REMI 2258. ¿Cuál es el momento óptimo para la estabilización quirúrgica de las fracturas costales?

ARTÍCULO ORIGINAL: A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures. Pieracci FM., Coleman J., Ali-osman F., Mangram A., Majercik S., White TH., Jeremitsky E., Doben AR. J Trauma Acute Care Surg 2017; 84(1): 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fijación quirúrgica de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave ha ido en aumento en los últimos diez años. Sin embargo, el momento óptimo de la estabilización está aún en debate. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los traumatismos torácicos graves en 4 centros hospitalarios desde el año 2006 al 2016. La estabilización quirúrgica se indicó si existía uno o más de los siguientes datos: volet costal, tres o más desplazamientos bicorticales de las fracturas, más del 30% de pérdida de volumen de un hemitórax y fallo de manejo médico óptimo. El fallo de tratamiento médico fue definido como más de 4-6 horas de dos o más de las siguientes variables: intensidad del dolor mayor de 5, espirometría incentivada menos del 50% del valor predicho, dificultad para toser y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. El tiempo hasta la cirugía se categorizó en tres periodos: precoz (día 0), medio (1-2 días) y tardía (días 3-10). Se consideran, entre otras variables: datos demográficos, índice de masa corporal, tabaquismo, EPOC, variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, número de fracturas reparadas, uso de fibrobroncoscopio). Se evaluaron estos desenlaces: días de ventilación mecánica, traqueostomía, mortalidad, días de estancia hospitalaria y de UCI. Hubo un total de 551 pacientes, 37,6% del grupo precoz, 30,5% en el grupo intermedio y 31,9% en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico estuvo asociado con el centro de estudio, experiencia quirúrgica, índice de masa corporal y mecanismo del traumatismo. No hubo diferencias entre grupos en el número de fracturas costales, presencia de volet, Rib Score y número de fracturas reparadas. La mortalidad fue un evento raro y no varió por grupos. La incidencia de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y hospitalaria fue mayor al aumentar el tiempo hasta la fijación quirúrgica. Los pacientes del grupo tardío tuvieron 2,37 veces más probabilidad de neumonía, 3,24 veces mayor probabilidad de precisar ventilación mecánica y mayor probabilidad de traqueostomía comparado con el grupo precoz.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que existe un aumento en el uso del tratamiento quirúrgico de fijación de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave. La fijación precoz, con las indicaciones propuestas, se asoció a disminución de: atelectasias, días de ventilación mecánica, traqueostomía, neumonía, días de estancia en UCI y hospitalaria, entre otros. Hubo mejoría del dolor, mecánica pulmonar y facilidad para toser y expectoración al existir estabilidad torácica.

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES: 

1. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Majak P, Næss PA. Curr Opin Crit Care. 2016 Dec;22(6):572-577. [PubMed] 
2. Rib stabilization: lessons learned. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Oct;36(5):435-40. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Precocidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: timing surgery rib fractures 
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REMI 2190. Traumatismo torácico grave y mortalidad en el paciente anciano

ARTÍCULO ORIGINAL: Evolución de la mortalidad en el traumatismo torácico grave del paciente anciano. Peñasco Y, González-Castro A., Rodríguez-Borregan JC, Muñoz C, LLorca J. Rev Calid Asist. 2016; 31: 204-211. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Actualmente la población está envejeciendo; sin embargo, ha mejorado la calidad de vida y el estado funcional del anciano. El 30% de los traumatismos se dan en pacientes de  65 años o más, siendo éstos más graves y con peor pronóstico.

   

RESUMEN: Estudio observacional y retrospectivo de los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital General Universitario Marqués de Valdecilla con el diagnóstico principal de traumatismo torácico. Incluyen los pacientes con edad ≥ 65 años ingresados durante dos décadas, y excluyen los pacientes sin medidas agresivas de tratamiento y parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. Analizan entre otras variables: mecanismo lesional, hemodinámica, escala de coma de Glasgow (GCS), APACHE II e Injury Severity Score (ISS). Hubo un total de 235 pacientes y se establecieron dos grupos: Grupo I (1992-2001, n = 110) y Grupo II (2002-2011, n = 125). Los resultados más significativos fueron: edad media 74,5± 6,8 años, GCS 12,1± 4,4, HTA 31,1%, cardiopatía 19,1%, EPOC 11,1%, diabetes mellitus 14%, neoplasia maligna 3,8% y hepatopatia crónica 1,3%. El principal motivo de ingreso fue: control clínico 44,7%, inestabilidad hemodinámica 26% e insuficiencia respiratoria 10,6%. La causa más frecuente de lesión fue el atropello 37%, acompañante 26,8%, precipitación 15,7% y caída desde la propia altura 12,8%. Las fracturas costales múltiples fue la lesión más frecuente encontrada (80,7%) y la lesión vascular la menos frecuente (1,6%). La lesión extratorácica más frecuente asociada fue el traumatismo esquelético 42,6% y el TCE 39,6%. La mortalidad en el SMI fue 29,3%. Cuando se compararon ambos grupos de estudio, en el Grupo II se objetivó mayor comorbilidad, ISS, VMI y días de VMI. Hubo asociación entre la mortalidad, VMI, APACHE II, e ISS. El modelo multivariante solo mostraron asociación entre la mortalidad: edad (OR 1,08 por cada año superior a 65), APACHE II y VMI. Así mismo, se encontró una menor mortalidad en la última década de estudio.

   

COMENTARIO: El estudio muestra una disminución de la mortalidad en la población anciana con TTG a lo largo de la última década de estudio, a pesar de existir mayor comorbilidad y mayor riesgo de traumatismo. No se implementó protocolo de actuación; sin embargo, los pacientes en la última década presentaron: mayor gravedad (ISS), mayor necesidad y días de VMI. Los autores comentan que, además de la mejora sociosanitaria, podrían contribuir: 1) mayor conocimiento de la enfermedad traumática en la población anciana. 2) mayor formación de los especialistas. 3) diagnóstico de gravedad precoz y traslado a centros de referencia. 4) el ingreso precoz en los SMI. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

      

ENLACES:

1. Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury 2016; 47 Suppl 3: S61-S65. [PubMed]
2. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 327-347. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: Traumatismo torácico en el anciano
• Sintaxis: "chest trauma" AND elderly[ti] 
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REMI 2143. Manejo diferido de los traumatismos de aorta torácica grado III

ARTÍCULO ORIGINAL: Delayed management of Grade III blunt aortic injury: Series from a Level I trauma center. Smeds MR, Wright MP, Eidt JF, Moursi MM, Escobar GA, Spencer HJ, Ali AT. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 947-951.  [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La mortalidad de los pacientes con traumatismo torácico es elevada y aumenta cuando se asocia a lesiones de aorta torácica. Las técnicas invasivas vía torácica endovascular (TEVAR) han sido utilizadas con éxito como alternativa a la cirugía abierta, además de tener menor número de complicaciones. El presente estudio analiza los resultados de los pacientes con lesiones grado III tratados con TEVAR de forma diferida.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de aproximadamente 9 años de los pacientes tratados con TEVAR por traumatismo de aorta torácica. Se analizó la morbimortalidad al día 30 postquirúrgico. Hubo dos grupos: grupo I reparación precoz (< 24 horas al ingreso) y grupo II reparación tardía (> 24 horas de ingreso). Hubo un total de 43 pacientes, de los cuales 26 tenían lesión de aorta grado III. Del total de pacientes recibieron TEVAR urgente un 38% y el 62% de forma diferida. En el grupo II se le realizó en el 81% TEVAR de forma diferida. La media de días hasta el tratamiento fue 20, con una mediana de 9 días (rango 2-91 años). No hubo diferencias significativas en ambos grupos en relación al sexo, edad, grado de lesión aórtica, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, Injury Severity Score (ISS). A pesar de similar ISS y GCS se diagnosticó mayor número de traumatismos en el grupo II. Ambos grupos tenían similar número de pacientes con TCE, traumatismo torácico y traumatismo espinal, sin embargo, tuvieron significativamente mayores lesiones ortopédicas en el grupo de tratamiento diferido. El hematoma mediastínico estuvo presente en ambos grupos sin diferencias significativas. La mayoría de los pacientes de ambos grupos tenían otros procedimientos quirúrgicos antes de la realización de la TEVAR, siendo la cirugía abdominal en el grupo I y la cirugía ortopédica en el grupo II, así como múltiples procedimientos. La duración de la estancia fue mayor en el grupo II (16 frente a 27 días, P = 0,08). La supervivencia en el grupo I fue del 90% (9 de 10 pacientes) y 75% (12 de 16 pacientes) en el grupo II. 

  

COMENTARIO: El estudio muestra que las lesiones aisladas de aorta torácica son infrecuentes. En esta serie, los pacientes con lesiones grado III tenían una media de 9,5 lesiones diagnosticadas por paciente, siendo mayor en el grupo que fueron tratados de forma diferida a pesar de similar ISS y GCS al ingreso. Lo que sí está aceptado de forma unánime es la cirugía de emergencia en las lesiones Grado IV, sin embargo, no está tan claro en las lesiones II y III. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con lesiones grado III que fueron tratados de forma precoz y de forma diferida. Al día 30 postoperatorio, la supervivencia fue similar en ambos grupos y no hubo ninguna causa de mortalidad atribuida a la patología aórtica. Se precisan nuevos estudios prospectivos y multicéntricos que aclaren los hallazgos encontrados. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

       

ENLACES:

1. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: early or delayed repair--results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. J Trauma 2009; 66: 967-973. [PubMed]
2. Call for a new classification system and treatment strategy in blunt aortic injury. Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW. J Vasc Surg 2016; 64: 171-176. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento endovascular de las lesiones cerradas de aorta
• Sintaxis: blunt aortic injury AND endovascular repair 
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REMI 2115. Clasificación radiológica de las fracturas costales y complicaciones en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Charmar BC, Herbert B, Rodil M, Salotto JS, Stovall RT, Biffl W, Johuson J, Burlew CC, Barnett CB, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci M. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(1): 95-101. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales se encuentran hasta en el 10% de los pacientes con traumatismos graves. Los autores hipotetizan que el RibScore podría ser un sistema de puntuación fácil de realizar y buen predictor de complicaciones. 

    

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 meses de todos los pacientes traumatizados ingresados con una o más fracturas costales objetivadas en tomografia computarizada (TC). Las variables utilizadas a priori fueron: seis o más fracturas costales, fracturas bilaterales, volet costal, desplazamiento costal de 3 o más fracturas, fractura de la primera costilla y al menos una fractura en tres áreas anatómicas distintas (anterior, lateral y posterior). Se asigna un punto a cada una de las variables estudiadas (rango de 0-6). Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, Injury Severity Score (ISS) y lesiones asociadas. Registran también el Organ Injury Scale (OIS) Chest Wall Grade, Rib Fracture Score (RFS) y Chest Trauma Score (CTS), y estudian tres complicaciones asociadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. Hubo un total de 385 pacientes, mediana de edad 48 años, 71% varones y mediana de ISS 17. El 47% tenían fracturas costales como única lesión. Del total de pacientes, el 40,5% tenían 6 o más fracturas costales, 31,2% fracturas bilaterales, 11,9% volet costal, 23,6% desplazamiento costal y el 15,1% fracturas costales en tres áreas anatómicas. La distribución de RibScore en todos los pacientes fue: puntuación de 0: 42%; 1 punto: 23,9%; 2 puntos: 15,4%; 3 puntos: 9,9%; 4 puntos: 7,6%; y 5 puntos: 1,3%. La distribución de RibScore en pacientes con fracturas costales como única lesión traumática fue: 0 puntos: 50,3%; 1 punto: 21,5%; 2 puntos: 14,9%; 3 puntos: 9,4%; 4 puntos: 3,2%; y 5 puntos: 0,5%. La probabilidad de recibir analgesia paravertebral o epidural y cirugía de fijación aumentó al aumentar la puntuación del RibScore. Todos los pacientes que desarrollaron neumonia, insuficiencia respiratoria y recibieron traqueostomía tenían mayor puntuación que los pacientes que no lo desarrollaron. Según los resultados del análisis estadístico realizado se asignó: 2 puntos en la puntuación si el número de fracturas era ≥ 6; 2 puntos para tres fracturas con desplazamiento y un punto para el resto de variables.

    

COMENTARIO: En este nuevo RibScore hubo correlación significativa entre las variables y complicaciones analizadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. No variaron los resultados cuando se tuvo en cuenta la edad y cuando se analizaron solo los pacientes con fracturas costales aisladas. Las ventajas de este nuevo sistema de puntuación son la objetividad y facilidad de realización en las primeras horas de ingreso; sin embargo, no valora los pacientes con traumatismos torácicos más leves o el tratamiento realizado, que podría interferir con los resultados obtenidos. Se precisan nuevos estudios que validen este nuevo sistema de puntuación. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

    

ENLACES:

1. A pilot single-institution predictive model to guide rib fracture management in elderly patients. Gonzalez KW, Ghneim MH, Kang F, Jupiter DC, Davis ML, Regner JL. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 970-975. [PubMed] 
2. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, Evans A. Crit Care 2014; 18: R98. [PubMed] 

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• Enunciado: Puntuaciones pronósticas de las fracturas torácicas
• Sintaxis: rib fracture prognosis score
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REMI 2080. Significado clínico del neumomediastino en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Pneumomediastinum following blunt trauma: Worth an exhaustive workup? Chouliaras K, Bench E, Talving P, Strumwasser A, Benjamin E, Lam L, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79(2): 188-193. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Se ha documentado una incidencia de neumomediastino de hasta el 10% en el paciente traumatizado. Su asociación con lesiones del aparato traqueobronquial o aparato digestivo es un dato importante en la valoración del traumatizado grave. Sin embargo, el hallazgo incidental en radiología torácica o TAC debe ser valorado adecuadamente ya que la sobreestimación del hallazgo puede llevar a pruebas invasivas innecesarias. El diagnóstico de neumomediastino en el screening rutinario de pruebas de imagen aún no está bien definido.

    

RESUMEN: Análisis retrospectivo de 6 años de todos los pacientes traumatizados con traumatismo torácico o de cuello y con datos de neumomediastino en pruebas de imagen en la valoración inicial. Estudian entre otros datos: hallazgos radiológicos y procedimientos realizados por la presencia de lesiones esofágicas o traqueobronquiales, edad, sexo, mecanismo del traumatismo, Glasgow Coma Score (GCS), hemodinámica al ingreso, Injury Severity Score (ISS), datos clínicos y radiológicos asociados al traumatismo torácico, días de estancia en UCI, hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria. Hubo un total de 9.946 pacientes con traumatismo torácico o de cuello. En 258 pacientes (2,6%) se confirmó la presencia de neumomediastino. El 25% se diagnosticó por radiología torácica y el 75% por TAC torácico. En más de la mitad de los casos se objetivó neumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar. El 5.4% precisaron intubación en la escena del trauma, 27% tenían GCS de 8 o menos. Se realizó broncoscopia, esofagoscopia, esofagograma o una combinación de estos en el 8,1% para diagnóstico de lesiones, objetivándose en 4 casos lesión del tracto digestivo (1,6%), tres traumatismos traqueales y una lesión esofágica. Dos lesiones traqueales fueron realizadas durante manipulación de la vía aérea durante la resucitación. Las lesiones traqueales fueron diagnosticadas por TAC, mientras que la lesión esofágica fue identificada en esofagograma. La mortalidad total fue 10,9% con una mediana de estancia hospitalaria de 9 días. El 71,7% precisaron ingreso en UCI con una mediana de estancia en UCI de 7 días. 

    

COMENTARIO: El estudio muestra una incidencia baja (2,6%) de neumomediastino en los pacientes con traumatismo de cuello y tórax. La TAC de última generación ha incrementado el hallazgo radiológico de neumomediastino no asociándose en la mayoría de los pacientes con traumatismo del tracto digestivo. Es de destacar que 2 de tres lesiones traqueales ocurrieron de forma iatrogénica durante la resucitación. La instrumentación es factor de riesgo para las lesiones de traquea y esófago. Un dato a tener en cuenta es que el neumotórax y el neumomediastino se asocian con frecuencia en el paciente traumatizado grave, siendo importante la sospecha clínica de lesión del tracto digestivo cuando es un hallazgo aislado. Como la incidencia de lesiones del tracto digestivo es baja en los pacientes con neumomediastino a pesar de traumatismos graves, deben utilizarse datos clínicos (odinofagia, disnea, etc.) para descartar los traumatismos de vía digestiva. Se precisan nuevos estudios que valoren cual es el mejor método de screening en estos pacientes [1, 2].

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

   

ENLACES:

1. Occult pneumomediastinum in blunt chest trauma: clinical significance. Rezende-Neto JB, Hoffmann J, Al Mahroos M, Tien H, Hsee LC, Spencer Netto F, Speers V, Rizoli SB. Injury 2010; 41: 40-43. [PubMed] 
2. The evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients. Dissanaike S, Shalhub S, Jurkovich GJ. J Trauma 2008; 65: 1340-1345. [PubMed]
3. Computed Tomographic Findings and Mortality in Patients With Pneumomediastinum From Blunt Trauma. Lee WS, Chong VE, Victorino GP. JAMA Surg 2015; 150: 757-762. [PubMed]

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• Enunciado: Neumomediastino en traumatismos cerrados
• Sintaxis: pneumomediastinum AND blunt trauma
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REMI 1826. Riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico menor

Artículo original: Patients with rib fractures do not develop delayed pneumonia: a prospective, multicenter cohort study of minor thoracic injury. Chauny JM, Émond M, Plourde M, Guimont C, Le Sage N, Vanier L, Bergeron E, Dufresne M, Allain-Boulé N, Fratu R. Ann Emerg Med 2012; 60: 726-731. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El traumatismo torácico es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1]. Dos de cada tres pacientes son diagnosticados de traumatismo no grave y dados de alta sin seguimiento [2, 3]. La neumonía diferida es una de las complicaciones de los traumatismos torácicos que se asocia significativamente con mortalidad [4, 5].
 
Resumen: Los autores evalúan la incidencia y factores de riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico no grave manejados de manera ambulatoria en un estudio multicéntrico prospectivo realizado en 4 hospitales canadienses durante 4 años. Se incluyeron 1.057 pacientes mayores de 16 años que consultaron en el SU por traumatismo torácico no grave (definido como abrasión o contusión torácica, o fractura costal sospechada o confirmada en radiografía de tórax), que fueron dados de alta con tratamiento analgésico y ejercicios respiratorios. Se excluyeron los casos confirmados de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar u otras lesiones internas torácicas o abdominales. El 48% eran fumadores activos o ex-fumadores y el 10,4% tenía diagnóstico previo de EPOC o asma. Se sospechó fractura costal en 400 pacientes (38%) y se confirmó en 347. Tras 2 semanas de seguimiento se diagnosticó neumonía diferida en 6 casos (0,6%; IC 95% 0,24-1,17%). En los pacientes con enfermedad pulmonar previa y fractura costal el riesgo relativo de neumonía fue 8,61 (IC 95% 1,05-70,9; P = 0,045). No fueron factores de riesgo la edad, el sexo, el consumo de alcohol, el tabaquismo ni la presencia de atelectasias en la radiografía inicial de tórax.
 
Comentario: Aunque el riesgo de neumonía diferida es muy bajo en los traumatismos torácicos menores, la combinación de fractura costal y enfermedad pulmonar previa eleva el riesgo más de ocho veces. Recomendable, además del tratamiento convencional, instruir a los pacientes en el reconocimiento de signos y síntomas de alarma que permitan el diagnóstico precoz de complicaciones.
 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Natl Health Stat Rep 2008; 1-38. [PubMed]
2. Chest injury due to blunt trauma. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-378. [PubMed]
3. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency dpartment. Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Can Fam Physician 2010; 56: e117-124. [PubMed]
4. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Crit Care Med 2006; 34: 1642-1646. [PubMed]
5. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, Lemaire J, Martin M. J Trauma 2003; 54: 478-485. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía en pacientes con fracturas costales o trauma torácico cerrado
• Sintaxis: ("blunt thoracic trauma" OR rib fractures) AND pneumonia[mh]
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