REMI 2343. Datos clínicos y ECG en el diagnóstico de síndrome coronario agudo

ARTÍCULO ORIGINAL: Miró O, Martínez-Nadal G, Jiménez S, Gómez-Angelats E, Alonso JR, Antolín A et al. Asociación entre los datos clínicos y electrocardiográficos iniciales en pacientes con dolor torácico no traumático y la sospecha inicial y el diagnóstico final de síndrome coronario agudo. Emergencias 2020; 32: 9-18. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Entre el 5 al 10% de las consultas en los servicios de urgencias hospitalarios son debidas a dolor torácico no traumático (DTNT), siendo prioritario el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). En la actual Medicina, en la que cada vez tienen más peso los “biomarcadores” y las pruebas de imagen, con frecuencia se da menos peso a datos clínicos y electrocardiográficos básicos en el diagnóstico y manejo de los pacientes con SCA.

  

RESUMEN: Se analizan en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona 34.552 consultas consecutivas por DTNT durante 10 años. A su llegada a urgencia se sospechó SCA en el 47,5% de los casos, siendo diagnosticado finalmente como tal un 19,6% de los episodios. Se analizan 33 variables clínicas y electrocardiográficas; todas ellas en mayor o menor cuantía mostraron asociación con el diagnóstico de SCA. Entre las variables que se asociaron positivamente con el diagnóstico de SCA destacaron: alteraciones en el ST (OR 7,9), 3 o más factores de riesgo cardiovascular (OR 6), edad superior a 50 años (OR 5), dolor opresivo (OR 4,4), localización retroesternal (OR 3,7) y cortejo vegetativo (OR 2,3). Algunas de estas variables fueron infraestimadas en la valoración inicial del paciente.

  

COMENTARIO: El trabajo muestra como fortalezas el elevado número de casos analizados, la garantía de un centro sanitario de alto nivel y el que se comparan las variables predictivas de SCA al llegar a urgencias y al alta del paciente. Como limitaciones se encuentran que es un estudio en un solo centro, que no se analizan los pacientes que al final tienen SCA pero que se presentan en urgencias por otra clínica (infartos o SCA silentes), y que un porcentaje de pacientes que en urgencias extrahospitalarias se identifican como SCA con elevación de ST fueron directamente a sala de hemodinámica sin pasar por urgencias. En cualquier caso se evidencia la importancia y el peso de los datos clínicos y ECG a la hora de valorar a los pacientes en urgencia con dolor torácico y la ayuda en la toma de decisión con dichos pacientes.

  

Se acompaña en el mismo número de la revista Emergencias un editorial muy interesante al respecto [1], que hace especial consideración a lo que denominan “la regla del 9” referente a variables clínico-ECG y características del dolor que apoyan la posibilidad de que la causa del dolor sea un SCA (Tabla I).

 
Tabla 1. Nueve factores clínico-ECG y nueve características del dolor que apoyan el diagnóstico de síndrome coronario agudo

A. Factores clínico/ECG:

1. Edad > 50 años
2. Varón
3. Número de factores de riesgo cardiovascular
4. Cardiopatía isquémica previa
5. Prueba de esfuerzo previa positiva
6. Dolor torácico (B)
7. ECG: ascenso o descenso del ST
8. Ondas T negativas
9. Bloqueo de rama izquierda

B. Características del dolor torácico:

1. Opresivo
2. Retroesternal
3. Epigástrico
4. Irradiado a hombros
5. Desencadenado con el esfuerzo
6. Con cortejo vegetativo
7. Con disnea
8. Duración de 5 a 20 minutos
9. Repetido en las últimas 24 horas

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

      

ENLACES:

1. Domínguez-Rodríguez A, Hernández-Vaquero D. Síndrome coronario agudo: un diagnóstico siempre difícil en urgencias-la regla del 9- Emergencias 2020; 32:3-4. [PubMed]

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• Enunciado: Diagnóstico del síndrome coronario agudo en urgencias
• Sintaxis: emergency department acute coronary syndrome diagnosis
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REMI 2325. La presepsina como marcador diagnóstico de sepsis y shock séptico en los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Capacidad diagnóstica de presepsina comparada con otros biomarcadores para predecir sepsis y shock séptico en pacientes con infección siguiendo la definición Sepsis-3 (estudio PREDI). Contenti J , Occelli C, Lemoel F, Ferrari P, Levraut J. Emergencias 2019; 31: 311-317. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico precoz de sepsis disminuye la mortalidad de los pacientes, su estancia hospitalaria y los costes. Los facultativos, sobre todo los de los servicios de urgencias (SU), tienen dificultades para adherirse a las recomendaciones vigentes en el manejo de sepsis ya que los criterios diagnósticos resultan complejos [1]. Los biomarcadores poseen aquí un papel esencial por la rapidez y fácil interpretación de sus resultados. En los últimos años ha surgido la presepsina como biomarcador potencialmente útil en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis [2, 3]. Es una forma soluble de la proteína CD14 que se eleva en sangre ante un infección sistémica para activar al sistema monocito-macrófago. Puede determinarse en muestra venosa mediante inmunoensayo, y los resultados se obtienen en 17 minutos [4].

  

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional realizado en el SU de un hospital de Francia que compara la capacidad diagnóstica de sepsis y shock séptico de presepsina, proteína C reactiva, procalcitonina (PCT) y lactato. Se incluyeron pacientes mayores de edad con al menos 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sospecha clínica de infección e indicación de medición de lactato arterial. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal crónica y con quimioterapia activa, ya que ambas situaciones modifican los niveles basales de presepsina. De los 359 paciente incluidos, 228 (63,5%) cumplían criterios de sepsis y 20 (5,6%) de shock séptico. El resto de los pacientes presentaban infección sin cumplir criterios de sepsis. Los valores de todos los biomarcadores evaluados se correlacionaron con la gravedad de la infección. Presepsina y PCT tuvieron una mejor capacidad diagnóstica para predecir sepsis y shock séptico, con un área bajo la curva (ABC) de 0,709 y de 0,711 respectivamente; la combinación de ambos no mejoró su poder diagnóstico. El único biomarcador predictor de bacteriemia fue la PCT. 

  

COMENTARIO: Se trata del primer trabajo que valora el rendimiento diagnóstico de la presepsina de acuerdo con las definiciones de Sepsis-3 en un SU. Se muestra como un biomarcador con sensibilidad y especificidad moderadas para predecir sepsis y shock séptico, con un ABC menor de 0,8 que no permite por ahora su empleo de forma aislada. Sin embargo, es un parámetro prometedor en los SU, ya que los resultados se obtienen en pocos minutos, por lo que merece la pena continuar con esta línea de investigación y clarificar sus puntos de corte en poblaciones específicas como en ancianos y en aquellas con comorbilidades que impliquen la activación del sistema monocito-macrófago. 

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya. 

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

  

ENLACES:

1. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003; 348: 1546-1554. [PubMed]
2. Soluble CD14 subtype—A new biomarker in predicting the outcome of critically ill septic patients. Matera G, Quirino A, Peronace C, Settembre P, Marano V, Loria MT, Marascio N, Galati L, Barreca GS, Giancotti A, Amatea B, Liberto MC, Focà A. Am J Med Sci 2017; 353: 543-551. [PubMed]
3. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N, Kojika M, Okamura Y, Endo S. J Infect Chemother 2011; 17: 764-769. [PubMed]
4. Clinical performance of a new soluble CD14-subtype immunochromatographic test for whole blood compared with chemiluminescent enzyme immunoassay: use of quantitative soluble CD14-subtype immunochromatographic tests for the diagnosis of sepsis. Sato M, Takahashi G, Shibata S, Onodera M, Suzuki Y, Inoue Y, Endo S. PLoS One 2015; 10: e0143971. [PubMed]

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• Enunciado: valor diagnóstico y pronóstico de la presepsina en la sepsis 
• Sintaxis: presepsin diagnosis prognosis sepsis 
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REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

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• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 2297. Diagnóstico del traumatismo rectal: TAC y proctoscopia

ARTÍCULO ORIGINAL: Traumatic rectal injuries: Is the combination of computed tomography and rigid proctoscopy sufficient? Trust MD, Veith J, Brown C, Sharpe JP, Musonza T, et al. The AAST Contemporary Management of Rectal Injuries Study Group. P. J Trauma Acute Care Surg 2018; (85): 1033-1027. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Aún se desconoce el mejor método diagnóstico del traumatismo rectal. Los métodos actuales incluyen: el examen digital rectal, la tomografia computarizada (TC), la proctoscopia rígida (PR) y el enema con contraste. Aunque se ha considerado la proctoscopia como la prueba de referencia, no siempre diagnostica estas lesiones, y la TC tiene una sensibilidad limitada. Los autores consideran que el uso de ambas técnicas puede aumentar el diagnóstico del traumatismo rectal.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) de los traumatismos rectales durante los años 2004-2015, retrospectivo y multicéntrico en el que participaron 22 hospitales de nivel I traumatológico. Se excluyeron los pacientes que fallecieron previo al diagnóstico o en las 48 horas siguientes al ingreso. Se analizaron: datos demográficos, mecanismo del traumatismo, hemodinámica al ingreso, Injury Severity Score (ISS), localización y grado de lesión rectal, lesiones asociadas, métodos diagnósticos y tratamiento. Hubo un total de 106 pacientes a los que se les realizó TC y RP. Todos los pacientes tenían lesiones rectales diagnosticadas operatoriamente. Se evaluó la sensibilidad de TC y RP en el diagnóstico. Los resultados fueron: edad 32±11 años, 79% varones, 63% traumatismos penetrantes y media ISS 19±12. La clasificación de las lesiones fue: 49% grado II, 23% grado III, 25% grado IV y 3% grado V; el 15% de los pacientes tenían lesión intraperitoneal y el 85% extraperitoneal. El 34% tenían una TC positiva y la RP fue positiva en el 94%; la combinación de ambos métodos mostró una sensibilidad del 97%. Cuando se estratificó por la localización de la lesión, la RP fue más sensible que la CT para lesiones intraperitoneales, extraperitoneales y lesiones penetrantes. Los hallazgos más frecuentes en la RP fue la laceración rectal (68%), sangrado 34% y contusión mucosa 2%. En la TC la lesión fue diagnosticada en el 31%; en el 3%, las pruebas diagnosticas fueron negativas. 

   

COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, incluye un volumen grande de pacientes y es multicéntrico. Los autores muestran que la TC posee escasa sensibilidad diagnóstica en los traumatismos rectales y lesiones extraperitoneales, mientras que la RP posee alta sensibilidad en el diagnóstico del traumatismo rectal, tanto para lesiones intraperitoneales como extraperitoneales. Utilizando ambas técnicas diagnósticas, la sensibilidad puede aumentar hasta el 97%. Si a pesar de los datos negativos existe alto índice de sospecha, es necesaria la realización de laparotomía exploradora para evitar la morbilidad-mortalidad asociada al retraso en el diagnóstico. Sin embargo, un pequeño número de lesiones intraperitoneales pueden pasar desapercibidas. 

   

AAS RECTAL INJURY SCALE

Grado	Tipo de lesión	Descripción de la lesión
I	Hematoma	Contusión o hematoma sin devascularización
II	Laceración (desgarro)	Laceración < 50% de la circunferencia
III	Laceración	Laceración ≥ 50% de la circunferencia
IV	Laceración	Laceración total con extensión dentro del peritoneo
V	Vascular	Segmento devascularizado

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.

      

ENLACES:

1. Contemporary management of rectal injuries at Level I trauma centers: The results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study. Brown CVR, Teixeira PG, Furay E, Sharpe JP, Musonza T, Holcomb J, Bui E, Bruns B, Hopper HA, Truitt MS, Burlew CC, Schellenberg M, Sava J, VanHorn J, Eastridge PB, Cross AM, Vasak R, Vercruysse G, Curtis EE, Haan J, Coimbra R, Bohan P, Gale S, Bendix PG; AAST Contemporary Management of Rectal Injuries Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 225-233. [PubMed]
2. Imaging of Acute Conditions of the Perineum. Choe J, Wortman JR, Sodickson AD, Khurana B, Uyeda JW. Radiographics 2018; 38: 1111-1130. [PubMed]

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• Enunciado: Diagnóstico del traumatismo rectal
• Sintaxis: traumatic rectal injury diagnosis 
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REMI 2225. Diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda

ARTÍCULO ORIGINAL: Evaluación de los algoritmos de Smith para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His. Di Marco A, Anguera I, Rodríguez M, Sionis A, Bayes-Genis A, Rodríguez J, Ariza-Solé A,  Sánchez-Salado JC, Díaz-Nuila M, Masotti M. Rev Esp Cardiol 2017; 70: 559-566. [Acceso directo]

   

INTRODUCCIÓN: Cuando atendemos a pacientes con un cuadro de dolor torácico sugestivo de infarto agudo de miocardio (IAM) y tiene en el ECG bloqueo de rama izquierda (BRIHH), con frecuencia se nos presenta la duda si estamos antes un paciente con un infarto agudo de miocardio (IAM) con comportamiento similar a los que tienen elevación del segmento ST y que se beneficiarían de reperfusión activa. Se han formulado diversos criterios electrocardiográficos (ECG) para intentar aquilatar que pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y BRIHH se comportan como pacientes con IAM y elevación de ST y precisarían reperfusión activa.

RESUMEN: Se realiza un estudio observacional en 4 hospitales de tercer nivel en Barcelona, en el que se incluyen a 145 pacientes con sospecha de IAM y BRIHH y que fueron remitidos para intervencionismo coronario agudo. Se analizan los criterios electrocardiográficos de Sgarbossa y de Smith (Tabla I) en lo referente a su utilidad para clasificar apropiadamente a los pacientes que se comportan como IAM con elevación de ST. Del total de pacientes, 54 (37%) tenían un cuadro clínico equivalente a un IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST). Entre los pacientes con IAMCEST, 25 (46%) estaban en Killip III o IV y la mortalidad hospitalaria fue del 15%. Los algoritmos I y II de Smith presentaron mejores resultados que los algoritmos de Sgarbossa y tuvieron buena especificidad (el 90 y el 97% respectivamente); sin embargo, su sensibilidad fue del 67 y el 54% respectivamente. De destacar, que de la serie referida de pacientes remitidos para angioplastia primaria al tener SCA y BRIHH, un 35% se etiquetaron finalmente de “dolor torácico inespecífico”. Si nos guiásemos por los criterios ECG referidos entre un 33 y 46% de los pacientes con IAMCEST no habrían recibido reperfusión activa.

   

COMENTARIO: Con las limitaciones de ser un estudio observacional retrospectivo, en hospitales de una sola ciudad y con la valoración de única reperfusión activa evaluada, la angioplastia primaria, ante un paciente con SCA y BRIHH, si presenta criterios ECG de Sgarbossa o de Smith es altamente probable que tenga el equivalente a un IAMCEST, pero si no presenta dichos criterios y no se realiza reperfusión activa, hay un porcentaje importante de pacientes que dejarían de recibir un tratamiento apropiado para ellos. Probablemente la ayuda de la ecocardiografía a pie de cama y mejora en criterios ECG pueda ayudar a seleccionar mejor a los pacientes con SCA y BRIHH que se beneficiarían de reperfusión activa.

  

TABLA I. Criterios de Sgarbossa y de Smith para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda.

Criterio	Descripción
Puntuación de Sgarbossa * 5	Elevación del segmento ST concordante ≥ 1 mm
Puntuación de Sgarbossa * 3	Depresión del segmento ST ≥ 1 mm en derivaciones V1-V3
Puntuación de Sgarbossa * 2	Elevación del segmento ST discordante ≥ 5 mm
Algoritmos	Descripción
Puntuación de Sgarbossa ≥ 3	Elevación del segmento ST concordante ≥ 1 mm o depresión concordante del segmento ST ≥ 1 mm en las derivaciones V1-V3
Puntuación de Sgarbossa ≥ 2	Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o elevación discordante del segmento ST ≥ 5 mm
Regla de Smith I (regla III en el artículo original)	Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o elevación discordante del segmento ST con un cociente ST/S ≤ -0,25
Regla de Smith II (regla IV en el artículo original)	Puntuación de Sgarbossa ≥ 3 o desviación discordante del segmento ST con un cociente ST/T o ST/R ≤ -0,3
Regla de Smith III (regla V en el artículo original)	Desviación discordante del segmento ST con un cociente ST/T o ST/R ≤ -0,3

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.

      

ENLACES:

1. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Ann Emerg Med. 2008 Oct;52(4):329-336.e1. [PubMed]
2. Predicting the infarct related artery in STEMI from the surface ECG: independent validation of proposed criteria. Eerdekens R, Chavez JF, Fox JM, Flaherty JD, Dekker LR, Johnson NP. EuroIntervention. 2017 May 9. pii: EIJ-D-17-00345. [PubMed]

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• Enunciado: Criterios ECG de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda
• Sintaxis: "Acute Myocardial Infarction" AND "Left Bundle Branch Block" AND ECG criteria
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