REMI 2314. Filtro en vena cava inferior en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. Ho KM, Rao S, Honeybul S, Zellweger R, Wibrow B, Lipman J, Holley A, Kop A, Geelhoed E, Corcoran T, Misur P, Edibam C, Baker RI, Chamberlain J, Forsdyke C, Rogers FB. N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):328-337. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta un 15% de los pacientes traumáticos graves pueden sufrir un tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación profiláctica durante los primeros días puede estar contraindicada [1]. En muchos “trauma centers” americanos se utiliza el filtro en vena cava inferior (VCI) preventivo sin una sólida evidencia científica [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico australiano no ciego. Se aleatorizaron 240 pacientes traumáticos graves con contraindicación para anticoagular en las primeras 72 horas. Al grupo intervención se le insertó un filtro en VCI en las primeras 24 horas además de la compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores no lesionadas mientras que el grupo control solo recibió la compresión neumática intermitente. El objetivo principal fue un compuesto de embolismo pulmonar sintomático y/o muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. No hubo diferencias significativas y el desenlace principal ocurrió en el 14% de los pacientes en ambos grupos. El 70% de los pacientes pudieron ser anticoagulados durante los primeros 7 días del traumatismo, pero en el 30% de los pacientes en los que persistía la contraindicación para anticoagular (mayoritariamente por hematomas cerebrales), ningún paciente del grupo intervención presentó un embolismo pulmonar mientras que 5 (15%) del grupo control sí lo presentaron. A destacar que el 5% de pacientes del grupo intervención sufrió alguna complicación relacionada con el filtro.

  

COMENTARIO: El uso sistemático de filtros en VCI en esta población de pacientes no está indicado. La compresión neumática intermitente y una actitud proactiva e individualizada en el inicio de la anticoagulación profiláctica resulta más eficiente (mismos resultados, menos riesgos y más barato). Solo podría ser una opción y no urgente, en pacientes con contraindicación prolongada (más de 7 días) a la anticoagulación (múltiples cirugías o hemorragias cerebrales inestables), sobre todo si la compresión neumática intermitente no es viable (fracturas en extremidades inferiores).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Early post-traumatic pulmonary-embolism in patients requiring ICU admission: more complicated than we think! Bahloul M, Dlela M, Khlaf Bouaziz N, Turki O, Chelly H, Bouaziz M. J Thorac Dis. 2018 Nov;10(Suppl 33):S3850-S3854. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Vena Cava Filter Use in Trauma and Rates of Pulmonary Embolism, 2003-2015. Cook AD, Gross BW, Osler TM, Rittenhouse KJ, Bradburn EH, Shackford SR, Rogers FB. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):724-732. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Filtro en vena cava inferior en pacientes traumáticos
• Sintaxis: Vena Cava Filters AND Injured Patients
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REMI 1665. ¿Colocación profiláctica de filtro en vena cava inferior antes de la cirugía en las fracturas de fémur?

Artículo original: Artículo original: Early Lower Extremity Fracture Fixation and the Risk of Early Pulmonary Embolus: Filter Before Fixation? Foosythe RM, Peitzman AB, DeCato T, Rosengart MR, Eatson GA, Jenny M, Ziembicki A, Biliar TR, Sperry JL. J Trauma 2011; 70: 1381-1388. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La profilaxis antitrombótica se inicia tardíamente en el paciente traumatizado debido al riesgo de sangrado en las primeras horas del traumatismo. Este estudio analiza las variables que pueden contribuir al desarrollo del tromboembolismo pulmonar precoz (TEPP).

Resumen: Los autores realizan un análisis retrospectivo de 10 años de pacientes traumatizados y de los factores de riesgo asociados con el TEPP (primeras 72 horas) y tardío (TEPT; transcurridas las primeras 72 horas del traumatismo). Analizan entre otras variables: datos demográficos, escala de Glasgow para el coma, tipo de fracturas, Injury Severity Score (ISS), datos hemodinámicos, procedimientos realizados precozmente (primeras 48 horas), excluyendo los realizados a la cabecera del paciente (punción lumbar, inserción de tubo torácico, fibrobroncoscopia, lavado peritoneal y endoscopia). Se incluyó la fijación externa, osteosíntesis y reducción de fracturas abiertas. Hubo un total de 712 pacientes con TEP de los cuales 122 eran precoces. No hubo diferencias significativas entre el grupo con TEPP y TEPT respecto a datos demográficos, GCS, hemodinámica al ingreso y mecanismo de producción del traumatismo. El grupo con TEPP tenía menor ISS, siendo la lesión más frecuentemente hallada la fractura femoral. El TEPP se asoció a mayor riesgo de mortalidad precoz respecto al grupo de TEPT (P = 0,012). La fijación pélvica o de extremidades fue el único factor de riesgo independiente para TEPP y el riesgo de TEPP fue tres veces mayor (OR 3,85; IC 95% 1,9-7,6; P < 0,001) para los pacientes que precisaron fijación ortopédica de extremidades inferiores que los que no precisaron este procedimiento. Los procedimientos precoces espinales e intracraneales se asociaron con mayor frecuencia al TEPT.

Comentario: Los autores muestran que los procedimientos precoces a nivel pélvico y de extremidades son un factor de riesgo independiente de TEPP, mientras que los procedimientos a nivel intracraneal y medular lo son del TEPT. Aunque es un estudio presenta limitaciones que los propios autores reconocen, como aportar datos insuficientes respecto a la profilaxis antitrombótica realizada y no diferenciar el TEP del tromboembolismo graso, supone una aportación relevante, ya que muestra que en las primeras 72 horas existe un aumento de morbilidad y mortalidad en el paciente traumatizado, siendo el tromboembolismo su etiologia. Sería interesante la realización de estudios prospectivos que investiguen los factores que favorecen la apacición de TEPP y TEPT y evalúen la utilidad de la colocación profiláctica de filtro en vena cava en las poblaciones de mayor riesgo.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Pulmonary embolism prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the meta-analysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines. Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, Liu H, Ang D. J Thromb Thrombolysis 2011; 32(1): 40-46. [PubMed]
2. Optional inferior vena cava filters in the trauma patient. Aryafar H, Kinney TB. Semin Intervent Radiol 2010; 27(1): 68-80. [PubMed]

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• Enunciado: Colocación profiláctica de filtros en vena cava inferior en pacientes traumatizados
• Sintaxis: inferior vena cava filters AND trauma AND pulmonary embolism prophylaxis
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