REMI 2240. Efecto de los programas de optimización de la antibioterapia sobre la incidencia de infecciones hospitalarias

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Baur D, Gladstone BP, Burkert F, Carrara E, Foschi F, Döbele S, Tacconelli E. Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los programas de optimización de la antibioterapia (PROA, "antibiotic stewardship" [AS]) se están implantando en todos los hospitales y, más lentamente, en centros de crónicos, con el objetivo de disminuir el consumo de antibióticos y los costes asociados, la incidencia de infecciones por microorganismos multirresistentes e infecciones por Clostridium difficile, y mejorar resultados clínicos relevantes (mortalidad, estancia hospitalaria). Los distintos estudios, realizados en contextos muy heterogéneos y aplicando una variedad de intervenciones, han mostrado resultados dispares.

    

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto de los PROA sobre la incidencia de colonización e infección por bacterias resistentes e infecciones por C. difficile en pacientes hospitalizados. Se incluyeron 32 estudios, con un total de 9.056.241 días-pacientes. Los PROA disminuyeron la incidencia de infecciones y colonizaciones por bacilos gram-negativos (BGN) multirresistentes en un 51%, BGN productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en un 48%, Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 37% y C. difficile en un 32%. La eficacia de los PROA fue mayor cuando se acompañó de medidas de control de infecciones, especialmente de promoción del lavado de manos.

  

COMENTARIO: El metaanálisis confirma y cuantifica la eficacia de los PROA para disminuir la incidencia de una variedad de infecciones en el ámbito hospitalario. La heterogeneidad encontrada en el estudio está en relación con la variedad de intervenciones empleadas y los distintos patrones de resistencia previos a la intervención; ello indica que es necesario seguir investigando para averiguar qué medidas de entre las propuestas son las más importantes en cada ámbito particular. Es de destacar el hallazgo de que los PROA son más eficaces cuando se asocian con otras medidas de control de infecciones. Sin duda, el mayor beneficio de los PROA se obtendrá con la aplicación conjunta de medidas tales como el diagnóstico microbiológico rápido, la detección y tratamiento precoces de la sepsis y la prevención de infecciones.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.

      

ENLACES:

1. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E, Gould IM, Ramsay CR, Michie S. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 9;2:CD003543. [PubMed]
2. Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Metaanálisis sobre la eficacia de los programas de optimización de la antibioterapia (PROA)
• Sintaxis: antimicrobial stewardship AND meta-analysis[pt] 
• [20 resultados a 1/11/2017]

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REMI 2077. Infección grave por C. difficile: metronidazol intravenoso asociado a vancomicina oral

ARTÍCULO ORIGINAL: The Addition of Intravenous Metronidazole to Oral Vancomycin is Associated With Improved Mortality in Critically Ill Patients With Clostridium difficile Infection. Rokas KE, Johnson JW, Beardsley JR, Ohl CA, Luther VP, Williamson JC. Clin Infect Dis 2015; 61(6): 934-941. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La infección por Clostridium difficile (CD) es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. En los casos graves y complicados el tratamiento mediante metronidazol o vancomicina por vía enteral puede ser insuficiente, ya que la existencia de íleo disminuye y retrasa la llegada del antibiótico al colon. En estos casos se ha sugerido la asociación de metronidazol iv al tratamiento con vancomicina oral, pero hay poca evidencia que apoye esta recomendación [1-3].

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante cinco años en un hospital de Estados Unidos en 88 pacientes críticos ingresados en UCI con infección grave por CD, que recibieron tratamiento con vancomicina oral sola o asociada con metronidazol iv, emparejados en función de la gravedad, medida mediante la puntuación APACHE-2. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. Las características evaluadas en ambos grupos fueron similares. La mortalidad con vancomicina sola fue del 36,4%, y con tratamiento combinado del 15,9% (P = 0,03). Los desenlaces secundarios (curación clínica, estancia en UCI y en el hospital) no difirieron entre ambos grupos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene limitaciones serias por su carácter retrospectivo, y está sujeto sobretodo a sesgo de selección (que los pacientes tratados en ambos grupos difieran en características importantes). De hecho, entre los tratados con monoterapia había más inmunodeprimidos y más pacientes con cáncer, y más pacientes con tratamiento combinado recibieron además vancomicina por vía rectal, que aumenta el acceso del antibiótico al colon. A pesar de la escasa evidencia existente, y ante la ausencia de alternativas bien evaluadas, parece razonable asociar metronidazol iv a todos los casos graves y/o complicados de infección por CD, en espera de ensayos clínicos que demuestren su eficacia, y de estudios que evalúen otras alternativas terapéuticas (antibióticos locales, cirugía).
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, on behalf of the Committee. Clin Microbiol Infect 2014; 20(Suppl s2): 1-26. [Texto completo] [PDF]
2. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, Pepin J, Wilcox MH. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-455. [Enlace] [PDF]
3. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections.  Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, McFarland LV, Mellow M, Zuckerbraun BS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 478-498. [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Guías de práctica clínica sobre la infección por C. difficile
• Sintaxis: clostridium difficile[mh] AND guideline[pt] 
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REMI 2008. No todas las infecciones por Clostridium difficile son enterocolitis

Artículo original: Extraintestinal Clostridium difficile Infections: A Single-Center Experience. Gupta A, Patel R, Baddour LM, Pardi D, Khanna S. Mayo Clinic Proc 2014; : 1525-1536. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mayoría de los médicos que trabajamos en UCI asociamos la idea de infección por Clostridium difficile con diarrea o enterocolitis, pero, aunque infrecuentes, existen infecciones importantes por dicho microorganismo de localización extraintestinal. Hasta ahora solo se han publicado casos aislados o series cortas [1, 2].

      

Resumen: Se realiza en la Clinica Mayo una revisión de los casos de infección extraintestinal de CD (CDEI) diagnosticadas en un periodo de 10 años. Durante ese intervalo de tiempo hubo 6.252 pacientes con infección intestinal por CD y se identificaron 40 pacientes con CDEI (el 0,6% de todas las infecciones por CD). En el 63% de los casos fueron infecciones abdomino-pélvicas, 28% bacteriemias, 8% infección de herida quirúrgica y 3% infección respiratoria. En el 88% de los casos hubo previamente manipulación quirúrgica del tubo digestivo. Otros factores asociados fueron: exposición reciente a antibióticos (88%), neoplasias (50%) y uso de omeprazol o similar (50%). El 63% de las infecciones CDEI fueron polimicrobianas. Tuvieron diarrea un 45% de los pacientes. Todas las cepas testadas fueron sensibles a metronidazol y piperacilina-tazobactan. La mortalidad asociada a dicha infección fue del 25%.

      

Comentario: La presente serie probablemente sea la más amplia publicada referida a las infecciones extraintestinales por CD. Aunque la afectación extraintestinal fue sólo del 0,6%, probablemente se infraestime su incidencia real, al tratarse de una bacteria anaerobia, de crecimiento lento y difícil de aislar. Quizás la mayor enseñanza de este estudio sea la de alertarnos que el CD puede dar, de forma ocasional, infecciones graves fuera del contexto clínico habitual, que pueden sospecharse considerando los factores de riesgo encontrados en esta y otras series [1, 2].

     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, el Ferrol, Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, Tissari P, Anttila VJ. Clin Infect Dis 2013; 57: e148-153. [PubMed] [Texto completo]
2. Extra-intestinal infections caused by Clostridium difficile. García-Lechuz JM, Hernangómez S, Juan RS, Peláez T, Alcalá L, Bouza E. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 453-457. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Infecciones extraintestinales por Clostridium difficile
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