REMI 2236. Angiotensina II para el tratamiento del shock distributivo

ARTÍCULO ORIGINAL: Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, Busse LW, Altaweel L, Albertson TE, Mackey C, McCurdy MT, Boldt DW, Chock S, Young PJ, Krell K, Wunderink RG, Ostermann M, Murugan R, Gong MN, Panwar R, Hästbacka J, Favory R, Venkatesh B, Thompson BT, Bellomo R, Jensen J, Kroll S, Chawla LS, Tidmarsh GF, Deane AM; ATHOS-3 Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El shock que cursa con vasodilatación es el más común, se caracteriza por hipotensión con gasto cardiaco preservado y frecuentemente precisa ser tratado con vasopresores para normalizar la presión arterial y la perfusión de los órganos. Cuando la hipotensión persiste y son necesarias dosis elevadas de vasopresores, el pronóstico suele ser malo, con una mortalidad a los 30 días superior al 50%. Actualmente solo tenemos disponibles dos tipos de vasopresores, catecolaminas y vasopresina y derivados, ambos con importantes efectos indeseables a dosis elevadas. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de la angiotensina II en el tratamiento de este tipo de shock.

 

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo en el que 344 pacientes con shock distributivo (el 80% debido a sepsis) tratados con noradrenalina a dosis superiores a 0,2 mcg/kg/min o la dosis equivalente de otro vasopresor, fueron aleatorizados a recibir una infusión de angiotensina II o placebo. El desenlace principal fue la respuesta de la presión arterial a las tres horas de iniciada la perfusión, con respuesta positiva definida por un aumento de al menos 10 mmHg o un aumento hasta al menos 75 mmHg sin incremento en la dosis del vasopresor de base. Finalmente, 163 pacientes recibieron el tratamiento con angiotensina y 158 con placebo y fueron incluidos en el análisis. El desenlace principal se alcanzó más frecuentemente en el grupo tratado con angiotensina II (69,9% contra 23,4%, OR 7,95; IC 95% 4,76-13,3; P < 0,001). A las 48 horas también fue superior la mejora en la puntuación del SOFA vascular en el grupo de la angiotensina II (-1,75 contra -1,28; P = 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos adversos o mortalidad a los 28 días.

  

COMENTARIO: Los resultados son prometedores en cuanto a aumento de la presión arterial y a la reducción de la dosis empleada de noradrenalina, dada la escasez de fármacos disponibles cuando hay resistencia a las catecolaminas. Pero hay que tener en cuenta que la presión arterial no se correlaciona bien con la perfusión tisular en los pacientes con shock séptico y el estudio no muestra otros datos hemodinámicos como el gasto cardiaco o las resistencias vasculares que nos permita deducir su evolución, que es lo que realmente marcará el pronóstico del shock. Por otra parte, los pacientes con gasto cardiaco bajo fueron excluidos. Además, el tratamiento en estudio solo se mantuvo 48 horas, por lo que no se pueden obtener conclusiones en cuanto a la posible mejoría en la disfunción de órganos o en la duración de la estancia en UCI y la mortalidad a largo plazo, todos ellos desenlaces mucho más significativos que la mera elevación de la presión arterial.

 

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

 

ENLACES:

1. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Belletti A, Musu M, Silvetti S, et al. PLoS One 2015;10:e0142605. [PubMed] [Texto completo] 
2. Angiotensin II: a new approach for refractory shock management? Kimmoun A, Levy B. Crit Care 2014;18:694. [PubMed] [Texto completo] 
3. Intravenous angiotensin II for the treatment of high-output shock (ATHOS trial): a pilot study. Chawla LS, Busse L, Brasha-Mitchell E, Davison D, Honiq J, Alotaibi Z, Seneff MG. Crit Care. 2014 Oct 6;18(5):534. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre vasopresores en el shock séptico 
• Sintaxis: vasopressors AND septic shock AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2141. Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL, Moy CS, Silbergleit R, Steiner T, Suarez JI, Toyoda K, Wang Y, Yamamoto H, Yoon BW; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La respuesta hipertensiva aguda en los pacientes con hemorragia cerebral espontánea es frecuente y puede asociarse a un mayor crecimiento del hematoma y peor pronóstico general. Las guías recomiendan mantener la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 180 mmHg pero la evidencia es escasa [1]. Un primer estudio no mostró mejoría clínica al disminuir la PAS por debajo de 140 mmHg [2]. El objetivo de este nuevo estudio con criterios de inclusión más selectivos, fue evaluar la eficacia de un tratamiento intensivo en el control de la presión arterial.

   

RESUMEN: Estudio internacional aleatorizado multicéntrico, ciego en la evaluación de sus desenlances principales. Se incluyeron pacientes adultos con un volumen de hematoma menor de 60 cm3, un tiempo entre el inicio de los síntomas y la inclusión menor a 4,5 horas, necesidad de usar antihipertensivos por PAS > 180 mmHg y Glasgow ≥ 5. Se incluyeron 1.000 pacientes que recibieron nicardipino endovenoso durante 24 horas para mantener la PAS entre 110-139 mmHg (grupo intervención) frente 140-179 mmHg (grupo control). El desenlace principal fue la muerte o dependencia a los 3 meses según la escala modificada de Rankin. El estudio fue interrumpido en un análisis intermedio por futilidad. El 39% de los pacientes del grupo intervención presentaron el desenlace principal frente al 38% del grupo control (riesgo relativo 1,04; IC 95% 0,85-1,27). Los autores concluyen que el control intensivo de la presión arterial no es más eficaz que el control estándar en pacientes con hemorragia cerebral.

   

COMENTARIO: Distintos estudios han intentado reducir el daño cerebral primario ocasionado por la expansión del hematoma, actuando sobre la coagulación o el control de la tensión arterial [3, 4]. Sin embargo, la reducción radiológica del tamaño del hematoma no se ha traducido en una mejoría de los desenlaces clínicos. Estos resultados darían a entender que el daño cerebral secundario es el que realmente marca el pronóstico de estos pacientes y los resultados del estudio que hoy presentamos van en la misma línea. De todos modos, quedarnos con que no es necesario un buen control de la presión arterial tal vez sea una visión demasiado simplista. Debemos mantenerla en unos límites razonables siendo conscientes que solo actuamos sobre uno de los innumerables factores que participan de este proceso.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

  

ENLACES:

1. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [PDF]
2. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C, Lindley R, Robinson T, Lavados P, Neal B, Hata J, Arima H, Parsons M, Li Y, Wang J, Heritier S, Li Q, Woodward M, Simes RJ, Davis SM, Chalmers J; INTERACT2 Investigators. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365. [PubMed] [PDF]
3. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; FAST Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 2127-2137. [PubMed] [PDF]
4. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, Peng B, Li Q, Su S, Tao QL, Li YC, Jiang JD, Tai LW, Zhang JL, Xu E, Cheng Y, Morgenstern LB, Chalmers J, Wang JG; INTERACT Investigators. Stroke 2010; 41: 307-312. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Control de la presión arterial en la hemorragia cerebral
• Sintaxis: Intensive Blood-Pressure Lowering AND acute intracerebral hemorrhage
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REMI 1941. ¿Qué presión arterial hay que mantener en los pacientes con shock séptico?

Artículo original: High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, Mira JP, Dequin PF, Gergaud S, Weiss N, Legay F, Le Tulzo Y, Conrad M, Robert R, Gonzalez F, Guitton C, Tamion F, Tonnelier JM, Guezennec P, Linden TV, Vieillard-Baron A, Mariotte E, Pradel G, Lesieur O, Ricard JD, Hervé F, Cheyron DD, Guerin C, Mercat A, Teboul JL, Radermacher P; the SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011; 15(3): R135. [PubMed]
3. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J. Crit Care 2009; 13(6): R181. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ¿Qué presión arterial hay que mantener en el shock séptico?
• Sintaxis: arterial pressure target and septic shock
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REMI 1708. Relación entre presión arterial media y función renal en la fase precoz del shock

Artículo original: Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011, 15: R135. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Un bajo gasto cardíaco y/o presión arterial media (PAM) ocasionan hipoperfusión renal, pudiendo resultar en fracaso de este órgano en el contexto de insuficiencia circulatoria. No obstante, a pesar de que una PAM > 65 mmHg se considera suficiente para salvaguardar la perfusión de los órganos diana, el verdadero valor de PAM capaz de proteger el riñón todavía se desconoce existiendo controversia al respecto, debiendo tenerse en cuenta que el riñón del sujeto en estado de shock (especialmente séptico) pierde su capacidad de autorregulación, pudiendo precisar de cifras de PAM incluso superiores a 75 mmHg de cara a evitar la progresión de la enfermedad.

Resumen: Estudio prospectivo que incluyó a 217 pacientes con hipotensión mantenida, comparándose la PAM durante las primeras 24 horas que mostraban fracaso renal agudo (FRA) a las 72 horas de su inclusión y aquellos que no, considerándose como FRA a la necesidad de reemplazo renal o clases I o F de la clasificación RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function, End of stage), empleándose los parámetros de creatinina sérica y volumen de diuresis y subdividiéndose a los enfermos en cuanto a la presencia de FRA a la 6ª hora y a la presencia o no de shock séptico en el momento de inclusión. La capacidad predictiva de la PAM de la hora 6 a la 24 de cara a predecir el FRA a las 72 horas se evaluó mediante la curva ROC, verificándose que la PAM entre la hora 6 y la 24 o entre la 12 y la 24 era significativamente menor en pacientes que presentaban FRA a las 72 horas, sólo en pacientes en shock séptico con FRA a las 6 horas. El área bajo la curva fue de 0,83 (0,72-0,92) o 0,84 (0,72-0,92) para predecir FRA a las 72 horas en paciente en shock séptico y FRA a las 6 horas con PAM promedio de la hora 6 a la 24 o de la hora 12 a la 24, respectivamente. En estos pacientes, el mejor nivel de PAM para evitar el FRA se situó entre 72 y 82 mmHg.

Comentario: Dada la pérdida de autorregulación renal, cifras de PAM comprendidas entre 72 y 82 mmHg podrían ser necesarias para evitar el FRA en el shock séptico en pacientes con empeoramiento inicial de la función renal, siendo precisa la realización de ensayos clínicos aleatorizados de cara a determinar el nivel óptimo de PAM a alcanzar en el shock, tanto séptico como no.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J, Swärd K, Ricksten SE. Effects of norepinephrine on renal perfusion, filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 2011; 37: 60-67. [PubMed] 
2. Deruddre S, Cheisson G, Mazoit JX, Vicaut E, Benhamou D, Duranteau J. Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with Doppler ultrasonography. Intensive Care Med 2007; 33: 1557-1562. [PubMed] 
3. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, Albanese J, Martin C. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; 33: 780-786. [PubMed] 
4. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión arterial y disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND arterial pressure
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