REMI 1909. La definición de Berlín en el SDRA de lactantes y niños pequeños

Artículo original: The use of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome during infancy and early childhood: multicenter evaluation and expert consensus. Luca D, Piastra M, Chidini G, Tissieres P, Calderini E, Essouri S, Medina Villanueva A, Vivanco Allende A, Pons-Odena M, Perez-Baena L, Hermon M, Tridente A, Conti G, Antonelli M, Kneyber M; Respiratory Section of the European Society for Pediatric Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Intensive Care Med 2013; 39: 2083-2091. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La definición de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) ha sido actualizada recientemente en una conferencia de consenso denominándose "Definición de Berlín" (DB) [1, 2]. Las diferencias fundamentales respecto a la definición previa es la clasificación de la insuficiencia respiratoria en leve (PaO2/FiO2 201-300), moderada (PaO2/FiO2 101-200), y grave (PaO2/FiO2 ≤ 100), siempre medidos con una PEEP > 5 cmH2O. Pero como ocurre con otras patologías el consenso sólo ha tenido en cuenta la patología del adulto. Sin embargo, el SDRA en el niño tiene características específicas tanto en la epidemiología como en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Por este motivo la Sección de Respiratorio de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) ha realizado un análisis de la validez de la DB en niños y ha establecido un consenso de los factores de riesgo.

      

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo en siete unidades de cuidados intensivos pediátricos. Se analizaron 221 niños de edades entre 1 mes y 18 meses diagnosticados de enfermedad pulmonar aguda (EPA) (36) o SDRA (185) de acuerdo a la definición previa entre los años 2009 a 2011. De acuerdo a la DB, el SDRA fue clasificado como leve en 36 niños (mortalidad de 13,9%), moderada en 97 (mortalidad 11,3%) y grave en 88 (mortalidad 25%), P = 0,04. Los porcentajes fueron similares cuando se analizó la variable mortalidad y/o ECMO. La mortalidad sólo aumentó en el grupo con SDRA grave. No existieron diferencias en la duración de ingreso en la UCIP entre las tres categorías.

       

Comentario: Este estudio multicéntrico, aunque es retrospectivo y no incluye un gran número de pacientes, demuestra que la definición de Berlín puede ser utilizada en lactantes y niños pequeños. Solamente la categoría de SDRA grave presenta una mortalidad mayor que el resto, lo que cuestiona la importancia pronóstica de distinguir a los pacientes con PaO2/FiO2 mayor o menor de 200 [3]. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la clasificación de la DB no es una puntuación pronóstica sino una categorización de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, y en el pronóstico vital de los pacientes con SDRA influyen muchos factores. Por tanto la categorización de la DB debe ser fundamentalmente utilizada para analizar la indicación y eficacia de los tratamientos respiratorios y la evolución de la ventilación mecánica. Por último, sería necesario validar la DB para el resto de las edades pediátricas.

      

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.
     
Enlaces:

1. Definición de Berlín del SDRA. Díaz-Alersi R. [REMI 2012; 12(5): 1754] ¡ARTÍCULO MÁS LEÍDO EN REMI!
2. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307: 2526-2533. [PubMed]
3. An attempt to validate the modification of the American-European consensus definition of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition in a university hospital. Hernu R, Wallet F, Thiollière F, Martin O, Richard JC, Schmitt Z, Wallon G, Delannoy B, Rimmelé T, Démaret C, Magnin C, Vallin H, Lepape A, Baboi L, Argaud L, Piriou V, Allaouchiche B, Aubrun F, Bastien O, Lehot JJ, Ayzac L, Guérin C. Intensive Care Med 2013; 39: 2161-2170. [PubMed]

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• Enunciado: Definición de Berlín del SDRA
• Sintaxis: "Berlin definition" AND ARDS
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REMI 1754. Definición de Berlín del SDRA

Artículo original: Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012. [Online First]

Introducción: El SDRA fue descrito por Ashbaugh y Petty en 1967 [1] y su definición actual fue establecida en 1994 por la Conferencia de Consenso Americano-Europea [2]: infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg, medida mediante catéter de arteria pulmonar) y una relación PaO2/FiO2 < 200. Durante los años que han pasado desde entonces, esta definición ha recibido diferentes críticas, las mayoría de las cuales se deben a la utilización de la relación PaO2/FiO2 sin referencia a los valores de presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido [3]. Usando un proceso de consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM, desarrollaron a lo largo de 2011 una definición que intenta ser viable, fiable y válida y cuya aplicabilidad pudiera ser evaluada objetivamente.

Resumen: Se propuso una definición provisional con tres categorías de gravedad excluyentes basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5 cm H2O: 1) Media: PaO2/FiO2 ≤ 300; 2) Moderada: PaO2/FiO2 ≤ 200 y 3) Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100. (Se elimina la noción de lesión pulmonar aguda), y con cuatro variables auxiliares para la gravedad: grado de alteración radiográfica, distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 mL/cm H2O, PEEP ≥ 10 cm H2O y volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m. Se modificó además el lapso de tiempo desde el insulto o el empeoramiento pulmonar hasta la aparición de los síntomas haciéndose más largo (una semana); se pusieron pautas para la interpretación radiográfica y se definió el origen del edema pulmonar como no totalmente explicado por fallo cardiaco o sobrecarga hídrica, enfatizándose la necesidad de valorarlo objetivamente mediante ecocardiografía en caso de ausencia de factores de riesgo. Esta definición fue evaluada en una amplia cohorte retrospectiva procedente de ensayos clínicos previos. Las variables auxiliares no demostraron tener valor predictivo en cuanto al pronóstico, por lo que fueron suprimidas de la definición. La definición así resultante demostró tener un mayor valor predictivo para la mortalidad que la de la definición previa. Ésta fue para los diferentes estadios de 27% (IC 95% 24%-30%); 32% (IC 95% 29%-34%); y 45% (IC 95% 42%-48%), respectivamente; P < 0,001.

Comentario: El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología. Esta nueva definición no resuelve este problema aunque sí corrige otros, definiendo mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición de la relación PaO2/FiO2. Sin embargo, el principal inconveniente de esta definición sigue siendo su dependencia del nivel de PEEP aplicado, de manera que variándolo podría modificarse el nivel de gravedad del SDRA de un paciente determinado, lo cual habrá que tener en cuenta al valorar su pronóstico.

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2012.

Enlaces:

1. Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Lancet 1967; 2(7511): 319-323. [Pubmed]
2. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149(3 Pt 1): 818-824. [Pubmed]
3. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Villar J, Pérez-Méndez L, López J, Belda J, Blanco J, Saralegui I, Suárez-Sipmann F, López J, Lubillo S, Kacmarek RM; HELP Network. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(8): 795-804 [Pubmed] [Texto completo]
4. Acute respiratory distress syndrome definition: do we need a change? Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Curr Opin Crit Care 2011; 17(1): 13-17. [Pubmed]

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• Enunciado: Estudios de revisión sobre la definición del SDRA
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REMI 1752. Clasificación de la sepsis, sepsis grave y shock séptico: el impacto de variaciones mínimas en la captura de datos y definición de los criterios de SIRS

Artículo original: Classification of sepsis, severe sepsis and septic shock: the impact of minor variations in data capture and definition of SIRS criteria. Klein Klouwenberg PM, Ong DS, Bonten MJ, Cremer OL.Intensive Care Med 2012; 38(5): 811-819. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde la Conferencia de Consenso de definiciones de sepsis [1], ratificadas con leves precisiones posteriormente [2], se han aceptado universalmente estos criterios en la práctica clínica y como criterios clave para incluir pacientes en los ensayos clínicos (EC) de sepsis. Sin embargo, aunque estas definiciones son útiles para detectar potenciales pacientes sépticos por utilizar criterios muy sensibles, son poco específicas. Además, no se estableció cuánto tiempo debe presentar un paciente cada uno de los criterios (la taquicardia, la taquipnea o la fiebre/hipotermia) para considerarlo válido, lo que puede hacer que en hospitales con sistemas automatizados de toma de constantes, la prevalencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/sepsis parezca muy distinta a la de otros centros sin estos sistemas, sin diferir realmente. Por otro lado, algunos pacientes con claros cuadros de sepsis grave nunca llegan a cumplir criterios de SRIS, poniendo de manifiesto la debilidad de estas definiciones. El estudio aquí presentado analiza la variación en la incidencia de estos síndromes dependiendo del modo de toma de datos. 

Resumen: Estudio prospectivo observacional en una UCI holandesa de un hospital terciario entre enero-2009 y octubre-2010. Incluyen 1.072 pacientes consecutivos. Analizan la variación en la incidencia de sepsis según se use un método automatizado o manual en la recogida de datos y las variaciones en el número de criterios de SRIS, concurrencia de dichos criterios y duración de los valores anormales requeridos para hacer un diagnóstico concreto. La incidencia de SRIS varió del 49% (abordaje más restrictivo) al 99% (más liberal). Consecuentemente la incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico varió del 22 al 31%, del 6 al 27% y del 4 al 9% respectivamente. En los pacientes sin infección del 39 al 98% tenían SRIS mientras que entre 17 y 6% de los pacientes sin SRIS tenían infección. Concluyen que la incidencia de sepsis depende, en gran medida, de variaciones mínimas en la definición de SRIS y del modo de recoger los datos por lo que los criterios de consenso actuales no garantizan el reclutamiento uniforme de los pacientes en los EC de sepsis. 

Comentario: Una potencial causa de los fracasos de los EC en sepsis es la heterogeneidad de los pacientes incluidos [3]. Este estudio explica, con sencillez, que el propio modo de recogida de los criterios de SRIS, pieza clave en la definición de sepsis, puede ser otra fuente de heterogeneidad. Posiblemente sea ya momento de utilizar criterios más específicos de infección, incorporando biomarcadores [4] o técnicas rápidas de identificación microbiológica [5], para incluir pacientes homogéneos en los EC que permita encontrar terapias útiles para pacientes concretos. 

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:

1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874. [PubMed]
2. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed]
3. Ensayos clínicos en sepsis: un análisis crítico. Martínez Sagasti F. Primera parte: [REMI 2009; 9 (10) A110]. Segunda parte: [REMI 2009; 9 (10) A111]
4. Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Cuquemelle E, Soulis F, Villers D, Roche-Campo F, Ara Somohano C, Fartoukh M, Kouatchet A, Mourvillier B, Dellamonica J, Picard W, Schmidt M, Boulain T, Brun-Buisson C; A/H1N1 REVA-SRLF Study Group. Intensive Care Med 2011; 37: 796-800. [PubMed]
5. Impact of Results of a Rapid Staphylococcus aureus Diagnostic Test on Prescribing of Antibiotics for Patients with Clustered Gram-Positive Cocci in Blood Cultures. Davies J, Gordon CL, Tong SY, Baird RW, Davis JS. J Clin Microbiol 2012; 50(6): 2056-2058. [PubMed]

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