REMI A136. Redes sociales y Medicina: a propósito del grupo MIF

Serie Web 2.0

Redes sociales

Las redes sociales pueden ser definidas como “estructuras sociales compuestas de grupos de personas, las cuales están conectadas por uno o varios tipos de relaciones, tales como amistad, parentesco, intereses comunes o que comparten conocimientos” [1]. Tal como se detalló en un excelente artículo previo de esta serie [2] han tenido un uso eminentemente lúdico, pero bajo ellas subyace una tecnología y un conjunto de grupos humanos que con frecuencia las vienen utilizando con fines formativos y de docencia. La medicina no es una excepción en este caso.

En el presente artículo nos centraremos en el uso de las redes sociales como herramienta de la Web 2.0 en Medicina y comentaremos aspectos particulares del grupo de “Médicos Interesados en la Formación” (MIF), nacido en el seno de Facebook para poner en común las inquietudes médicas y humanísticas de un amplio grupo de profesionales.

Facebook nació en el contexto de una comunidad universitaria para pasar a ser, hoy día, la principal de las redes sociales de carácter generalista. Otras redes sociales de amplia difusión y carácter generalista son Twitter, Tuenti, hi5, Myspace, etc.

Existen redes sociales profesionales generales (como Linnked in) y otras específicas para personal bio-médico, de uso menos conocido y algo más complejo pero que reportan excelentes resultados. Entre estas últimas queremos destacar tan sólo algunas:

a. Biomedexperts: Básicamente es una plataforma de “networking” profesional que se rige por los principios de redes sociales utilizando como contactos a los co-autores de las diferentes publicaciones, permitiéndoles colaborar de un modo virtual. Esta plataforma es gratis y genera los perfiles a partir de PubMed una vez el usuario se da de alta en la web.

b. Hermes Cloud: Plataforma basada en la Web 2.0, con componentes compartidos con algunas de las redes sociales, dedicada a compartir conocimiento e inquietudes médicas. Destinada a médicos, docentes, investigadores y alumnos. Se trata de una iniciativa del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) de muy reciente creación.

c. Curetogether: En este caso son los usuarios quienes comparte su propia experiencia sobre la enfermedad y sus patologías, sintomatología, etc. Actualmente engloba a más de 3.000 personas.

El grupo MIF

El grupo MIF, cerrado y sin ánimo de lucro, nació en el seno de Facebook de una doble necesidad: de un lado la de compartir y discutir casos complejos o con interés formativo con los compañeros de profesión y, de otro, hacerlo en un espacio cerrado a los contactos generales, donde pudiera garantizarse la protección de datos de los pacientes y el establecimiento de unas normas de funcionamiento que debieran ser acatadas por todos los miembros del mismo.

El grupo se fundamentó sobre una temática científico-técnica y de interés general para médicos, al tiempo que se incluyeron contenidos humanísticos en sus más diferentes acepciones.

Parece inevitable que los profesionales de la medicina tengamos repletas las listas de contactos de nuestra red social habitual de compañeros de profesión. Más inevitable aún es resistirse a la tentación de comentar con ellos en la propia red algún caso clínico interesante, un diagnóstico diferencial que se nos resiste, una imagen diagnóstica compleja o curiosa, etc...

Tres administradores, aficionados a las nuevas tecnologías y con una supuesta capacidad para moderar un grupo, empezamos así la andadura del MIF: 6 miembros la primera hora, 30 miembros a la mañana siguiente y unos 230 al cabo de un mes. Todo ello a partir de un primer caso clínico subido al grupo, una imagen radiológica de un síndrome de Chilaiditi visto en urgencias. Este tipo de crecimiento exponencial de los contactos en los grupos sociales fue propuesto en 1930 por el escritor húngaro Frigyes Karinth y devino en el acuñamiento del concepto “teoría de los seis grados de separación”, según la cual casi todo el mundo y a través de seis contactos por persona, podría llegar a estar conectado con la casi totalidad del planeta. Es obvio que el grupo no ha alcanzado tan increíbles dimensiones, pero sí ha tenido un crecimiento notable durante su andadura y ha llegado a cotas de calidad en el diagnóstico diferencial que creemos estimables.

El crecimiento en el número de miembros fue exponencial, si bien desde el principio esperábamos la fase de “defervescencia” y estabilización que ahora parece conseguida en torno a la citada cifra. El primer paso fue establecer unas normas de funcionamiento del grupo que debían ser acatadas por los miembros que quisieran pertenecer a él y al tiempo sirvieran a los administradores de amparo caso de necesitar amonestar e incluso excluir a alguien de dicho foro. Dichas normas fueron consensuadas por los tres administradores, aunque el grueso de la carga de trabajo en cuanto a redacción y concepción recayó sobre el Dr. Serrano.

Entre los requisitos a destacar para formar parte del grupo, además de estar dado de alta en la red social Facebook, era preciso ser personal sanitario (médicos en su mayoría, estudiantes de medicina en los últimos años y personal de enfermería). Se solicitó el aval (a través del sistema de mensajería inserto en la página) del miembro que agregaba a cada nuevo contacto, a modo de certificación de que se trataba efectivamente de personal sanitario, tanto en cuanto el grupo se había diseñado para ellos y no para pacientes. Se insistió mediante post periódicos, además de en la normativa citada, que todos los miembros habían de velar por una exquisita protección de los datos y salvaguardar la intimidad de los casos planteados.

Posteriormente la cadena social se extendió como un reguero, añadiendo cada uno de los profesionales a aquellos médicos de entre sus contactos que pudieran estar interesados; en otros casos algunos nos atrevimos a enviar invitaciones personalizadas por correo electrónico a personas de reconocido prestigio en el mapa de la medicina española: en todos los casos obtuvimos la aceptación por respuesta y nos complació confirmar de nuevo que personas eminentes del mundo de la medicina, cuando son abordadas de modo sincero y educado, no dejan de responder al llamamiento.

El desarrollo del grupo se basó inicialmente en la exposición de casos clínicos que eran sometidos al diagnóstico diferencial de los miembros. Auxiliados por la facilidad para subir imágenes y crear formatos tipo álbum en este tipo de red, se conformaron hilos de diagnóstico diferencial con un breve resumen del caso, imágenes (radiología convencional, neuroimagen, ecografía, etc.) y al presentador del caso como moderador del mismo. Los hilos llegaron a extenderse hasta alcanzar más del centenar de respuestas en muchos de los casos; este fenómeno fue especialmente relevante en el caso de neurólogos y neurocirujanos, quienes migraron –no sabemos si transitoria o definitivamente- de las listas de distribución clásicas basadas en correo electrónico a esta nueva aplicación más ágil y con una iconografía implementable y modificable de modo instantáneo.

Uno de los sucesos que más nos sorprendió fue la participación de médicos especialistas en áreas muy distintas a las nativas. De este modo no fue raro desde el principio encontrar psiquiatras discutiendo con cardiólogos un electrocardiograma, neurólogos haciendo diferenciales en cuadros abdominales… y sin pudor alguno: el efecto desinhibidor de la red social se estaba aprovechando en beneficio del aprendizaje multidisciplinar y la timidez que nos aborda en el pasillo del hospital al afrontar un tema de otra especialidad se perdió para retornar en forma de educado atrevimiento.

No todos los post del foro han sido exclusivamente médicos. Desde el inicio del mismo se creó como un grupo dedicado a la medicina y humanidades, de tal modo que fueron frecuentes los hilos sobre las patologías que podían estar recogidas en una u otra pintura o escultura, en unos párrafos de una obra literaria consagrada o en un mural. Colecciones de retratos de literatos o músicos famosos unidos por una patología común que había que descubrir, el fresco “El milagro de las cadenas” de Giovanni B. Parodi como inicio de un hilo que acabó concluyendo que la figura poseída presentaba la pose típica de una crisis parcial, y tantos otros casos de humanidades confluyendo con la medicina siendo comentados sin pudor, pero con educación y humildad por los profesionales más variados.

Tras la primera fase de andadura del MIF sobrevinieron los primeros e inevitables problemas. En grupos humanos tan heterogéneos es inevitable que alguno de sus miembros publique post no apropiados, en nuestro caso se trató de alguna cuña política que provocó conflictos por diferencias de opinión con otros miembros del grupo. Pese a que las normas establecidas en los primeros días de la formación del grupo indicaban claramente que los temas políticos debían evitarse y remarcaban la idea de grupo fundado con un ideario médico-humanístico, fue difícil controlar esta situación por la resistencia de alguno de los integrantes. El asunto se solventó finalmente, si bien los administradores iniciales y algo necesitados de “relevo” pasamos a ser miembros ordinarios del MIF al tiempo que otros compañeros se encargaban de la tarea de administración-moderación del grupo.

La moderación y administración de un grupo donde se publica información crítica y sensible exige que al menos uno de los administradores revise todos los post e iconografía en busca de datos que puedan revelar la identidad de paciente, se moderen aspectos relacionados con conductas éticas dudosas e incluso se medie cuando se producen conflictos que conciernan a varios servicios cuando los casos son, como suele ser, reales. La politización de determinadas entradas puede desvirtuar con extrema facilidad el ideario con que ha sido concebido el grupo y si bien puede esgrimirse el argumento, en nuestra opinión excesivamente simplista, de que la política forma parte de las humanidades, en nuestra opinión es un elemento disgregador y que altera el buen funcionamiento cuando los objetivos iniciales son muy distintos a éste.

En nuestra experiencia, pasamos a exponer las ventajas y desventajas de las redes sociales en medicina (tanto de grupos específicos dentro de redes generales o de redes técnicas especializadas). También citaremos los mismos factores desde la perspectiva del administrador de las mismas.

Ventajas
  1. Fáciles de usar y gratuitas (todos: administrador y miembros)
  2. Pueden tener más de un administrador
  3. Integrantes de amplio espectro de edad (todos)
  4. Actualización permanente e inmediata (todos)
  5. Creación de grupos específicos para la investigación y docencia (todos)
  6. Expansión de la comunicación a nivel nacional y mundial (todos)
Inconvenientes
  1. Trabajo importante para evitar el vandalismo (administradores)
  2. Vigilancia y carga de trabajo en protección de datos e intimidad de casos (administradores)
  3. Filtro de entradas: precisa vigilancia casi continua y supone carga de trabajo (administradores)
  4. Mantenimiento del anonimato y protección de los pacientes (administradores)
  5. Repercusiones legales por el mal uso de material sensible (Ley de Protección de Datos) [3].
  6. Desavenencias personales cuando se exponen casos conflictivos o con desacuerdos en diagnóstico/actuación que afectan al personal implicado si éste es miembro del grupo
  7. Agotamiento de los administradores
  8. Afectación en sentido negativo de relaciones personales por desavenencias en el foro: raro pero posible (todos)
En conclusión, nuestra experiencia con las redes sociales generalistas y en concreto con el grupo de Médicos Interesados en la Formación, ha sido francamente positiva, enriqueciéndonos a todos en áreas de la medicina lejanas a nuestra práctica habitual y fomentando lazos personales y profesionales nuevos. El resto del mundo 2.0 puede fácilmente vincularse a dichas redes, multiplicando su potencial original hasta límites que casi tan sólo la imaginación viene a marcar: como dijo Cajal “no existen cuestiones agotadas sino hombres agotados en las cuestiones [4]”, y explotar la vertiente formativa está, indudablemente, en el buen uso que de las nuevas tecnologías hagamos como profesionales.

Juan Manuel García Torrecillas. Médico de Familia, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
Pedro J. Serrano Castro. Unidad de Neurología y Neurofisiología.
Presentación Ataz López. Unidad de Salud Mental. Jefatura de Estudios.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería.
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Noviembre 2011.

Enlaces y bibliografía:
  1. Red social - Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. [citado 2011 Nov 5]; Available from: http://es.wikipedia.org/wiki/Redes_sociales.
  2. REMI: REMI A131. El intensivista y las redes sociales (primera parte) [Internet]. [citado 2011 Nov 5]; Available from: http://www.medicina-intensiva.com/2011/08/remi-a131-el-intensivista-y-las-redes.html.
  3. Ley de protección de datos - LOPD [Internet]. [citado 2011 Nov 9]; Available from: http://www.leyprotecciondatoslopd.com/.
  4. Ramón y Cajal S. Los tónicos de la voluntad. Reglas y consejos sobre investigación científica. Madrid: Gadir Editorial; 2005.

REMI A135. Google Docs (segunda parte)

Serie Web 2.0

Google Docs es un conjunto gratuito de aplicaciones de Google, ubicado en Internet. Existe también la opción de pago, pensada para empresas, de aumentar sus capacidades de almacenamiento y de compartir los documentos con más de 10 usuarios simultáneamente.

Google Docs se originó de dos productos separados, Writely y Google Spreadsheets. Writely era un procesador de textos individual en red creado por la compañía de software Upstartle, lanzado en agosto de 2005. En octubre de 2006 Google presentó las dos aplicaciones juntas siendo el embrión de lo que es ahora.

Para acceder es imprescindible tener activada una cuenta de Google.

En próximos artículos veremos las particularidades de cada una de las aplicaciones que lo componen, pero en el presente artículo nos vamos a centrar en la página de inicio de Google Docs.

Los que seáis usuarios de esta aplicación habréis notado que recientemente ha cambiado el aspecto de la interfaz gráfica, aunque las funcionalidades son las mismas. Únicamente comentaremos aquí la interfaz nueva. Para facilitar la explicación he utilizado capturas de pantalla y he diferenciado cada zona con un recuadro rojo y un número.

En la lista de documentos se pueden apreciar cuatro zonas bien diferenciadas (imagen 1):




En la imagen 1, se pueden apreciar las cuatro zonas principales:

Zona 1. Búsquedas en la lista de documentos
Zona 2. Panel de navegación
Zona 3. Cómo buscar y consultar elementos en la lista de documentos
Zona 4. Panel de detalles

Zona 1. Búsquedas en la lista de documentos

Para buscar un elemento, introduce palabras clave relacionadas en el cuadro de búsqueda. Si quieres, puedes utilizar operadores de búsqueda para buscar por fechas, por propietarios o por frases. Para buscar los elementos que hayas añadido a una colección, selecciona la colección en el panel de navegación de la izquierda (zona 2). En el cuadro de búsqueda aparece un cuadro azul con el nombre de la colección. A continuación, introduce una palabra clave en el cuadro.

Zona 2. Panel de navegación

En el panel de navegación, situado a la izquierda de la lista de documentos, lo primero que podemos ver són dos botones:
  • Crear nuevo: permite escoger qué tipo de documento queremos crear. También ofrece la posibilidad de crear el nuevo documento en base a una galería de plantillas públicas, aunque también se pueden almacenar las que hayamos creado nosotros, para uso privado o público, según decidamos.
  • Subir (o símbolo de disco duro con flecha hacia arriba): permite subir archivos o carpetas desde un ordenador hacia Google Docs. También nos permite cambiar aspectos de la configuración, como convertir el formato de los archivos a subir al formato Google Docs o convertir a texto los archivos PDF o de imagen. También se puede habilitar la subida de carpetas.
Permite mostrar diferentes vistas de la lista de documentos:
  • Página principal: muestra todos tus archivos y documentos, excepto los que se encuentran en la Papelera. Si quieres ocultar un elemento de esta lista, haz clic con el botón derecho del ratón en él y selecciona la opción "No mostrar en la página principal".
  • Destacados: muestra solo los elementos que hayas destacado.
  • Todos los elementos: en esta vista se muestran todos los elementos, incluidos los que hayas ocultado en la vista Página principal. Sin embargo, no aparecen los elementos que se encuentren en la Papelera.
  • Papelera: se muestran todos los elementos que se encuentran en la Papelera. Nota: solo puedes mover a la Papelera los elementos que sean de tu propiedad. Para el resto, selecciona Eliminar de mi lista de documentos en el menú Acciones.
  • Mis colecciones: en esta vista se muestran las colecciones que has creado para agrupar los elementos relacionados. Para crear una colección, haz clic en "Crear nuevo" y selecciona "Colección". A continuación, arrastra a la nueva colección el elemento que quieras de la lista de documentos. Más información sobre colecciones.
  • Colecciones compartidas conmigo: se muestran las colecciones que otros usuarios han compartido contigo. Ten en cuenta que las colecciones que se compartan a través de una lista de distribución no aparecen en esta vista.
Zona 3. Cómo consultar elementos en la lista de documentos

Inicialmente en esta área podemos ver:
  • Casilla de verificación: sirve para seleccionar uno o varios documentos para realizar las opciones disponibles en el panel de detalles (zona 4).
  • Estrellita: sirve para marcar los documentos que queramos que consten como “destacados”Título
  • Propietario
  • Fecha de la última modificación, también aparece el nombre del propietario que ha hecho la última modificación (en el caso de estar compartido).
Para consultar y/o editar el contenido de cualquier documento, basta con clicar el nombre. Para seleccionarlo, hacer clic en cualquier punto de la fila, excepto en el título.

Junto al título del documento se indica si se ha compartido y a qué colección pertenece.
Para seleccionar varios elementos, mantén pulsada la tecla Ctrl (Windows) o Comando (Mac) mientras haces clic en los elementos en cuestión. Si seleccionas un único elemento, aparece el panel de detalles desde donde puedes consultar y modificar información importante.

Zona 4. Panel de detalles
Si no activamos ninguna de las casillas de verificación que hay junto al nombre de cada documento (en la zona 3), aparecen tres iconos:
  • Icono con una carpeta y el símbolo “+”, para añadir una colección (carpeta) nueva.
  • Botón “Ordenar”, para escoger el método de ordenación: 1) última modificación; 2) últimos abiertos (por ti); 3) título; 4) almacenamiento utilizado; 5) prioridad, en base a la última fecha de modificación de un documento o la fecha en la que éste se vio por última vez.
  • Icono con rueda dentada (Configuración): 1) Mostrar densidad-: se puede escoger tres formas de visualización distintas; 2) Configuración: general y respecto a la edición; 3) Ayuda; 4) Utilizar la vista clásica; 5) Configurar Google Docs sin conexión: esta opción está en fase beta (de pruebas, que no es la versión definitiva), para ver documentos y hojas de cálculo de Google incluso si no se dispone de conexión a Internet. Para más información.
Cuando activamos la casilla de verificación de un documento, en el panel de detalles (zona 4) aparecen cinco botones (imagen 2) y desaparece el icono para crear una colección nueva.
  • Icono con silueta y el símbolo ‘+’: sirve para activar la configuración de uso compartido.
  • Icono con silueta de una carpeta: nos permite organizar los documentos entre las diferentes colecciones (carpetas) que tengamos creadas (tanto las compartidas como las no compartidas).
  • Icono “papelera”: para enviar a la papelera.
  • Icono “ojo”: para generar la ventana de vista previa (imagen2 - zona 5).
  • Botón “Más”: permite realizar varias acciones, las cuales varian en función del tipo de archivo. Es decir, si es un video o un archivo de texto, las opciones presentadas seran distintas: 1) Abrir: para abrir el documento seleccionado; 2) Compartir: activa la configuración de uso compartido; 3) No mostrar en la página principal: para ocultar; 4) Organizar; 5) Cambiar nombre; 6) Marcar como sí/no visualizado: el sí/no son opciones alternativas. El ‘sí’ no aparace si está activado el ‘no’ y viceversa; 7) Enviar a la galería de plantillas; 8) Mover a la papelera.
En el caso que el archivo seleccionado tenga un formato, las opciones que aparecen son las mismas que las descritas y además las siguientes:
  • Administrar pistas de subtítulos
  • Descargar
  • Evitar que los lectores descarguen el archivo
  • NO aparece: Enviar a la galería de plantillas
  • Mover a la papelera
Para más información: Reproducción de archivos de video en Google Docs.

Zona 5. Ventana de vista previa
En este panel se muestra una vista previa del documento. Cabe decir que a excepción del título y la información general, todos los campos son editables, por tanto se puede modificar la información contenida:
  • Título
  • Panel de previsualización: si es un archivo de vídeo se puede visionar directamente. En cuanto a los archivos de audio, no se pueden escuchar
  • Compartir
  • Descripción
  • Colecciones
  • Versiones (para archivos subidos que no estén en formato de Google Docs)
  • Información general: contiene la fecha de la última visualización y la fecha de la última modificación y el usuario que lo modificó o visualizó.
Más información

Xavier Andorrà
Hospital de Sant Joan de Déu (Althaia), Manresa
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:

REMI 1702. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes con enfermedades hematológicas malignas

Artículo original: Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: A 5-year multicenter observational survey. Gristina GR, Antonelli M, Conti G, Ciarlone A, Rogante S, Rossi C, Bertolini G; on behalf of the GiViTI. Crit Care Med 2011; 39(10): 2232-2239. [Resumen] [Artículos Relacionados]

Introducción: El beneficio de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) ha llevado a un aumento del uso de esta técnica. Su aplicación puede reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) y mejorar la supervivencia en pacientes y situaciones seleccionadas [1]. Una de sus indicaciones en controversia es en la IRA de los pacientes con enfermedades hematológicas malignas [2].

Resumen: El objetivo del estudio fue describir el uso de la VMNI y de la VMI en la IRA de pacientes con enfermedades hematológicas malignas y comparar sus resultados. Se realizó un análisis retrospectivo de 1.302 pacientes hematológicos ingresados en 158 unidades de cuidados intensivos (UCI) italianas con diagnostico de IRA en un periodo de 5 años. La técnica ventilatoria inicial dependió del criterio del médico responsable del paciente. Para minimizar este sesgo (estudio no aleatorizado), se realizó un ajuste con puntuación de propensión. Solamente un 21% de pacientes recibieron VMNI al inicio y el 46% de ellos necesitaron posteriormente VMI. Según la técnica utilizada al inicio se realizaron tres tipos de análisis: 1) VMNI de inicio frente a VMI de inicio, la VMNI se asocia a una menor mortalidad en UCI (39% frente a 50%; P < 0,01); sin embargo, estas diferencias no son significativas si analizamos solamente los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); 2) VMNI de inicio exitosa frente a VMNI de inicio no exitosa que requirió posterior VMI, el grupo que requiere posterior VMI presentó un aumento significativo de la mortalidad (19% frente a 61%; P < 0,001);  3) VMI de inicio frente a VMNI de inicio no exitosa que requirió posterior VMI, el grupo que requiere posterior VMI presenta un aumento significativo de la mortalidad (50% frente a 61%; P < 0,01). El análisis multivariado identificó que los factores de riesgo asociados al fracaso de la VMNI son el SAPS II elevado (OR 2,01; IC 95% 1,01-4,03; P = 0,048) y el diagnóstico de LPA/SDRA al ingreso (OR 2,27;  IC 95% 1,35-3,82; P = 0,002).

Comentario: A pesar de tratarse de una muestra amplia y del ajuste estadístico realizado, sigue teniendo las limitaciones propias de un estudio no aleatorizado. Los pacientes en los que se utilizó inicialmente VMNI son más jóvenes, con menor SAPS II y mayor Glasgow. Sin embargo, los resultados son similares a estudios previos que evidencian que el fallo de la VMNI ocurre en alrededor del 50% de los casos y con mayor probabilidad en pacientes con SAPS II elevado y diagnóstico de LPA/SDRA [3]. Por esta razón, creemos que la VMNI en este tipo de patologías debe ser utilizada con cautela, solamente en UCI con experiencia en la técnica y en ausencia de los factores de riesgo mencionados. De igual manera, estos pacientes deberían estar estrechamente vigilados para identificar precozmente el fallo de la VMNI y no retrasar el inicio de la VMI.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:
  1. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Liesching T, Kwok H, Hill NS. Chest 2003; 124(2): 699-713. [PubMed] [PDF
  2. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP. N Engl J Med 2001; 344(7): 481-487. [PubMed] [PDF
  3. Predictors of noninvasive ventilation failure in patients with hematologic malignancy and acute respiratory failure. Adda M, Coquet I, Darmon M, Thiery G, Schlemmer B, Azoulay E. Crit Care Med 2008; 36(10): 2766-2772. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ventilación mecánica no invasiva frente a ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con enfermedades hematológicas malignas
  • Sintaxis: “ventilation” AND “acute respiratory failure” AND “hematologic malignancies”
  • [Resultados

REMI 1701. Características de la neumonía precoz tras la parada cardiaca recuperada

Artículo original: Early onset pneumonia after cardiac arrest: characteristics, risk factors and influence on prognosis. Perbet S, Mongardon N, Dumas F, Bruel C, Lemiale V, Mourvillier B, Carli P, Varenne O, Mira JP, Wolff M, Cariou A. Am J Respir Crit Care Med 2011 Aug 4. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la parada cardiorespiratoria (PCR) y las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), la pérdida de los mecanismos protectores de la vía aérea, el coma, la contusión pulmonar y la ventilación mecánica, son factores que aumentan el riesgo de infección pulmonar. Por ello, no es sorprendente que la neumonía precoz sea frecuente entre los pacientes ingresados en UCI tras una PCR recuperada. Sin embargo, hay pocos datos publicados sobre las características de estas neumonías, cuyo diagnóstico es difícil a causa de la presencia de numerosos factores de confusión, como la alteración de los marcadores de inflamación por el síndrome postreanimación [1], y últimamente, por la introducción de la hipotermia terapéutica que dificulta la valoración de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la oxigenación y el número de leucocitos. El objetivo de este estudio es describir la incidencia, los factores de riesgo, los agentes causales y el impacto en el pronóstico de la neumonía precoz (diagnosticada en los 3 primeros días tras uns PCR extrahospitalarioa) en pacientes ingresados durante casi 6 años en dos UCI francesas.

Resumen: Se trata de un análisis retrospectivo de todos los pacientes reanimados con éxito tras una PCR extrahospitalaria. Se excluyeron aquellos que sufrieron hipotermia accidental o neumonía antes de la misma o que fallecieron en las primeras 24 horas. De un total de 500 pacientes tratados con hipotermia, el 65% presentaron neumonía precoz. De ellos, un 28% habían recibido profilaxis antibiótica. En el análisis multivariante, la hipotermia fue un factor independiente de riesgo para ella (OR 1,9; IC 95% 1,28-2,80; P = 0,001). La neumonía precoz aumentó la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, pero no la incidencia de neumonía asociada a la ventilación, ni afectó al resultado neurológico o a la mortalidad.

Comentario: Aunque en este estudio la presencia de neumonía no afectó a la mortalidad, merece la pena extremar las precauciones en este tipo de pacientes y tener en cuenta las medidas de prevención recomendadas por el programa Neumonía Zero [3], especialmente en cuanto a la administración de antibióticos durante las primeras 48 horas postintubación. Incluso quizás la primera dosis debería poder administrarse in situ durante la atención inicial al paciente, para lo cual sería necesaria la colaboración de los servicios de emergencias extrahospitalarios. Por otro lado, la exclusión de los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas puede haber influido en el resultado. Finalmente, en este estudio, como en muchos de los que se han hecho en una población no seleccionada, el uso de la hipotermia no se asoció con una mejoría en la mortalidad o en el estado neurológico [4], por lo que quizás deberíamos valorar su empleo en aquellos pacientes cuyo paro cardiaco no fue debido a un ritmo desfibrilable o no ha sido presenciado.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.
Enlaces:
  1. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Böttiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern KB, Laurent I, Longstreth WT Jr, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, Rodriguez-Nunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Vanden Hoek T. Circulation 2008; 118(23): 2452-2483. [PubMed] [Texto completo]
  2. Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, Deakin CD, Drajer S, Eigel B, Hickey RW, Jacobs I, Kleinman ME, Kloeck W, Koster RW, Lim SH, Mancini ME, Montgomery WH, Morley PT, Morrison LJ, Nadkarni VM, O'Connor RE, Okada K, Perlman JM, Sayre MR, Shuster M, Soar J, Sunde K, Travers AH, Wyllie J, Zideman D. Resuscitation; 81 Suppl 1: e1-e25. [PubMed] [Texto completo]
  3. Proyecto "Neumonía Zero": módulo de formación [Enlace]
  4. Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and nonshockable patients?: insights from a large registry. Dumas F, Grimaldi D, Zuber B, Fichet J, Charpentier J, Pène F, Vivien B, Varenne O, Carli P, Jouven X, Empana JP, Cariou A. Circulation 2011; 123(8): 877-886. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Estudios sobre el tratamiento con hipotermia del paro cardiaco y neumonia
  • Sintaxis: therapeutic hypothermia and cardiac arrest AND pneumonia
  • [Resultados]

REMI 1700. Evolución temporal del fallo orgánico en pacientes con shock séptico tratados con hidrocortisona: resultados del estudio CORTICUS

Artículo original: Time course of organ failure in patients with septic shock treated with hydrocortisone: results of the Corticus study. Moreno R, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Briegel J, Keh D, Singer M, Weiss YG, Payen D, Cuthbertson BH, Vincent JL. Intensive Care Med 2011; 37(11): 1765-1772. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Administrar dosis bajas de esteroides en pacientes con shock séptico (SS) redujo la mortalidad en un subgrupo de enfermos con pobre aumento del cortisol tras el test de estimulación con ACTH [1]. Sin embargo, en el estudio CORTICUS [2] no se confirmaron tales resultados, manteniendo la duda de la utilidad de esta terapia adyuvante en SS. En este artículo se comunican los resultados de un análisis preestablecido sobre la presencia, cantidad y evolución de las disfunciones orgánicas en los pacientes del estudio CORTICUS.

Resumen: Ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego, controlado con placebo en pacientes con shock séptico de menos de 72 horas de evolución en 52 centros europeos. Fueron aleatorizados 499 pacientes a hidrocortisona (251) o placebo (248). No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días (hidrocortisona 34,3%; placebo 31,5%). Ambos grupos tenían una puntuación SOFA similar en la inclusión (hidrocortisona 10,8 ± 3,2; placebo 10,7 ± 3,1). Hubo un descenso significativo mayor y más rápido en el SOFA de los tratados con hidrocortisona del día 0 al 7 comparado con placebo (P = 0,0027) derivado de una mejora en el fallo cardiovascular (P = 0,0005) y hepático (P = 0,0001). Quienes recibieron hidrocortisona tenían mayor probabilidad de estar sin vasopresores (P = 0,0024) y con mayor número de días sin ellos en los primeros 7 días (2,5 ± 2,4 frente a 1,4 ± 2,4; P = 0,0001). La proporción de reversión del shock fue igual en respondedores y no respondedores al test de estimulación. Concluyen que los tratados con hidrocortisona tuvieron una mayor y más rápida recuperación de las disfunciones orgánicas determinadas por la escala SOFA primariamente debido a la más rápida mejora cardiovascular, sin descenso de mortalidad.

Comentario: Se demuestra, con los datos de un ECA doble ciego controlado con placebo, que asociar dosis bajas de hidrocortisona a los pacientes con SS en las primeras 72 horas revierte antes la disfunción hemodinámica y hepática. No hubo más efectos adversos en el grupo tratado y no encuentran diferencias significativas en el efecto dependiendo de si los pacientes eran respondedores o no al test de estimulación. La mejora hemodinámica tras hidrocortisona en el SS también ha sido reportada por otros autores independientemente de la función suprarrenal [3]. Nosotros tampoco encontramos diferencias en la evolución hemodinámica precoz (12 horas) en respondedores o no respondedores en 49 pacientes en SS [4]. Parece razonable considerar esta terapia adyuvante en el SS dada la falta de efectos adversos y el favorable efecto precoz sobre las disfunciones orgánicas, sin hacer test de estimulación.
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clinico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:
  1. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871. [PubMed]
  2. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 111-124. [PubMed]
  3. Corticosteroid effect on early beta-adrenergic down-regulation during circulatory shock: hemodynamic study and beta-adrenergic receptor assay. Saito T, Takanashi M, Gallagher E, Fuse A, Suzaki S, Inagaki O, Yamada K, Ogawa R. Intensive Care Med 1995; 21: 204-210. [PubMed]
  4. Adrenal function after corticotropine (ACTH) stimulation in patients with septic shock. Garcia E, Muñoz de Cabo C, Bringas M, et al. Intensive Care Med 2007; 33: S30.
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Reversión del shock séptico con hidrocortisona
  • Sintaxis:hydrocortisone AND septic shock AND shock reversal
  • [Resultados]

REMI 1699. Noradrenalina, superior a dopamina en el shock séptico

Artículo original: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Crit Care Med 2011 Oct 27. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las recomendaciones de la "Campaña sobrevivir a la sepsis" del año 2008 consideran tanto a la dopamina como a la noradrenalina fármacos de primera línea en el soporte vasoactivo del shock séptico [1]. Dos ensayos clínicos posteriores sugieren la superioridad de la noradrenalina, pero en ninguno se demuestra una disminución de la mortalidad [2, 3]. Un reciente metanálisis [4] encuentra menor mortalidad en los pacientes tratados con noradrenalina, pero incluye todos los pacientes del estudio de De Backer [2], que presentaban distintos tipos de shock.

Resumen: En el presente metaanálisis se incluyeron (y se analizaron separadamente) todos los estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados que compararan dopamina con noradrenalina en el soporte vasoactivo de pacientes con shock séptico. Se identificaron cinco estudios observacionales (con 1.360 pacientes en total) y seis ensayos clínicos aleatorizados (1.408 pacientes). En los estudios observacionales no se encontró diferencia en la mortalidad entre ambos fármacos, mientras que en el metaanálisis de los ensayos clínicos se encontró que la dopamina se asocia con mayor mortalidad (RR 1,10; IC 95% 1,01-1,20; P < 0,035) y mayor riesgo de arritmias (RR 2,34; IC 95% 1,46-3,77; P = 0,001) que la noradrenalina. En el metaanálisis de ensayos clínicos no se apreció heterogeneidad ni sesgo de publicación.

Comentario: Se trata del primer metaanálisis que compara dopamina y noradrenalina exclusivamente en pacientes con shock séptico, y sus resultados coinciden con el metaanálisis previo [4], que también incluía pacientes con otros tipos de shock. La evidencia existente avala la superioridad de la noradrenalina en el shock séptico como fármaco vasoactivo de primera elección, lo que concuerda con la práctica actual de los intensivistas [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
  2. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789. [PubMed] [REMI]
  3. Efficacy and Safety of Dopamine versus Norepinephrine in the Management of Septic Shock. Patel GP, Grahe JS, Sperry M, Singla S, Elpern E, Lateef O, Balk RA. Shock 2010; 33(4): 375-380. [PubMed] [REMI]
  4. Norephinephrine or Dopamine for Septic Shock: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE. J Intensive Care Med 2011. [PubMed] [REMI]
  5. Vasopressor administration and sepsis: a survey of Canadian intensivists. Lamontagne F, Cook DJ, Adhikari NK, Briel M, Duffett M, Kho ME, Burns KE, Guyatt G, Turgeon AF, Zhou Q, Meade MO. J Crit Care 2011; 26(5): 532.e1-7. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento del shock séptico con dopamina y noradrenalina
  • Sintaxis: dopamine AND norepinephrine AND septic shock AND clinical trial[ptyp]
  • [Resultados]

REMI 1698. La ventilación mecánica no invasiva como técnica de destete en el paciente con EPOC agudizada

Artículo original: Non-invasive Ventilation and Weaning in Chronic Hypercapnic Respiratory Failure Patients: A Randomized Multicenter Trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; for the VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; Jun 16. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha empleado para el destete o la extubación precoz de los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), especialmente en aquellos en los que se prevé un destete difícil o que tienen alto riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria aguda postextubación. Sin embargo, la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad es contradictoria [1]. Unas guías clínicas recientemente actualizadas [2] recomiendan la VMNI para facilitar la liberación de la VM en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero solo en centros con experiencia en VMNI (grado de recomendación 2B). Este estudio investiga la efectividad de la VMNI como técnica de destete/extubación en pacientes con EPOC con destete difícil.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (13 UCI de dos países). 208 pacientes con EPOC sometidos a VM por insuficiencia respiratoria crónica agudizada y que fracasaron en una primera prueba de respiración espontánea mediante tubo en T fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: 1) destete convencional mediante ventilador, 2) extubación y oxigenoterapia estándar y 3) extubación y VMNI. La VMNI se permitió como técnica de rescate en los grupos 1 y 2. El desenlace primario fue la reintubación en los primeros 7 días. Como secundarios, se estudiaron la ocurrencia de insuficiencia respiratoria aguda postextubación o muerte en los 7 primeros días, el uso de la VMNI como rescate y la duración del destete y de la VM. Las tasas de reintubación en los tres grupos fueron de 30%, 37% y 32% (P = 0,654). Las tasas de fracaso del destete, incluyendo la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, fueron de 54%, 71% y 33% respectivamente (P = 0,001). La tasas de éxito de la VMNI como técnica de rescate en los grupos de destete con ventilador y oxigenoterapia fueron del 45% y del 58% respectivamente. El tiempo de intubación fue 1,5 días más prolongado en el grupo de destete con ventilador, por el diseño del estudio. El periodo de destete fue más prolongado en grupo de VMNI (2,5 días) que en los otros dos (1,5 días).

Comentario: No se encuentran diferencias en las tasas de reintubación entre las tres estrategias de destete, pero esto es debido probablemente al uso de la VMNI como rescate en los otros dos grupos (no se consideró ético no permitirla). Si esto no hubiera sido así, las tasas de reintubación en los otros dos grupos hubiera sido más elevada, dadas las tasas de éxito observadas como terapia de rescate. La VMNI se mostró así efectiva, no solo como prevención de la insuficiencia respiratoria aguda postextubación, sino también probablemente como tratamiento de ella, por lo que esto último merece ser investigado más a fondo. El estudio no aporta datos sobre la duración total de la VM en los tres grupos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.
Enlaces:
  1. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [Texto completo]
  2. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, Cook DJ, Ayas N, Adhikari NK, Hand L, Scales DC, Pagnotta R, Lazosky L, Rocker G, Dial S, Laupland K, Sanders K, Dodek P; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group. CMAJ 2011; 183(3): E195-214. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre VNI en el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
  • Sintaxis: (non-invasive ventilation OR noninvasive ventilation) AND weaning AND acute respiratory failure AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]

REMI 1697. Epidemiología actual del SDRA en España

Artículo original: The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation. Villar J, Blanco J, Añón JM, Santos-Bouza A, Blanch L, Ambrós A, Gandía F, Carriedo D, Mosteiro F, Basaldúa S, Fernández RL, Kacmarek RM; on behalf of the ALIEN Network. Intensive Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los datos publicados hasta ahora sobre incidencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) presentan cifras muy dispares, sin que se conozcan las causas de estas diferencias. Los estudios previos han adolecido muchos de ellos de ser retrospectivos, realizados en periodos de tiempo cortos (con la posiblidad de variación estacional en la incidencia de SDRA), con estrategias ventilatorias distintas, y con distintas definiciones de SDRA.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico de doce meses consecutivos de duración (11/2008 a 10/2009) en las UCI de 13 hospitales españoles que cubren áreas geográficas bien definidas con una población de 3,55 millones de habitantes (aproximadamente el 8% de la población española). El estudio incluyó todos los pacientes que cumplieron los criterios de definición de SDRA según la conferencia de consenso europea-americana y recibieron ventilación mecánica, que fueron un total de 255. El manejo ventilatorio de los pacientes siguió las recomendaciones actuales de limitación del volumen corriente y la presión meseta. La incidencia calculada de SDRA fue de 7,2 casos por 100.000 habitantes y año, similar a la de otros estudios europeos y muy inferior a la encontrada en estudios estadounidenses y australianos. Las causas más frecuentes de SDRA fueron neumonía (42,3%) y sepsis (31,4%). La mortalidad fue elevada (en UCI 42,7%, hospitalaria 47,8%).

Comentario: Se trata del primer estudio de incidencia de SDRA utilizando una estrategia de ventilación mecánica protectora; sus fortalezas son tratarse de un estudio prospectivo de un año completo de duración, realizado en hospitales que atienden áreas geográficas y segmentos de población perfectamente definidos, lo que en teoría hace que los datos puedan ser indicativos de incidencia poblacional, sin sesgos de referencia; sin embargo, la incidencia puede estar infraestimada, porque un número indeterminado pero potencialmente importante de pacientes con SDRA pueden ser atendidos en unidades de Reanimación de los hospitales participantes, no dependientes de los servicios de Medicina Intensiva. Los autores encuentran una gran disparidad en la incidencia de SDRA entre los distintos estudios publicados, y queda sin aclarar el por qué de las importantes diferencias en la incidencia encontrada entre los estudios europeos y los no europeos [1, 2]. Los datos no son extrapolables al resto del país en lo que se refiere al manejo ventilatorio del SDRA, ya que se recomendó seguir un protocolo de manejo relativamente homogéneo entre los centros participantes. Destaca la elevada mortalidad en UCI y hospitalaria, superior a la de los ensayos clínicos, que no parece haber disminuido con la aplicación de mejoras en el manejo ventilatorio de los pacientes. Por último, un dato publicado en el material electrónico suplementario, difícil de entender, es la no diferencia entre fallecidos y supervivientes en puntuaciones de gravedad general (APACHE 2) y de gravedad del SDRA (puntuación de Murray, relación paO2/FiO2, distensibilidad, etc.); sólo el número de órganos disfuncionantes tuvo relación con la supervivencia.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:
  1. Incidence and outcomes of acute lung injury. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, Hudson LD. N Engl J Med 2005; 353(16): 1685-1693. [PubMed] [Texto completo]
  2. Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Li G, Malinchoc M, Cartin-Ceba R, Venkata CV, Kor DJ, Peters SG, Hubmayr RD, Gajic O. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(1): 59-66. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Incidencia del SDRA
    • Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[majr] AND incidence[mh]
    • [Resultados]

    REMI 1696. ¿Estatinas para todo?

    Artículo original: Effect of pravastatin on the frequency of ventilator-associated pneumonia and on intensive care unit mortality: Open-label, randomized study. Makris D, Manoulakas E, Komnos A, Papakrivou E, Tzovaras N, Hovas A, Zintzaras E, Zakynthinos E. Crit Care Med 2011; 39(11): 2440-2446. [Resumen] [Artículos relacionados]

    Introducción: Las estatinas, además de regular el colesterol, presentan propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que las hacen atractivas en numerosas enfermedades no trombóticas [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la administración “de novo” de pravastatina sobre la incidencia de neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAV).

    Resumen: Estudio aleatorizado no ciego realizado en 2 UCI griegas sobre 152 pacientes. Se comparó un grupo al que se administró 40 mg de pravastatina oral (GP) durante 30 días contra un grupo control sin pravastatina (GC). Se incluyeron pacientes ventilados durante más de 48 horas y que no tomaban previamente estatinas. Respecto el objetivo principal, los pacientes del GP presentaron una menor pero no significativa incidencia de NAV durante los primeros 30 días, respecto los pacientes del GC (23% frente a 35%; P = 0,11). Respecto el objetivo secundario, los pacientes del GP presentaron una tendencia a menor mortalidad que los pacientes del GC (8% frente a 20%; P = 0,06). En un análisis a posteriori, los pacientes del GP más graves (APACHE II > 15) presentaron mayor probabilidad de supervivencia que los pacientes del GC también a los 30 días de la aleatorización (P = 0,04). No hubo diferencias significativas respecto los efectos secundarios evaluados (disfunción muscular y hepática). Los autores sugieren que la pravastatina puede mejorar el pronóstico de los pacientes críticos.

    Comentario: Por falta de información sobre la seguridad de las estatinas en el enfermo crítico, el estudio no pudo ser ciego. Además, se suspendió prematuramente por falta de inclusiones. El estudio no demuestra un efecto significativo de la pravastatina pero deja abierta la puerta a la realización de nuevos estudios aleatorizados y ciegos en pacientes graves. Aunque los medicamentos antiinflamatorios e inmunomoduladores son muy atractivos desde el punto de vista teórico y experimental, sus beneficios en la práctica clínica siguen siendo dudosos [2-4]. No nos precipitemos.

    Ferran Roche Campo
    Hospital de Sant Pau, Barcelona
    © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

    Enlaces:
    1. Efecto de la administración de estatinas en la patología crítica no cardiológica. Ruiz-Bailén M, Pérez-Valenzuela J, Ferrezuelo-Mata A, Obra-Cuadra RJ. Med Intensiva 2011; 35(2): 107-116. [PubMed] [PDF
    2. Immunomodulation in the critically ill. Webster NR, Galley HF. Br J Anaesth 2009; 103(1): 70-81. [PubMed] [PDF
    3. Utilidad del empleo de esteroides en la disfunción pulmonar aguda. Gordo-Vidal F, Herranz EC, Martín MT, Pérez JL. Med Intensiva 2009; 33(6): 293-296. [PubMed] [PDF]
    4. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, deBoisblanc BP, Steingrub J, Rock P; NHLBI ARDS Clinical Trials Network. JAMA 2011; 306(14): 1574-1581. [PubMed]
    Búsqueda en Pubmed:
    • Enunciado: Estatinas y neumonía asociada a la ventilación mecánica.
    • Sintaxis: Statin AND pneumonia AND critical care
    • [Resultados

    REMI A135. ¿Es la traqueostomía un factor de riesgo en planta al dar de alta un paciente de UCI? El punto de vista de los autores

    Recientemente hemos publicado un artículo en Critical Care Medicine [1] con este tema que ha sido comentado en REMI, lo que sinceramente nos alegra. Dada la controversia existente en esta área, hemos sido invitados a explicar más ampliamente nuestra percepción del problema.

    Para recordar a los lectores nuestro trabajo, sólo resumiremos que hicimos un subanálisis de los datos recogidos para la validación del Sabadell Score centrándonos en los pacientes que recibieron traqueostomía. De esta forma, nuestro estudio ofrece una mirada a la realidad clínica ordinaria, ya que los investigadores no conocían este objetivo adicional, por lo que no pudieron influir ni a favor ni en contra ni en la decisión de hacer o no traqueostomía, ni de decanular o no los pacientes en la UCI, ni de altarlos a planta con cánula o no. Sí es importante recalcar que para este análisis, tuvimos que descartar aquellos hospitales que no derivaron ningún paciente a planta con traqueostomía. Ello seguramente dejó fuera del análisis aquellas UCI que no confían en que la atención que van a recibir en planta sea suficientemente buena, por lo que nuestra conclusión más afinada debió ser “en aquellos centros con buena atención en planta a los pacientes traqueostomizados, la cánula no es un factor de riesgo”. En realidad ésta era nuestra conclusión original, pero la revista nos sugirió cambiarla ante la dificultad en definir exactamente lo que es “buena atención en planta”. No obstante, todos los intensivistas que han vivido alguna vez la defunción de un paciente con traqueostomía unas horas o días después de salir de la UCI pueden explicar claramente qué considerarían un tratamiento subóptimo.

    Estos resultados parecen contradictorios con nuestro estudio anterior en Intensive Care Medicine [2]. En él encontramos que la traqueostomía en planta se asociaba a mayor mortalidad, pero sólo en los pacientes con pronóstico subjetivo malo a largo plazo y a medio plazo, pero no en los que tenían buen pronóstico, ni en los de pronóstico infausto. Los motivos de tal diferencia pueden ser varios. En primer lugar, el estudio observaba un solo hospital, donde los resultados siempre pueden estar más desviados por circunstancias locales (atención especializada ORL en planta, decisiones de limitación terapéutica, dificultades al reingreso en UCI...). Por otra parte, en aquel estudio el comparador no fue la decanulación o no de pacientes traqueostomizados, sino el ir a planta con traqueostomía, comparado con el resto de pacientes ventilados (es decir, estar decanulado o no haber recibido traqueostomía), lo que modifica claramente el denominador. En tercer lugar, tampoco pudimos ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables o no con los decanulados, como sí hicimos en el reciente estudio por medio del “propensity score”.

    Aún se nos podría acusar de mayor incoherencia, puesto que algunos de los autores (RF y GH) participamos en otro estudio unicéntrico que mostró mayor mortalidad en estos pacientes [3]. En él, a pesar de un intenso trabajo de protocolización (caracterización de las secreciones, flujo espiratorio, capacidad deglutoria, etc.) y de atención especializada en planta a enfermos con traqueostomía, la mortalidad en planta fue muy superior que en los pacientes decanulados. Por una parte, se repiten los aspectos referentes a los estudios unicéntricos. Por otra parte, tampoco fuimos capaces de ajustar hasta qué punto los pacientes no decanulados eran comparables a los decanulados. En este estudio aparecieron como variables asociadas a mayor mortalidad la obesidad severa y la presencia de secreciones muy espesas y de difícil expectoración, lo que encaja fácilmente con el conocimiento clínico general.

    Como resumen, reafirmaríamos que en hospitales con suficientemente buena atención en planta el hecho de trasferir pacientes con traqueostomía puede ser una buena estrategia, permitiendo una decanulación menos apresurada, al tiempo que libera presión sobre las camas de UCI. Por otra parte nuestro estudio puede marcar un primer punto de benchmarking respecto al índice de decanulación y/o de mortalidad en planta para cada grupo de pronóstico (Sabadell score). Finalmente, seguiremos insistiendo en que para poder tomar decisiones informadas, los intensivistas necesitan tener datos de efectividad de su propio centro, tanto para aplicar medidas correctoras si se desvían del estándar como para altar a sus pacientes traqueostomizados con total seguridad si los resultados son buenos.

    Rafael Fernández y Gonzalo Hernández por el grupo Sabadell Score
    Hospital Sant Joan de Deu-Fundacio Althaia, Manresa
    © REMI. http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

    Referencias:
    1. ICU discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality. A prospective multicenter propensity analysis. Fernandez R, Tizon A, Gonzalez J, Monedero P, Garcia-Sanchez M, de-la-Torre MV, Ibañez P, Frutos F, del-Nogal F, Gomez MJ, Marcos A, Hernandez G and the Sabadell Score Group. Crit Care Med 2011; 39: 2240-2245. [PubMed] [REMI]
    2. Fernandez R, Bacelar N, Hernandez G, Tubau I, Baigorri F, Gili G, Artigas A. Ward mortality in patients discharged from the ICU with tracheostomy may depend on patient’s vulnerability. Intensive Care Med 2008; 34: 1878-1882. [PubMed]
    3. Tracheostomy tube in place at ICU discharge is associated with increased ward mortality. Hernandez G, Fernandez R, Sanchez-Casado M, Cuena R, Lopez-Reina P, Zamora S, Luzon E. Respir Care 2009; 54: 1644-1652. [PubMed] [PDF]

    REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

    ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...