REMI 2201. ¿Qué opinan los profesionales sobre la limitación de tratamientos de soporte vital?

ARTÍCULO ORIGINAL: Opinión de los profesionales de una unidad de cuidados intensivos sobre la limitación del esfuerzo terapéutico. González-Castro A, Azcune O, Peñasco Y, Rodriguez JC, Domínguez MJ, Rojas R. Rev Calid Asist 2016; 31(5): 262-266. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN La decisión de limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) tiene como principal objetivo evitar la obstinación terapéutica cuando el paciente ha llegado al final de la vida. Existen puntos de mejora de este proceso que es preciso analizar, siendo de vital importancia qué opinión tienen los profesionales de la UCI sobre la LTSV.

   

RESUMEN: Estudio realizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla durante tres meses en 2014. Se realizó una encuesta a 70 profesionales de distintas categorías que trabajaban en la Unidad. El cuestionario analizaba ítems sociodemográficos e ítems para valorar la ética, conocimiento e información que los encuestados tenían de la LTSV. Hubo un total de 65 encuestas válidas. El 81,5% eran mujeres, rango de edad 45-55 años, el 30,7% tenían una edad inferior a los 35 años. Casi el 40% tenían una experiencia profesional en UCI mayor de 20 años. El 42% eran médicos (20% MIR), 40% enfermeros y 17% auxiliares de enfermería. El 98% de los encuestados estaban a favor de la LTSV, aunque el 28% lo consideraban un tipo de eutanasia (activa o pasiva) y el 77% no entendían que es lo mismo no iniciar un nuevo tratamiento que retirar un tratamiento ya instaurado. Un porcentaje significativo desconocían que la decisión de no ingreso en UCI, las órdenes de no resucitación cardiopulmonar, las medidas condicionadas y no iniciar medidas invasivas eran distintos niveles asistenciales. Cuando se valoró quién debía tomar la decisión de realizar LTSV, la mayoría de los encuestados (52%) creían que debería ser tomada en consenso por un equipo multidisciplinar. No se dio importancia al coste económico. La ventilación mecánica invasiva fue la medida más valorada como soporte a retirar en último lugar (78%).

   

COMENTARIO: Llama la atención del estudio que siendo la LTSV una práctica habitual de los profesionales, casi el 30% opinaron que es un tipo de eutanasia y que el 77% de los encuestados piensen que no es lo mismo no iniciar un tratamiento que retirar un tratamiento ya instaurado, así como el desconocimiento de los distintos niveles asistenciales en los pacientes para realizar LTSV. La calidad de vida es un dato subjetivo, por tanto, conocer el pronóstico del motivo de ingreso, las limitaciones tanto físicas como psíquicas al alta y los valores de los pacientes, es un dato importante para ayudar al clínico a la toma de decisiones. Llama la atención del estudio la poca importancia dada al coste económico de los tratamientos al final de la vida. Los datos muestran que se precisa mayor información y formación en los profesionales para la mejora de este proceso asistencial.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

       

ENLACES:

1. Limitation of life-sustaining treatment in patients with prolonged admission to the ICU. Current situation in Spain as seen from the EPIPUSE Study. Hernández-Tejedor A, Martín Delgado MC, Cabré Pericas L, Algora Weber A; Members of the study group EPIPUSE. Med Intensiva. 2015 Oct;39(7):395-404. [PubMed]
2. Analysis of needs of the critically ill relatives and critical care professional's opinion. Sánchez-Vallejo A, Fernández D, Pérez-Gutiérrez A, Fernández-Fernández M. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):527-540. [PubMed]
3. Perceptions about end of life treatment in Argentina, Brazil and Uruguay intensive care units. Moritz RD, Deicas A, Rossini JP, Silva NB, Lago PM, Machado FO. Rev Bras Ter Intensiva. 2010 Jun;22(2):125-32. [PubMed]
4. [Perspective of intensive care nursing staff on the limitation of life support treatment]. Vallés-Fructuoso O, Ruiz-de Pablo B, Fernández-Plaza M, Fuentes-Milá V, Vallés-Fructuoso O, Martínez-Estalella G. Enferm Intensiva. 2016 Oct - Dec;27(4):138-145. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Limitación del tratamiento de soporte vital en la UCI
• Sintaxis: Limitation of life-sustaining treatment AND ICU 
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REMI A219. Necesidad de debate multidisciplinar sobre los aspectos éticos de la craneoplastia con vendaje compresivo

TÍTULO LARGO: FALTA EL DEBATE INTERDISCIPLINAR: MÉDICO JURÍDICO, DEONTOLÓGICO Y FILOSÓFICO, EN LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL 

AUTORES: al pie del artículo.

Es patente, tras la lectura de los artículos publicados, que el debate sobre la cuestión no está cerrado. Vaya por delante nuestro respeto hacia los autores que propusieron una argumentación ética para esta técnica, aunque discrepamos de que dicha técnica se pueda enmarcar dentro del concepto de "limitación del tratamiento de soporte vital" (LTSV) [1, 2, 3]. El cuestionamiento ha sido expresado también por otros autores [4, 5], se trata de una medida activa que conduce a la aceleración de la muerte del paciente de una determinada forma para conseguir un teórico bien social, lo que supone una rechazable instrumentación del proceso de morir. Los resultados desfavorables de diferentes procedimientos médicos y la frustración comprensible que sentimos por ello, a menudo, no se puede revertir y menos para restituir una condición que todavía empeoraría más al paciente.

   

La fundamentación se formula en términos principialistas [6], siendo muy cuestionable por presuponer y relativizar muchos conceptos, tal como hablar de la beneficencia en un enfermo que nada sabe ni se ha expresado sobre esa forma concreta de morir, obviando otros valores trascendentes del ser humano y la exigente lealtad del médico hacia el paciente, que rebasa cualquier tendencia o corriente filosófica con la que se pretenda argumentar. Por otra parte, haber conseguido un consentimiento informado no presupone validez ética a todos los actos del profesional, siendo debatida hoy la legitimidad y plenas garantías en la obtención del consentimiento por la familia o el representante legal, cuando de la obtención de órganos para trasplantes se trata. Argumentario sobre la cuestión, expuesto de forma detallada en un artículo que publicamos recientemente [7].

   

El caso clínico del paciente descrito tenía otras alternativas para no prolongar su vida mediante medios de soporte vital fútiles, alternativas que cumplirían mucho mejor con lo que conocemos por LTSV [8], y que podrían llevar también a la donación de órganos, en este caso por el procedimiento de la donación en asistolia. Además, no disponer de esta posibilidad de donación en todos los centros no justifica optar por procedimientos instrumentales orientados directamente a la muerte encefálica. La búsqueda del bien social -la donación ya lo es- no justifica cualquier posibilidad técnica por muy útil que fuera. El veto a la donación de órganos en recién nacidos anencéfalos es un ejemplo de la toma de decisiones prudentes cuando existen dudas razonables sobre el mismo [9].

   

No toda innovación supone un avance, y menos sin el debate interdisciplinar adecuado. En caso de aprobación por algunos comités de ética asistencial (nos consta que existen casos en los que se ha desaconsejado), tampoco representa una garantía moral radical, cuanto una sola orientación ética abierta al profesional, que es el responsable individual de lo que lleva a cabo. Además, el procedimiento no se enmarca en las recomendaciones de la deontología médica ni en otras recomendaciones normativas internacionales que intentan evitar la consideración del ser humano como simple medio y no como fin en sí mismo; y siempre por encima del bien social. Ni se puede justificar por el principio de doble efecto, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte y se tensiona la independencia recomendable de la LTSV con respecto a la donación posterior.

    

Bajo nuestro punto de vista la cuestión necesita una reflexión más profunda, en la cual hay que incluir, además de médicos especialistas, a juristas, a expertos en ética y deontología y a filósofos conocedores de la tradición moral médica, que nos ayuden a dar pasos seguros y no solo a hacer propuestas arriesgadas de cambios procedimentales “a propósito de un caso”, y solo con la ayuda del principialismo, hoy tan contestado. Están en juego valores personales mucho más importantes y falta una deliberación deontológica, jurídica y filosófica que no se ha hecho todavía, incluso una visión legal, importante para los profesionales, por lo que pensamos muy seriamente que dichos procedimientos se deberían suspender cautelarmente. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo].
2. Craneoplastia con vendaje compresivo: una medida éticamente aceptable. Saralegui I. [REMI 2016; 16(2): A216]. 
3. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital. Escudero D y otros. [REMI 2016; 16(2): A217]
4. Ética, nuevas formas de morir y donación de órganos. D. Rodríguez-Arias, J.A. Seoane, C. Ramil y N. Molins. Med Intensiva. 2014;38(3):196-198.
5. Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. David Rodríguez Arias. AFDUAM 18 (2014) : 351-390.
6. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
7. Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189.
8. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133. 15; 21: 183-189. [PDF]
9. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee during development. Use of anencephalic newborns as organ donors. Paediatrics & Child Health 2005; 10(6): 335-337.

AUTORES:

• Alfonso Canabal Berlanga, Hospital Virgen de la Salud Toledo. 
• José Manuel Moreno Villares, Hospital 12 de Octubre, Madrid
• Rafael Gómez Rodríguez, Asociación Bioética de Castilla la Mancha. 
• Manuel de Santiago Corchado, Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI). 
• José Jara Rascón, Asociación Bioética de Comunidad de Madrid. 
• Ricardo Abengózar Muela, Instituto Bioética de UFV, Madrid. 
• Francisco Javier Ruiz Hornillos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid 
• L. Fernando Viejo Llorente, Comisión de Ética y Deontología del Colegio Médicos de Toledo y Comité Ética Asistencial del Complejo Hospitalario de Toledo
• José Carlos Abellán Salort, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid.
• Álvaro Gándara del Castillo. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

      

REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.

   

Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV. 

   

La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica. 

   

Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos. 

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.

Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.

Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.

Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.

Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.

Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.

     

BIBLIOGRAFÍA

1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
2. Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
3. Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
4. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
5. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.