REMI 2278. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria: ¿sirve de algo?

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, Regan S, Long J, Slowther A, Pocock H, Black JJM, Moore F, Fothergill RT, Rees N, O'Shea L, Docherty M, Gunson I, Han K, Charlton K, Finn J, Petrou S, Stallard N, Gates S, Lall R; PARAMEDIC2 Collaborators. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [Editorial acompañante]

 

INTRODUCCIÓN: La administración de adrenalina es, desde hace décadas, parte integral de la resucitación cardiopulmonar en la parada cardiaca extrahospitalaria. Sin embargo, su efectividad real  en un desenlace centrado en el paciente (aumento de la supervivencia libre de secuelas neurológicas graves) no ha sido demostrada.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en Reino Unido que incluyó 8.014 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria atendida por paramédicos, aleatorizados a recibir dosis de adrenalina o placebo junto al tratamiento estándar. Los pacientes tratados con adrenalina tuvieron una mayor probablidad de recuperación de la circulación espontánea (36,3% frente a 11,7%). El desenlace principal, la supervivencia a los 30 días, fue superior entre los tratados con adrenalina (3,2% frente a 2,4%; OR 1,39; IC 95% 1,06-1,82; P = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria con buena recuperación neurológica (2,2% frente a 1,9%), y entre los supervivientes al alta, la proporción de pacientes con mala recuperación neurológica (4 o 5 puntos en la escala modificada de Rankin) fue mayor entre los tratados con adrenalina (31% frente a 17,8%).

   

COMENTARIO: Se trata del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca. Sus resultados no son alentadores, porque la supervivencia con buena recuperación neurológica fue muy baja en ambos grupos, debido principalmente al retraso en el inicio de la RCP (el tiempo medio hasta la administración de la primera dosis de fármaco, adrenalina o placebo, fue de 21 minutos). Aunque la adrenalina no ha demostrado aumentar la supervivencia libre de secuelas neurológicas tras la parada cardiaca extrahospitalaria, su uso se debe seguir recomendando, ya que consigue aumentar la recuperación de la circulación espontánea y la supervivencia hasta el ingreso en el hospital, pasos intermedios imprescindibles para conseguir la supervivencia libre de secuelas, pero debe seguir estudiándose en qué pacientes su beneficio puede ser más claro, y en cuáles podría no estar indicada, o incluso resultar perjudicial; su relación beneficio-riesgo puede depender de la dosis administrada, o del ritmo cardiaco inicial. Uno de los factores decisivos puede ser el tiempo de parada antes de su administración; una resucitación cardiopulmonar tardía es mucho menos probable que tenga éxito, y quizá haya que replantearse límites en algunos casos a la realización y la duración de la RCP. Una de las limitaciones del estudio es el no haber controlado el tratamiento seguido en el hospital de los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso hospitalario, que puede haber diferido entre los grupos, y en los que puede haber habido desequilibrios en la limitación del esfuerzo terapéutico, frecuente tras una parada cardiaca recuperada. En cualquier caso, la mejora de los cuidados post-resucitación puede tanto aumentar la supervivencia libre de secuelas como aumentar la supervivencia con secuelas neurológicas o de otro tipo. En el futuro, ningún ensayo clínico sobre parada cardiaca debería excluir en su diseño un análisis completo de estos importantes factores pronósticos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2018.

   

ENLACES:

1. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Testing Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Callaway CW, Donnino MW. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMe1808255. [PubMed] [Texto completo]
4. Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Reynolds JC, Grunau BE, Rittenberger JC, Sawyer KN, Kurz MC, Callaway CW. Circulation 2016; 134: 2084-2094. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Ensayos clínicos con adrenalina en la parada cardiaca
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REMI 2266. Cada minuto de retraso en la administración de adrenalina se asocia a menor probabilidad de supervivencia en la parada cardiaca extrahospitalaria con ritmos no desfibrilables

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Epinephrine Administration and Survival from Non-Shockable Out-of-Hospital Cardiac Arrest Among Children and Adults. Hansen M, Schmicker RH, Newgard CD, Grunau B, Scheuermeyer F, Cheskes S, Vithalani V, Alnaji F, Rea T, Idris AH, Herren H, Hutchison J, Austin M, Egan D, Daya M; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Circulation 2018 Mar 6. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La administración precoz de adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) con ritmo inicial desfibrilable se asocia con mayor supervivencia al alta hospitalaria. Sin embargo, la relación entre el tiempo de administración de la adrenalina y la supervivencia al alta en PCREH con ritmo inicial no desfibrilable es desconocido.
 
RESUMEN: Análisis secundario de un registro epidemiológico de PCREH, durante cuatro años consecutivos, en el que se incluyeron pacientes adultos y niños tratados por los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM), con PCREH con ritmo inicial no desfibrilable. Se excluyeron aquellos con recuperación de la circulación espontánea (RCE) en menos de 10 minutos, así como los que recibieron adrenalina después de una nueva PCREH tras una RCE sin adrenalina. Se consideraron dos grupos según el tiempo hasta la primera dosis de adrenalina: administración precoz (<10 minutos) y administración tardía (≥ 10 minutos). El objetivo era evaluar la asociación entre el tiempo a la primera dosis de adrenalina y la supervivencia y la situación neurológica al alta hosñitalaria, según la escala de Rankin modificada. De 55.568 PCREH tratados por los SEM, 32.101 pacientes presentaron ritmos iniciales  no desfibrilables (12.238 en el grupo precoz, 14.517 en el grupo tardío y 5.346 no tratados con adrenalina). Tras ajustar los posibles factores de confusión, por cada minuto de retraso hasta la administración de adrenalina, la probabilidad de supervivencia disminuía un 4% en adultos (OR 0,96; IC 95% 0,95-0,98). Resultados similares se objetivaron en el análisis del resultado neurológico (OR ajustado 0,94; IC 95% 0,89-0,98). Cuando la adrenalina se administró tardíamente, las probabilidades de supervivencia fueron un 18% menores (OR 0,82; IC 95% 0,68-0,98). En el análisis pediátrico (n = 595), las probabilidades de supervivencia fueron un 9% menores (OR 0,91; IC 95% 0,81-1,01).
 
COMENTARIO: Este estudio pone de manifiesto la importancia de la atención precoz en la PCREH con ritmo inicial no susceptible de descarga, que representa el 50% del total de PCR, donde cada minuto de retraso en administración de adrenalina se asoció con una disminución de la supervivencia y resultados neurológicos desfavorables. No obstante, se trata de un análisis secundario de un registro en el que no se puede excluir la participación de otros factores claramente implicados en la evolución de las PCR tales como los cuidados postresucitación. Sin embargo, es evidente que debemos adoptar estrategias para reducir los tiempos de atención a la PCR, independientemente del ritmo inicial.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2018.

ENLACES:

1. Part 7: Adult. Advanced Cardiovascular Life Support. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW,O’Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Circulation 2015; 132: S444-S464. [PubMed]
2. The time dependent association of adrenaline administration and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ewy GA, Bobrow BJ, Chikani V, Sanders AB, Otto CW, Spaite DW, Kern KB. Resuscitation 2015; 96: 180-185. [PubMed]
3. Time to Epinephrine and Survival After Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest. Andersen LW, Berg KM, Saindon BZ, Massaro JM, Raymond TT, Berg RA, Nadkarni VM, Donnino MW, American Heart Association Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA 2015; 314: 802-810. [PubMed]
4. Hospital Variation in Time to Epinephrine for Nonshockable In-Hospital Cardiac Arrest. Khera R, Chan PS, Donnino M, Girotra S, American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Circulation 2016; 134: 2105-2114. [PubMed]

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REMI 2022. ¿Empeora la adrenalina los resultados de los pacientes recuperados de una parada cardiaca?

Artículo original: Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated with Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Distintas publicaciones de los últimos tiempos cuestionan la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca (PC), resaltando incluso sus efectos perjudiciales [1, 2], aunque otras todavía recomiendan su empleo [3, 4]. El debate está vivo e incluso en las páginas de esta revista se han publicado comentarios relativos a estudios sobre adrenalina hasta en siete ocasiones en los últimos cuatro años. 

      

Resumen: Estudio de una cohorte de pacientes con PC extrahospitalaria ingresados en el hospital tras recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizó el uso de adrenalina en cuatro grupos (no administración, 1 mg, 2 a 5 mg, más de 5 mg), así como la influencia de medidas hospitalarias postparada, como hipotermia e intervencionismo coronario. Se analizó la supervivencia al alta hospitalaria con adecuado estado neurológico ("Cerebral Performance Category", CPC 1-2). Se realizó un estudio de regresión logística multivariante, buscando las variables independientes asociadas al desenlace, así como un análisis de emparejamiento por propensión basado en las características de los pacientes, a fin de controlar factores de confusión. Se estudiaron 1.556 pacientes, de los que el 73% recibieron adrenalina. De estos el 17% presentaron resultado favorable, frente al 63% de los que no recibieron dicha droga (P < 0,001). Las características basales de los pacientes mostraron diferencias significativas en cuanto a que los que recibieron adrenalina presentaban mayor edad y comorbilidad, y menor porcentaje de parada presenciada, RCP por testigos, aparición en lugar público, ritmo inicial desfibrilable y tiempo de resucitación < 20 minutos. En comparación con los pacientes que no recibieron adrenalina el OR ajustado fue 0,48 para 1 mg (P = 0,01); 0,30 para 2 a 5 mg (P < 0,001), y 0,23 para más de 5 mg (P < 0,001). Esta asociación adversa de la administración de adrenalina se observó también tras los ajustes según las características basales de los pacientes y el análisis de propensión, y fue independiente de las intervenciones hospitalarias. La administración tardía de adrenalina se asoció a peores resultados.

      

Comentario: Aunque el estudio presenta importantes limitaciones como su diseño observacional, la no valoración de resultados a medio y largo plazo, la no explicación de la no administración de adrenalina y las características basales desfavorables de los pacientes que recibieron la droga, ofrece una nueva evidencia de que la adrenalina puede no ser la droga vasopresora ideal en la RCP y que su administración tardía y en dosis repetidas produce efectos adversos, no modificables por intervenciones postparada. Sólo la realización de ensayos clínicos que comparen la utilización o no de adrenalina en la PC podrían resolver definitivamente el debate sobre su utilidad. Pero se plantean problemas éticos para el desarrollo de los mismos que probablemente puedan resolverse con la metodología del ensayo PARAMEDIC2 [5], que actualmente se inicia en el Reino Unido. La próxima conferencia de consenso del ILCOR, a celebrar en febrero próximo, planteará entre las cuestiones relativas a soporte vital avanzado (ALS 788) [6] si el uso de la adrenalina comparado con placebo o su no utilización modifican la RCE, así como la supervivencia con resultado neurológico favorable al alta hospitalaria y a medio plazo, y de su respuesta surgirán las recomendaciones sobre resucitación de 2015.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, Ichikawa M, Nishida M, Morimura N, Sakamoto T. BMJ 2013; 347: f6829. [PubMed] [Texto completo]
5. PARAMEDIC2. [Enlace]
6. [https://volunteer.heart.org/apps/pico/Lists/Questions/Public%20View%20ALS.aspx]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre adrenalina en el paro cardiaco
• Sintaxis: Epinephrine[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 1978. Beneficios de la administración precoz de adrenalina en la parada cardiaca intrahospitalaria sin ritmo desfibrilable

Artículo original: Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retrospective analysis of large in-hospital data registry. Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD, Cocchi MN, Giberson B, Berg K, Gautam S, Callaway C; American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. BMJ 2014; 348: g3028. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

      

Introducción: En los pacientes con parada cardíaca con ritmos no desfibrilables, la resucitación cardiopulmonar (RCP) y la administración de adrenalina intravenosa son las medidas estándar. La utilización de adrenalina se encuentra actualmente en debate, puesto que algunas investigaciones han cuestionado su utilidad [1]. Por otro lado, dentro de las medidas para considerar la calidad de la resucitación la administración temprana de adrenalina no ha sido hasta ahora tenida en cuenta.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de los datos recogidos en el registro nacional de resucitación cardiopulmonar (Get with the Guidelines-Resuscitation Data Base) que contiene los datos de paradas cardiacas hospitalarias de 570 hospitales americanos, registrados entre enero del año 2000 y noviembre del año 2009. De los 119.978 casos registrados se estudiaron finalmente 25.095, edad media 72 años, 57% hombres. El objetivo primario del estudio fue supervivencia al alta hospitalaria y los objetivos secundarios, recuperación de la circulación espontánea (RCE), supervivencia a las 24 horas y supervivencia con un estado neurológico favorable al alta hospitalaria (CPC 1-2). Se realizó un análisis multivariante con modelos de regresión logística analizando múltiples covariables y realizándose análisis de sensibilidad para descartar la influencia del retraso en la iniciación de la RCP. El tiempo mediana de administración de la primera dosis de adrenalina fue de tres minutos. La mediana de número de dosis administradas fue de 3. Se observó RCE en el 49% de los casos, el 27% sobrevivieron 24 horas y el 10% sobrevivieron al alta hospitalaria. El 7% sobrevivieron con estado neurológico favorable. Se observó un progresivo descenso en la supervivencia al alta hospitalaria con el incremento de los intervalos de tiempo en la administración de adrenalina (1-3 min 11,5%; 4-6 min 8,5%; 7-9 min 6%; > 9 min 4,5%) (OR ajustado: 1-3 min referencia; 4-6 min 0,91; 7-9 min 0,74; > 9 min 0,63). Resultados similares se observaron en los objetivos secundarios.

      

Comentario: La adrenalina tiene un efecto fisiológico como potente vasoconstrictor periférico y vasodilatador coronario que justifica claramente su administración en la parada cardíaca. En los casos en los que se presente con ritmos no desfibrilables su administración puede convertirse en una intervención tiempo dependiente. Los estudios que han cuestionado su eficacia [2, 3], además de presentar algunos problemas metodológicos, no analizaron el momento en la administración de la misma. Aunque el estudio aquí presentado tiene ciertas limitaciones, como tratarse de una evaluación retrospectiva y la posible recogida heterogénea de datos, dada la alta proporción de paradas cardiacas con ritmos no desfibrilables, la administración temprana de adrenalina parece ser de utilidad y lo que es más, debería considerarse su tiempo de administración con una nueva medida de la calidad de la RCP.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
   
Enlaces:

1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
2. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
3. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria
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REMI 1957: Adrenalina en la parada cardiaca. Revisión sistemática y metaanálisis

Artículo original: Adrenaline for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Lin S, Callaway CW, Shah PS, Wagner JD, Beyene J, Ziegler CP, Morrison LJ. Resuscitation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las recomendaciones de consenso del ILCOR de 2010 incluyeron la administración de adrenalina (ADR) en la parada cardiaca (PC), aunque identificaron la necesidad de la realización de ensayos clínicos para valorar su efectividad [1]. Posteriormente se publicaron varios estudios [2, 3], comentados en esta revista [4], con resultados faltos de potencia, fundamentalmente por el rechazo de los profesionales a abandonar una terapia clásica.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados que evaluaran la administración intravenosa o intraósea de dosis estándar de ADR (1 mg) (ADR-ET) frente a, placebo, dosis altas de ADR (ADR-DA), ADR + vasopresina (VAS) (ADR+VAS) o VAS sola. El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria, y los secundarios: recuperación de la circulación espontánea (RCE), supervivencia al ingreso en el hospital y un buen estado neurológico al alta hospitalaria (CPC 1-2). Se incluyeron 14 estudios, que comparaban: 1 ADR-ET con placebo, 2 ADR-ET con ADR-DA, 6 ADR-ET con ADR+VAS y 1 ADR-ET con VAS, con un total de 12.246 casos. No se encontraron diferencias entre ninguno de los grupos en cuanto a supervivencia al alta y estado neurológico al alta. ADR-ET mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso hospitalario frente a placebo. ADR-DA mostró mejores resultados en cuanto a RCE y supervivencia al ingreso frente a ADR-ET. No hubo diferencias entre ADR-ET y VAS sola o combinada.

      

Comentario: Aunque estos resultados puedan parecer provocadores, indicando una falta de eficacia de la ADR en la PC, es necesario tener en cuenta que solo un ensayo clínico ha comparado ADR-ET con placebo [3], que en el mismo no se alcanzó el tamaño de la muestra establecido por falta de reclutamiento y que el grupo de ADR mostró mejores resultados de supervivencia al alta hospitalaria, aunque sin diferencias estadísticas. Por tanto, y sosteniendo la línea de hace 2 años [4], la ADR-ET debe mantenerse en el soporte vital avanzado y seguir las recomendaciones de 2010. Tal vez en un futuro próximo lleguemos a una resucitación sin las drogas utilizadas en la actualidad, pero todavía no parece ser el momento [5, 6].

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014.

      

Enlaces:

1. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, et al. Circulation 2010; 122: S345-S421. [PubMed]
2. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given – post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012; 83: 327-332. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Papel de la adrenalina en la parada cardiaca. López-Messa JB. [REMI 2012; 12(4): A141]
5. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen T. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
6. Post-conditioning to improve cardiopulmonary Resuscitation. Bartos JA, Debaty G, Matsuura T, Yannopoulos D. Curr Opin Crit Care 2014, 20: 242-249. [PubMed]

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REMI 1874. Vasopresina y corticoides más adrenalina en la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, Konstantopoulos D, Ntaidou T, Papastylianou A, Kolliantzaki I, Theodoridi M, Ischaki H, Makris D, Zakynthinos E, Zintzaras E, Sourlas S, Aloizos S, Zakynthinos SG. JAMA 2013; 310(3): 270-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En ensayos clínicos previos, la combinación de adrenalina con vasopresina o con ésta y corticoides en la parada cardiorrespiratoria (PCR) ha demostrado cierta eficacia en la restauración de la circulación espontánea, aunque no tanto en la supervivencia hospitalaria, y sobre todo, en la supervivencia con buena función neurológica. Este ensayo clínico multicéntrico se diseñó para intentar aclarar esta cuestión.

Resumen: Se trata de un ensayo realizado en tres hospitales griegos entre 2008 y 2010 con 268 pacientes consecutivos en PCR que requirieron adrenalina según las guías clínicas del momento (las de 2005). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con vasopresina (20 UI por ciclo de RCP) y adrenalina (1 mg por ciclo) o placebo más adrenalina durante los 5 primeros ciclos seguidos de adrenalina en los siguientes, según necesidades. Además, durante el primer ciclo de RCP, los pacientes asignados al grupo experimental (grupo VAC) recibieron una dosis de 40 mg de metilprednisolona y los del grupo control, placebo. Tras la reanimación, el shock fue tratado con hidrocortisona (300 mg/día durante 7 días) o placebo. Los desenlaces principales fueron el retorno de la circulación espontánea durante 20 minutos o más y la supervivencia al alta hospitalaria con una puntuación CPC de 1 o 2. Los pacientes del grupo VAC tuvieron más probabilidad de recuperar la circulación espontánea más de 20 minutos que los del grupo control: 83,9% contra 65,9%;OR 2,98 (IC 95% 1,39-6,40; P = 0,05); y de supervivencia al alta con puntuación CPC 1 o 2: 13,9% contra 5,1%; OR 3,28 (IC 95% 1,20-11,62; P = 0,02), así como mejor hemodinámica y saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y menor disfunción orgánica. El uso de atropina y bicarbonato fue frecuente en ambos grupos. Los eventos adversos fueron similares en los dos grupos.

Comentario: La farmacología de la PCR está siendo muy contestada últimamente por la evidencia. Así, un estudio reciente sobre la PCR extrahospitalaria pone en duda la eficacia de la adrenalina, a la que estudios en animales le achacan disminuir la perfusión cerebral durante la parada cardiaca. En este ensayo, en los pacientes del grupo VAC se consiguió una mayor presión arterial media y una mejor SvcO2, con menos dosis de adrenalina. Sin embargo, hay que tener en cuenta sus limitaciones, que evita que sus resultados sean generalizables: se hizo en ambiente hospitalario, con más del 90% de las paradas presenciadas y con más del 50% de los pacientes monitorizados en ese momento, la TV-FV fue rara como ritmo inicial (menos del 17%) y todos los pacientes menos 4 tenían una vía venosa de buen calibre utilizable.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:

1. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113.[PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, Bragança C, Billères X, Clotteau-Lambert MP, Fuster P, Thiercelin D, Debaty G, Ricard-Hibon A, Roux P, Espesson C, Querellou E, Ducros L, Ecollan P, Halbout L, Savary D, Guillaumée F, Maupoint R, Capelle P, Bracq C, Dreyfus P, Nouguier P, Gache A, Meurisse C, Boulanger B, Lae C, Metzger J, Raphael V, Beruben A, Wenzel V, Guinhouya C, Vilhelm C, Marret E, Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH; European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. N Engl J Med 2008; 359: 21-30. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, Katsios N, Papastylianou A, Gkisioti S, Stathopoulos A, Kollintza A, Stamataki E, Roussos C. Arch Intern Med 2009; 169: 15-24. [PubMed] [Texto completo] 
4. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. JAMA 2012; 307: 1161-1168. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

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A141. Papel de la adrenalina en la parada cardiaca

Hace tan solo unos meses que en estas páginas de REMI [1] comentábamos la publicación de un ensayo clínico en humanos con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) [2] sobre el uso de la adrenalina (ADR) frente a placebo, y los resultados que se observaron de mejora de la recuperación de la circulación espontánea (RCE), aunque sin diferencias en la supervivencia final.

La reciente aparición de nuevos estudios [3-5] sobre los efectos de la ADR en este proceso, hacen necesarias unas reflexiones y una recapitulación sobre la situación en que nos encontramos y cómo debemos actuar en estos momentos, respecto a un tema de suma importancia como es la utilización de drogas vasopresoras como la ADR en la parada cardiaca.

Aunque se ha señalado que la administración de ADR produce disfunción miocárdica y altera la microcirculación cerebral tras la parada cardiaca, estudios experimentales en animales, que mostraban un efecto a corto plazo con incremento de la perfusión cerebral y coronaria por redireccionamiento del flujo sanguíneo periférico, reforzaron su uso en humanos, siendo un tratamiento estándar desde hace décadas en el manejo de la parada cardiaca [6], aunque en las recomendaciones 2010 del ILCOR se identificó la necesidad de realizar ensayos clínicos sobre su uso en el tratamiento de esta situación [7].

Recientemente se ha publicado un estudio observacional [3] cuyos objetivos fueron: RCE previa a la llegada al hospital, supervivencia al mes de la parada cardiaca, supervivencia al mes con categoría “Cerebral Performance Category” (CPC) 1 o 2, y supervivencia al mes con categoría “Overall Performance Category” (OPC) 1 o 2. Se incluyeron 417.188 paradas cardiacas y se evidenció una asociación positiva entre la administración de ADR y el objetivo de RCE previa a la llegada al hospital. Sin embargo, también se observó una asociación negativa en un modelo ajustado en los objetivos de supervivencia al mes, supervivencia al mes con CPC 1 o 2 y supervivencia al mes con OPC 1 o 2.

En este mismo estudio, y mediante un método de análisis de pacientes coincidentes (Propensity score, matched patients) se compararon 13.401 pacientes que recibieron ADR con otros 13.401 pacientes de las mismas características pero que no la recibieron. Los resultados fueron similares al análisis anterior.

Los autores concluyen que la administración de ADR antes de la llegada al hospital se asocia de forma independiente con un peor pronóstico a largo plazo.

A pesar de todo y como limitaciones de este estudio, cabe señalar que no se trata de un estudio prospectivo aleatorizado, no se analizaron los datos después del ingreso en el hospital, así como de los cuidados post-parada, no se aclaró la etiología de la parada y no se consideraron las dosis de ADR administradas.

Por otro lado, se han publicado muy recientemente también otros dos estudios que cuestionan el papel de la ADR en la parada cardiaca. Arrich y col. [4] observaron una relación dosis dependiente de ADR asociada con un descenso de la posibilidad de supervivencia en casos de parada cardiaca en ritmos no desfibrilables. Y también, en un estudio [5] post hoc de un ensayo clínico aleatorizado previo diseñado originalmente para comparar los resultados de administrar o no soporte vital avanzado [8], se contrastó el uso actual de ADR con la intención de tratar con ADR aleatoriamente evaluada, mostrando que el uso de ADR comparado con su no utilización se asoció a un 50% de reducción de la supervivencia, incluso tras el ajuste de variables confusoras.

Si estas observaciones se confirman significaría que la administración prehospitalaria de ADR puede incrementar la morbilidad y la mortalidad tras la recuperación del pulso, sobrepasando el efecto beneficioso a corto plazo. Todo ello podría estar en relación a su mecanismo de acción. La ADR al incrementar la presión de perfusión coronaria reduciría el flujo sanguíneo a otros órganos, y este efecto podría persistir tras la recuperación del pulso. Así mismo, la ADR deterioraría la microcirculación cerebral durante y tras la RCP. Por otro lado, la dosis total de ADR se asocia con un deterioro en la utilización tisular de oxígeno y el aclaramiento de lactato, que permanece durante horas tras la RCP.

Estos resultados sugieren por tanto, que la ADR puede asociarse con una menor supervivencia y peores resultados neurológicos tras la parada cardiaca, aunque su administración incrementa la posibilidad de RCE, lo cual no deja de ser un paso intermedio esencial para la supervivencia a largo plazo.

Los efectos farmacológicos de la ADR están mediados por los receptores adrenérgicos alfa y beta. Los receptores alfa median fundamentalmente vasoconstricción, mientras que los beta son responsables de estimulación cardiaca junto con vasodilatación en algunos territorios vasculares. El efecto vasoconstrictor representa el elemento fundamental de la ADR durante la RCP, mientras que la estimulación cardiaca no es beneficiosa en este contexto, puesto que el corazón no se contrae y el gasto cardiaco depende de las compresiones torácicas. De hecho el efecto beta adrenérgico incrementa el consumo miocárdico de oxígeno y puede provocar un disbalance entre la demanda de oxígeno y su aporte al tejido cerebral. Existe evidencia de que el efecto beta1 de la ADR empeora la disfunción miocárdica post-resucitación. También se ha demostrado un efecto beneficioso de la administración concomitante en la parada cardiaca de betabloqueantes, con una menor disfunción miocárdica. La afectación de la microcirculación cerebral se debería a su efecto sobre la constricción de los pequeños vasos, probablemente mediada por la activación de los receptores alfa 1 en las arterias cerebrales.

Otros efectos adversos adicionales de la ADR tras la RCP se deben a la estimulación betaadrenérgica, que provoca arritmias y aumento de la demanda miocárdica de oxígeno y activación de las plaquetas y de la coagulación, induciendo un estado protombótico que puede provocar isquemia miocárdica.

Otra droga vasoactiva, la vasopresina, señalada como fármaco de segunda elección en las recomendaciones 2010 de la AHA, a diferencia de la ADR y por su estimulación de los receptores V1, podría ser beneficiosa incrementando la resistencia periférica arterial sin causar efecto miocárdico. Podría que su efecto beneficioso fuese mayor en condiciones de acidosis grave y por tanto en fases avanzadas de la resucitación y particularmente evidente en pacientes en asistolia. Sin embargo, recientes resultados de un meta-análisis [9] no han demostrado mejores resultados en relación a recuperación de la circulación espontánea, supervivencia a largo plazo o menor afectación neurológica.

En resumen, la literatura más reciente basada fundamentalmente en estudios observacionales, indica que la ADR puede ser perjudicial para los pacientes con parada cardiaca, y existen razones fisiopatológicas para reforzar esta observación. Sin embargo, como es bien sabido, los estudios observacionales no pueden establecer relaciones causales, tal como se consigue en los ensayos clínicos aleatorizados.

Mientras esperamos resultados de ensayos clínicos, el personal sanitario implicado en la resucitación de la parada cardiaca debemos considerar cuidadosamente si continuar con la utilización de ADR está justificado. Son necesarios nuevos estudios para identificar si hay subgrupos de pacientes para los que la administración de ADR es beneficiosa, en qué momento y a qué dosis, determinando cual es el lugar óptimo de la ADR en la resucitación de la parada cardiaca. Es posible que se puedan ofrecer diferentes opciones de tratamiento y no una posición de todo o nada, ya que por ejemplo estudios animales sugieren que las dosis de ADR pueden ser demasiado elevadas, y también que algunos pacientes se pueden beneficiar de la administración de ADR pero pueden recibir otros tratamientos que reduzcan sus efectos secundarios sobre el cerebro.

Así mismo, no debemos considerar tampoco evidencia definitiva que la ADR no mejore la supervivencia al alta hospitalaria o el pronóstico neurológico o incluso la empeore, pues podría deberse a diferentes problemas colaterales [10]:

1. Que la RCE se produzca en pacientes ya de base demasiado enfermos para sobrevivir y que fallecen tan pronto como los efectos temporales de las maniobras de resucitación y las drogas administradas finalicen.

2. Que los pacientes recuperados no reciban los adecuados tratamientos post-parada que reduzcan el daño orgánico y fundamentalmente neurológico.

3. Que durante la RCP, la administración de ADR interfiera con las medidas adecuadas, provocando retrasos o interrupciones de las compresiones torácicas de alta calidad para la preparación de la droga, el acceso intravenoso y su administración.

En conclusión, el papel de la ADR en la RCP estaría en entredicho y necesita ser más investigado. Son necesarios nuevos ensayos clínicos que comparen ADR con placebo en grupos de población numerosos para valorar más claramente la asociación de ADR y la supervivencia al alta hospitalaria. Así mismo, son precisos estudios clínicos que investiguen la aparición de efectos secundarios de vasopresores en humanos tras la resucitación, para conocer su frecuencia y la posibilidad de aplicar medidas que los contrarresten. También, como se ha indicado, es necesario aclarar si existen subgrupos de pacientes que se beneficien más que otros de su administración, y si las dosis utilizadas actualmente son las correctas. Hasta entonces, no debemos hacer cambios radicales en nuestra forma de actuar. Seguir las recomendaciones del año 2010 [11], y administrar ADR en su justa medida y a los intervalos señalados, ni en exceso ni en defecto.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Abril 2012.

Enlaces:

1. López Messa JB. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria. [REMI 2011; 11(10):1691].
2. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo controlled trial. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
3. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2012; 307: 1161-1168. [PubMed]
4. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, Steen PA. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given – post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012; 83: 327-332. [PubMed]
5. Arrich J, Sterz F, Herkner H, Testori C, Behringer W. Total epinephrine dose during asystole and pulseless electrical activity cardiac arrests is associated with unfavorable functional outcome and increased in-hospital mortality. Resuscitation 2012; 83: 333-337. [PubMed]
6. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
7. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Novedades en soporte vital avanzado. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
8. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
9. Mentzelopoulosa SD, Zakynthinosa SG, Siemposa, Malachiasa S, Ulmerb H, Wenzel V. Vasopressin for cardiac arrest: Meta-analysis of randomized controlled trials. Resuscitation 2012; 83: 32-39. [PubMed]
10. Is there still a place for vasopressors in the treatment of cardiac arrest? Sandroni C, Cavallaro F, Antonelli M. Crit Care 2012; 16: 213. [PubMed] [Texto completo] 
11. Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, et al. Part 8: advanced life support: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation 2010; 81: e93-e174. [PubMed]

REMI 1746. Relación entre uso de adrenalina en la PCR extrahospitalaria y supervivencia

Artículo original: Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. JAMA 2012; 307(11): 1161-1168. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La adrenalina se emplea en la RCP avanzada desde hace 50 años por su propiedad de aumentar la presión aórtica y de las arterias coronarias. El estudio experimental original, en la década de 1960 y realizado con perros, estableció la dosis de bolos de 1 mg, que sigue usándose en la actualidad sin ajuste de ningún tipo. A pesar de que su empleo aumenta la probabilidad de recuperación de la circulación espontánea, se ha ido acumulando evidencia de que la adrenalina puede aumentar la disfunción miocárdica, produce arritmias y puede afectar a la circulación cerebral tras la parada cardiaca, empeorarando así el pronóstico a largo plazo. Sin embargo, hasta la actualidad, ha sido difícil diseñar ensayos clínicos para probar ésto, debido a motivos éticos, entre otros. Este estudio observacional se realizó para observar el efecto a largo plazo de la adrenalina, aprovechando su introducción en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria realizada por paramédicos en Japón en 2005.

Resumen: Se trata de un estudio observacional prospectivo, no aleatorizado, con análisis de propensión, de los datos de 417.188 PCR extrahospitalarias ocurridas antes de la llegada de los servicios de emergencia y tratadas por paramédicos entre 2005 y 2008 en mayores de 18 años. Los desenlaces principales fueron la recuperación de la circulación espontánea antes de la llegada al hospital, la supervivencia al mes, la supervivencia con buena o moderadamente buena función cerebral (Cerebral Performance Category 1 o 2) y la supervivencia sin o con ligera o moderada afectación general (Overall Performance Category 1 o 2). Aunque se recuperó el pulso más frecuentemente en los pacientes tratados con adrenalina (18% contra 5%), la asociación de la adrenalina con la supervivencia al mes fue bastante menor (5,4% contra 4,7%) y se asoció negativamente con la supervivencia con buen estado funcional, definido como CPC 1 o 2 (1,4% contra 2,2%). Tras ajustar para covariables importantes o usando casos emparejados por propensión, tanto la probabilidad de supervivencia al mes como la supervivencia con buen estado funcional fueron mucho peores en los pacientes tratados con adrenalina: OR ajustadas para supervivencia al mes: 0,54 (IC 95% 0,43-0,68); para CPC 1-2: 0,21 (IC 95% 0,10-0,44]); y para OPC 1-2: 0,23 (IC 95% 0,11-0,45); P < 0,001 para todo.

Comentario: Aunque el estudio tiene algunas limitaciones derivadas de su carácter observacional, como no ser aleatorizado, no controlar la etiología de la parada cardiaca o no controlar el tratamiento hospitalario, que puede haber afectado a la supervivencia al mes, sus hallazgos parecen robustos y consistentes con datos previos. Es complicado que se vuelvan a repetir las circunstancias que permitieron realizar este estudio, pero hay ya la suficiente evidencia de que la adrenalina puede ser perjudicial en el tratamiento del paro cardiaco como para que no se puedan alegar motivos éticos para no diseñar ensayos clínicos suficientemente potentes que comparen la adrenalina con placebo en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Abril 2012.

Enlaces:

1. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302(20): 2222-2229. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82(9): 1138-1143. [PubMed] [REMI]
3. Impact of Early Intravenous Epinephrine Administration on Outcomes Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Hayashi Y, Iwami T, Kitamura T, Nishiuchi T, Kajino K, Sakai T, Nishiyama C, Nitta M, Hiraide A, Kai T.  Circ J 2012 Apr 5. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el tratamiento de la PCR extrahospitalaria con adrenalina
• Sintaxis: Out-of-Hospital Cardiac Arrest AND epinephrine
• [Resultados]

REMI 1719. Vasopresina en la parada cardiaca. Resultados de un metaanálisis

Artículo original: Vasopressin for cardiac arrest: Meta-analysis of randomized controlled trials. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Siempos, Malachias S, Ulmer H, Wenzel V. Resuscitation 2012; 83: 32-39. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La adrenalina continua siendo el fármaco vasopresor de elección en la resucitación cardiopulmonar [1], a pesar de sus efectos deletéreos miocárdicos en la fase postparada [2]. La ausencia de esos efectos nocivos de la vasopresina la han sugerido como fármaco alternativo, siendo de hecho incluida en las recomendaciones 2010 de la AHA [3]. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado su beneficio [4].

Resumen: Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados publicados en inglés, que analizaran el efecto de diferentes regímenes de fármacos, en los que se incluyera la vasopresina en alguno de ellos, comparados con la adrenalina sola, y que estuvieran realizados en adultos con parada cardiaca extra o intra-hospitalaria y se recogieran datos de supervivencia a largo plazo. Mediante un análisis por intención de tratar, se estudiaron los resultados de recuperación de la circulación espontánea (RCE) ≥ 15 min. (RCE), supervivencia ≥ 30 días y resultado neurológico favorable (CPC 1-2), así como subgrupos según ritmo inicial y tiempo hasta la administración de los fármacos. Se llevó a cabo un análisis de heterogeneidad entre los ensayos. Se analizaron finalmente 6 ensayos clínicos con una población total de 4.745 pacientes. Ritmo inicial FV/TV 19,5%, asistolia 67,7% y AESP 12,8%. Parada presenciada 70,4%. La dosis de vasopresina osciló entre 40 y 80 UI. El tiempo hasta la administración de la vasopresina osciló de media entre menos de 6 minutos en 4 estudios y 8 minutos y 16 minutos en los otros dos restantes. La duración de la RCP varió entre 13 y 38 min. En el 89,5% de los pacientes del grupo de vasopresina, también se administró adrenalina. No se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a RCE, supervivencia y resultado neurológico. En los casos de asistolia la vasopresina se asoció a mayor supervivencia (OR 1,80; IC 95% 1,04-3,12; P = 0,04), y en los de asistolia junto con tiempo hasta la administración menor de 20 minutos se asoció a mayor RCE (OR 1,70; IC 95% 1,17-2,47; P = 0,005) y mayor supervivencia (OR 2,84; IC 95% 1,19-6,79; P = 0,02).

Comentario: Aunque el estudio posee debilidades, debidas a la heterogeneidad de la metodología de los ensayos clínicos estudiados, no se demuestran ventajas ni perjuicios del uso de la vasopresina en la RCP. Los resultados en los subgrupos de asistolia y de tiempo de administración menor de 20 minutos orientan al efecto vasopresor de este fármaco, más beneficioso en este tipo de ritmos, y a que dicho efecto es tiempo dependiente. Son necesarios por tanto nuevos estudios que confirmen la eficacia de la vasopresina en algunos casos de parada cardiaca, así como las dosis y el momento en que se deben administrar.

Juan B.López Messa
Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Chang WT, Ma MH, Chien KL, Huang CH, Tsai MS, Shih FY, Yuan A, Tsai KC, Lin FY, Lee YT, Chen WJ. Intensive Care Med 2007; 33: 88-95. [PubMed]
3. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, Kudenchuk PJ, Ornato JP, McNally B, Silvers SM, Passman RS, White RD, Hess EP, Tang W, Davis D, Sinz E, Morrison LJ. Circulation 2010; 122 [suppl 3]: S729-S767. [PubMed]
4. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Aung K, Htay T. Arch Intern Med 2005; 165: 17-24. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de vasopresina en la parada cardiaca
• Sintaxis: vasopressin AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

 

REMI 1691. Adrenalina en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: A pesar de ser un tratamiento estándar desde hace décadas en el manejo de la parada cardiaca [1], existe escasa evidencia sobre la influencia en la supervivencia del uso de la adrenalina (ADR). En las recomendaciones 2010 del ILCOR se identificó la necesidad de realizar ensayos clínicos sobre el uso de fármacos en el tratamiento de esta situación [2].

Resumen: Ensayo clínico de ADR frente a placebo en casos de parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) realizado en Australia por un servicio de emergencias médicas atendido por paramédicos. La supervivencia al alta hospitalaria fue objetivo primario, y la recuperación de la circulación espontánea (RCE) objetivo secundario. Tanto el placebo como la ADR (1 mg) se administraron cada tres minutos hasta un máximo de 10 dosis. Durante el periodo de estudio de 38 meses se incluyeron 534 pacientes (edad media 65 años, 73% hombres), 262 en el grupo placebo y 272 en el grupo ADR. Las características de ambos grupos en cuanto a edad, sexo y realización de RCP por testigos fueron similares. Hubo ritmo desfibrilable (DF) en el 46% de los pacientes; 51% recibieron RCP por testigos. La RCE fue del 8,4% en grupo placebo y del 23,5% en grupo ADR (OR 3,4; P < 0,001). El ingreso al hospital fue del 13,0% en grupo placebo y del 25,4% en grupo ADR (OR 2,3; P < 0,001). La supervivencia al alta hospitalaria fue del 1,9% en grupo placebo y del 4% en grupo ADR (OR 2,2; P = 0,15). Aunque significativo en ambos grupos, el efecto de ADR en la RCE fue más marcado en los ritmos no DF (OR 6,9; P < 0,001) que en los ritmos DF (OR 2,4; P = 0,009).

Comentario: Se trata del primer estudio en humanos, comparando el uso de ADR frente a placebo en PCEH, que demuestra que la ADR fue significativamente mejor para conseguir RCE, aunque no para mejorar la supervivencia al alta hospitalaria. La RCE debe considerarse un importante objetivo clínico, puesto que en la supervivencia pueden influir otras intervenciones [3, 4]. Como limitaciones del estudio cabrían destacar los problemas en el reclutamiento por cuestiones éticas del personal del servicio que realizó el estudio, la falta de valoración de la calidad de la RCP y la concreción del momento en que se administró la ADR. Ya entre las recomendaciones europeas y americanas del 2010 existen diferencias sobre el momento de aplicar la ADR en los ritmos DF. En las del ERC tras tres descargas y en las de la AHA tras una descarga y dos minutos de RCP [5]. Por tanto, se confirma la utilidad de la ADR en la PCEH, aunque nuevos estudios deberían determinar la dosis y el momento óptimos de su administración.

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed]
2. Novedades en soporte vital avanzado. Pérez-Vela JL, López-Messa JB, Martín-Hernández H, Herrero-Ansola P. Med Intensiva 2011; 35: 373-387. [PubMed]
3. Minimizing pre- and post-defibrillation pauses increases the likelihood of return of spontaneous circulation (ROSC). Sell RE, Sarno R, Lawrence B, Castillo EM, Fisher R, Brainard C, et al. Resuscitation 2010; 81: 822-825. [PubMed]
4. Manejo del síndrome posparada cardiaca. Martín-Hernández H, López-Messa JB, Pérez-Vela JL, Molina-Latorre R, Cárdenas-Cruz A, Lesmes-Serrano A, et al. Med Intensiva 2010; 34: 107-126. [PubMed]
5. Novedades en resucitación. Presentación. López-Messa JB. Med Intensiva 2011; 35: 246-248. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos con adrenalina en el paro cardiaco
• Sintaxis: "epinephrine"[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]