consecuencia de las mejoras producidas en el tratamiento de soporte de los pacientes críticos. Ello hace replantearse la necesidad de profilaxis farmacológica, con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o inhibidores de los receptores H2 de la histamina (anti-H2), cuyo uso se ha asociado además a un riesgo aumentado de presentar neumonía o infección por Clostridium difficile. Los factores de riesgo documentados, la coagulopatía y la ventilación mecánica, datan de estudios de hace más de 20 años, que fueron realizados en pacientes críticos con solo una pequeña proporción de pacientes sépticos. La efectividad de la profilaxis de la úlcera de estrés no se ha estudiado hasta ahora en pacientes con sepsis.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de una base de datos administrativa en Japón, que incluyó más de 70.000 pacientes adultos con sepsis grave procedentes de 526 hospitales de agudos, para evaluar la relación entre el uso de profilaxis con IBP o anti-H2 y el desarrollo de HDA que requiriera hemostasia endoscópica, infección por C. difficile y mortalidad a los 30 días. Se compararon mediante análisis de propensión 15.651 pares de pacientes de características similares, que recibieron o no profilaxis. No hubo diferencias significativas entre los que recibieron y no recibieron profilaxis en el riesgo de HDA tratada con hemostasia endoscópica (0,6 frente a 0,5%; P = 0,21), mortalidad a los 30 días (16,4 frente a 16,9%; P = 0,25) e infección por C. difficile (1,4 frente a 1,3%; P = 0,59). Los pacientes que recibieron profilaxis presentaron una mayor proporción de neumonía adquirida en el hospital (3,9 frente a 3,3%; P = 0,01). Tampoco hubo diferencias en los desenlaces principales en los subgrupos evaluados (pacientes de UCI, pacientes con vasopresores, con ventilación mecánica, con depuración extracorpórea, con fallo multiorgánico o con diabetes).

   

COMENTARIO: Este estudio de gran tamaño, pese a las limitaciones de ser una recogida de datos retrospectiva de una base de datos administrativa, demuestra que la sepsis grave no es per se un factor de riesgo independiente de hemorragia digestiva grave (que requiere tratamiento endoscópico), por lo que en esta población de pacientes las indicaciones de profilaxis deben ser las mismas que en otros pacientes críticos (coagulopatía y ventilación mecánica de más de 48 horas de duración). Dada la rareza de esta complicación en la actualidad, los riesgos potenciales de la profilaxis, el riesgo posible de infecciones asociadas a la profilaxis, y la antigüedad de los estudios que evaluaron los factores de riesgo, es necesario volver a estudiar la efectividad y la seguridad de la profilaxis de la HDA en pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.

      

ENLACES:

1. Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Chanpura T, Yende S. Crit Care 2012; 16: 322. [PubMed] [Texto completo]
2. Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Crit Care Med 2010; 38: 2222-2228. [PubMed]
3. Histamine-2-receptor antagonist administration and gastrointestinal bleeding when used for stress ulcer prophylaxis in patients with severe sepsis or septic shock. Barletta JF. Ann Pharmacother 2014; 48: 1276-1281. [PubMed]
4. Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Hylander Møller M. Intensive Care Med 2014; 40: 11-22. [PubMed]
5. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit: is it indicated? A topical systematic review. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Møller MH. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 835-847. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Profilaxis de las úlceras de estrés en la sepsis
• Sintaxis: "Stress ulcer prophylaxis" AND sepsis
• [Resultados]

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REMI 1816. Superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en la hemorragia digestiva alta

Artículo original: Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368(1): 11-21. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Las guías actuales de tratamiento de la hemorragia digestiva [1] recomiendan una estrategia transfusional restrictiva, por extrapolación de los resultados de estudios realizados en otros contextos clínicos [2-5]. En la hemorragia digestiva alta no se conoce cuál es el umbral más adecuado para la transfusión.

 

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 921 pacientes con hemorragia digestiva alta comparando una estrategia transfusional restrictiva (umbral para transfundir: Hb < 7 g/dl) con una estrategia liberal (Hb < 9 g/dl). Se excluyeron los pacientes con hemorragia exanguinante, bajo riesgo de recidiva hemorrágica (0 puntos Rockall con Hb > 12) y diversas comorbilidades cardiovasculares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 45 días. La hemorragia fue por ulcus péptico en el 49% y por varices esofagogástricas en el 24%. Recibieron transfusión el 49% en el grupo restrictivo, y el 86% en el grupo liberal (P < 0,001). En el grupo restrictivo se alcanzaron niveles más bajos de hemoglobina, pero a los 45 días las cifras fueron idénticas. Los pacientes con la estrategia restrictiva tuvieron menor mortalidad (5% frente a 9%; P = 0,02; HR 0,55; IC 95% 0,33-0,92), menor riesgo de recidiva hemorrágica (10% frente a 16%; P = 0,01), menor riesgo de eventos adversos y complicaciones y menor estancia hospitalaria. En análisis de subgrupos, el riesgo de muerte fue menor en la hemorragia por ulcus y en cirrosis A y B de Child, pero fue similar en cirrosis C de Child. En los pacientes con hemorragia por varices el riesgo de recidiva hemorrágica y de tratamiento de rescate fue mayor con la estrategia liberal. Con la estrategia restrictiva la necesidad de cirugía de emergencia fue menor.

 

Comentario: El estudio, realizado en un solo centro, demuestra la clara superioridad de una estrategia transfusional restrictiva en pacientes con hemorragia digestiva alta no exanguinante de cualquier causa, mostrando los resultados más favorables hacia la estrategia restrictiva encontrados hasta ahora. Estos resultados refuerzan las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica, y son congruentes con los resultados encontrados en pacientes críticos adultos [5] y pediátricos [4], y en pacientes de cirugía ortopédica [3]. Sin embargo, los resultados no son extrapolables a pacientes en shock profundo, hemorragia masiva o comorbilidades cardiovasculares serias (síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica e ictus); estas exclusiones sin embargo son una minoría de los pacientes evaluados en el estudio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.

Enlaces:

1. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed]
2. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Ann Intern Med 2012; 157(1): 49-58. [PubMed]
3. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365(26): 2453-2462. [PubMed]
4. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA, Tucci M, Ducruet T, Gauvin F, Collet JP, Toledano BJ, Robillard P, Joffe A, Biarent D, Meert K, Peters MJ; TRIPICU Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network. N Engl J Med 2007; 356(16): 1609-1619. [PubMed]
5. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. N Engl J Med 1999; 340(6): 409-417. [PubMed] 
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de transfusión en la hemorragia digestiva alta
• Sintaxis: "blood transfusion"[mh] AND upper gastrointestinal hemorrhage AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1693. ¿Se debe diferir la endoscopia en la hemorragia digestiva alta hasta después de la transfusión?

Artículo original: The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: Safety of endoscopy and outcomes. Balderas V, Bhore R, Lara LF, Spesivtseva J, Rockey DC. Am J Med 2011; 124(10): 970-976. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es frecuente considerar que el paciente sangrante sólo está correctamente “resucitado” cuando además de lograr la estabilidad hemodinámica se corrige el hematocrito hasta un determinado valor. Esta práctica a menudo conlleva demorar el procedimiento endoscópico y con ello el tratamiento definitivo de la hemorragia.

Resumen: Este estudio de cohortes realizado en un hospital universitario incluye a 920 pacientes con hemorragia digestiva alta en los que se evalúa la seguridad de la endoscopia en presencia de repercusión hematológica no completamente corregida. Establecen el punto de corte del hematocrito basal (pretransfusional) en 30% siguiendo guías de práctica clínica. Recibieron transfusión pre-endoscopia el 74% de los pacientes con hematocrito inferior a 30 y el 24% de los del otro grupo. El 95% de los enfermos tenían ASA 1 a 3; la mayoría de los pacientes con ASA 4 y 5 pertenecían al grupo de hematocrito bajo. La puntuación Rockall fue mayor en el grupo de hematocrito bajo (4,3 frente a 3,8). No hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares peri o post-procedimiento, en la necesidad de admisión en UCI o en los requerimientos de cirugía y angiografía. La mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue similar en los dos grupos. Los autores realizan un subanálisis para soslayar la arbitrariedad al elegir el punto de corte: convirtiendo la variable en continua (hasta un valor de 10%) tampoco hubo diferencias, excepto en el subgrupo de cirróticos donde sí hubo una mayor tendencia a la mortalidad con hematocritos inferiores a 26%. Los pacientes con hematocrito bajo estuvieron hospitalizados sólo un día más de media.

Comentario: Los autores no encuentran diferencias en la mortalidad y el resto de desenlaces a pesar de que la gravedad basal de los pacientes con hematocrito bajo era mayor. En su estudio un hematocrito bajo no influyó negativamente en la seguridad de la endoscopia. Además los resultados sugieren que la baja mortalidad global se debió precisamente a la precocidad del tratamiento intervencionista. Estos datos están en la línea de la revisión Cochrane de 2010 [1] en la que se encontró un exceso de resangrado y mortalidad en los pacientes transfundidos comparados con los tratados sólo con fluidos, pero sin poder extraer conclusiones válidas por las deficiencias metodológicas de los estudios incluidos. Salvo en pacientes con hemorragia masiva e inestabilidad hemodinámica, priorizar la transfusión precoz de hemoderivados frente al procedimiento endoscópico no es beneficiosa en términos de mortalidad. En los pacientes que precisen transfusión, ambas intervenciones deben realizarse lo antes posible y de forma simultánea, pero no es razonable la costumbre habitual de retrasar la endoscopia. Las nuevas recomendaciones establecen un punto de corte empírico de hemoglobina inferior a 7 g/dl [2].

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage. Jairath V, Hearnshaw S, Brunskill SJ, Doree C, Hopewell S, Hyde C, Travias S, Murphy MF. Systematic Review Initiative, NHS Blood and Transplant. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8(9): CD006613. [PubMed]
2. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P, for the international consensus upper gastrointestinal bleeding conference group. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Endoscopia urgente en la hemorragia digestiva alta
• Sintaxis: upper gastrointestinal hemorrhage AND urgent endoscopy
• [Resultados]