INTRODUCCIÓN: La cateterización venosa de grandes vasos, incluyendo subclavia, yugular interna y femoral, se asocia a riesgos significativos de infección, trombosis y complicaciones mecánicas; aunque las guías de práctica clínica recomiendan la subclavia, la evidencia a favor de esta elección es limitada, y los resultados de dos metaanálisis publicados recientemente son discordantes [1-3]. La mayoría de los datos existentes se basan en estudios observacionales.
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 10 UCI francesas para comparar el riesgo conjunto de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) o trombosis venosa profunda sintomática (TVPS) en 3.027 pacientes adultos con 3.471 catéteres no tunelizados insertados por vía subclavia, yugular interna o femoral. El desenlace principal (BRC o TVPS) fue menos frecuente por vía subclavia: 1,5; 3,6 y 4,6 eventos por 1.000 días de cateterización, respectivamente (P = 0,02). En comparaciones por pares, el riesgo fue mayor por vía femoral que por subclavia (HR 3,5; IC 95% 1,5-7,8; P = 0,003) y por vía yugular interna que por subclavia (HR 2,1; IC 95% 1,0-4,3; P = 0,04), y no difirió entre femoral y yugular interna (HR 1,3; IC 95% 0,8-2,1; P = 0,30). Sin embargo, el riesgo de neumotórax que precisó la colocación de tubo torácico fue mayor con la subclavia (1,5%) que con la yugular interna (0,5%), y el riesgo de complicaciones mecánicas fue menor por vía femoral que por subclavia (OR 0,3; IC 95% 0,1-0,8; P = 0,03).
COMENTARIO: El principal ensayo clínico realizado hasta la fecha muestra que el riesgo combinado de BRC y TVPS es menor con subclavia que con yugular o femoral; aunque la subclavia se asoció a un mayor riesgo de neumotórax que la yugular, la primera se canalizó guiada por ultrasonidos con menor frecuencia (13,7% frente a 68,1%), lo que puede explicar el mayor riesgo de complicaciones mecánicas. Son limitaciones de este estudio que el uso de ultrasonidos para guiar la cateterización no se aleatorizó, como tampoco el tipo de antiséptico utilizado (clorhexidina o povidona), y que no se estudió la existencia de trombosis asintomáticas en todos los casos. Los resultados del estudio confirman la opinión intuitiva de los profesionales acerca de los riesgos de una y otra vía; sin embargo, las diferencias no son de gran magnitud, y la mayoría de las veces la elección entre una y otra vía de inserción depende de la experiencia del operador y el riesgo individual de cada paciente (tolerancia al decúbito en una situación de emergencia, coagulopatía, duración estimada de la cateterización, etc.). Podemos concluir con los autores que el sitio ideal de cateterización no existe cuando se tienen en cuenta todos los tipos de complicaciones potenciales.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.
ENLACES:
- The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485. [PubMed]
- Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, Mermel LA. Crit Care Med 2012; 40: 1627-1634. [PubMed]
- Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004084. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
- Enunciado: Complicaciones de la cateterización venosa central
- Sintaxis:"central venous catheterization" AND complication* AND (meta-analysis[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp])
- [Resultados]
