REMI 2272. Influencia del tratamiento con esteroides sobre la cifra de leucocitos en pacientes con infección aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections. Frenkel A, Kachko E, Cohen K, Novack V, Maimon N. Am J Emerg Med 2018; 36: 749-753. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los glucocorticoides producen incremento de leucocitos a través de varios mecanismos, como el aumento de la liberación de células desde la médula ósea y la inhibición de la apoptosis de neutrófilos. La leucocitosis es máxima a las 2 semanas de tratamiento y no depende de la dosis de corticoide empleada. Teniendo en cuenta la importancia (tanto en el diagnóstico como en el pronóstico) de la cifra de leucocitos en la sepsis, es imperativo determinar si los puntos de corte que aparecen en las guías son adecuados en pacientes que están bajo tratamiento corticoideo.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 5.468 adultos que acudieron a urgencias de un hospital terciario de Israel por fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ºC) y alguna de las siguientes infecciones: neumonía, infección urinaria, bacteriemia, celulitis o exacerbación de EPOC. Se excluyeron pacientes con neoplasia activa de órgano sólido o hematológica. Se clasificaron en 3 grupos: tratamiento agudo con corticoides (dosis diaria o alterna de al menos 5 mg de prednisona durante menos de 28 días, n = 213), tratamiento crónico (misma dosis de prednisona durante al menos 28 días, n = 333) y sin tratamiento corticoideo (n = 4.922). En los pacientes que recibían corticoides la infección más frecuente fue la exacerbación de EPOC y tenían, de forma significativa, un índice de comorbilidad de Charlson superior, mientras que su temperatura axilar máxima durante el ingreso fue inferior (38,6 ± 0,5 ºC) respecto al grupo que no tomaban corticoides, en los que la infección más frecuente fue la celulitis y la temperatura corporal máxima 38,7 ± 0,6 ºC. La cifra media de leucocitos durante el ingreso fue superior en los pacientes tratados con corticoides (11.200 ± 6.600 en los de tratamiento agudo, 9.900 ± 3.800 en tratamiento crónico, 8.800 ± 3.600 en aquellos sin tratamiento). La diferencia fue mayor cuando se alcanzó temperatura de 40 ºC y en los pacientes con neumonía. El análisis multivariante ajustado a sexo, edad, temperatura corporal y tipo de infección observó un incremento significativo de leucocitos en ambos grupos de pacientes tratados con corticoides, con un incremento promedio de 5.000 leucocitos.

   

COMENTARIO: Los autores consideran que los resultados obtenidos permiten discriminar qué grado de leucocitosis es secundario a la corticoterapia y qué grado a la infección. Aunque es un planteamiento interesante, se necesitan estudios metodológicamente más sólidos en los que el tamaño muestral entre los diferentes grupos sea más homogéneo, se incluyan pacientes con normo o hipotermia (ya que los corticoides tienen efecto antipirético) y se valoren otras causas no infecciosas de leucocitosis, como el tabaquismo o las enfermedades inflamatorias crónicas.

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes. Meagher LC, Cousin JM, Seckl JR, Haslett C. J Immunol 1996; 156: 4422-4428. [PubMed]
2. Prednisone-induced leukocytosis: influence of dosage, method and duration of administration on the degree of leukocytosis. Shoenfeld Y, Gurewich Y, Gallant LA, Pinkhas J. Am J Med 1981; 71: 773-778. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Influencia de los esteroides en la cifra de leucocitos en pacientes con infección bacteriana
• Sintaxis: steroids AND leukocytosis AND bacterial infection
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
   

A206. "Infectología crítica". Reseña bibliográfica

Título: "Infectología crítica: manejo de la patología infecciosa en el paciente grave", 2015.

Autores: Carina Balasini, Reina Rosa, María Candela Llerena, avalado por el Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).

912 páginas. Encuadernación: Cartoné. Medidas: 20 x 28 cm.

Precio: 122,55 €. Disponible en formato e-book (110,21 €).

 

    

Se trata probablemente del tratado más completo de enfermedades infecciosas en el paciente crítico, ya que aborda de forma global la que es patología más prevalente en las Unidades de Cuidados Intensivos de todo el mundo, tanto las infecciones que motivan el ingreso en la Unidad como las infecciones nosocomiales y asociadas a dispositivos, y trata en profundidad además la vigilancia y control de infecciones en la UCI, aspectos microbiológicos y farmacológicos específicos. El punto de vista del diseño de la obra y de los capítulos que la componen es el del intensivista, que se enfrenta a paciente complejos y problemas de difícil manejo en patología infecciosa, y cuyo punto de vista no siempre se recoge adecuadamente en otros libros sobre la materia.

  

El otro aspecto reseñable es el amplio número de colaboradores, procedentes de todas partes del mundo y elegidos cuidadosamente por ser expertos en la materia. El comité editorial está formado por 10 autores, y participan en la obra 115 autores colaboradores, de Argentina, España, Chile, Estados Unidos,  Francia, Gran Bretaña, Grecia, Australia, Suiza, Bélgica y China.

  

El libro consta de 69 capítulos, divididos en cinco secciones: Conceptos generales, Microbiología, Síndromes clínicos, Gérmenes multirresistentes, Consideraciones terapéuticas. Su foco se centra en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas que el profesional tiene que tomar ante los problemas con que se enfrenta a diario, y se tratan además en profundidad los temas relacionados con la prevención y el control de infecciones en la UCI. Al final de cada capítulo se destacan los puntos clave de los temas tratados a modo de extracción de los conceptos más importantes para la práctica clínica.

  

Se echa en falta únicamente la presencia de material complementario online, para mantener la actualización de la obra con los nuevos conocimientos, que se generan a gran velocidad en este campo, y la inclusión en la web de material multimedia e iconografía, que aportarían más valor añadido a la obra.

  

Enlaces:

• Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
• Infectología crítica en Facebook [Enlace]
• Capítulo de muestra: Miocarditis [PDF]
• Otros libros de la SATI [Enlace]

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

      

 [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]      

REMI 2008. No todas las infecciones por Clostridium difficile son enterocolitis

Artículo original: Extraintestinal Clostridium difficile Infections: A Single-Center Experience. Gupta A, Patel R, Baddour LM, Pardi D, Khanna S. Mayo Clinic Proc 2014; : 1525-1536. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mayoría de los médicos que trabajamos en UCI asociamos la idea de infección por Clostridium difficile con diarrea o enterocolitis, pero, aunque infrecuentes, existen infecciones importantes por dicho microorganismo de localización extraintestinal. Hasta ahora solo se han publicado casos aislados o series cortas [1, 2].

      

Resumen: Se realiza en la Clinica Mayo una revisión de los casos de infección extraintestinal de CD (CDEI) diagnosticadas en un periodo de 10 años. Durante ese intervalo de tiempo hubo 6.252 pacientes con infección intestinal por CD y se identificaron 40 pacientes con CDEI (el 0,6% de todas las infecciones por CD). En el 63% de los casos fueron infecciones abdomino-pélvicas, 28% bacteriemias, 8% infección de herida quirúrgica y 3% infección respiratoria. En el 88% de los casos hubo previamente manipulación quirúrgica del tubo digestivo. Otros factores asociados fueron: exposición reciente a antibióticos (88%), neoplasias (50%) y uso de omeprazol o similar (50%). El 63% de las infecciones CDEI fueron polimicrobianas. Tuvieron diarrea un 45% de los pacientes. Todas las cepas testadas fueron sensibles a metronidazol y piperacilina-tazobactan. La mortalidad asociada a dicha infección fue del 25%.

      

Comentario: La presente serie probablemente sea la más amplia publicada referida a las infecciones extraintestinales por CD. Aunque la afectación extraintestinal fue sólo del 0,6%, probablemente se infraestime su incidencia real, al tratarse de una bacteria anaerobia, de crecimiento lento y difícil de aislar. Quizás la mayor enseñanza de este estudio sea la de alertarnos que el CD puede dar, de forma ocasional, infecciones graves fuera del contexto clínico habitual, que pueden sospecharse considerando los factores de riesgo encontrados en esta y otras series [1, 2].

     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, el Ferrol, Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, Tissari P, Anttila VJ. Clin Infect Dis 2013; 57: e148-153. [PubMed] [Texto completo]
2. Extra-intestinal infections caused by Clostridium difficile. García-Lechuz JM, Hernangómez S, Juan RS, Peláez T, Alcalá L, Bouza E. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 453-457. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Infecciones extraintestinales por Clostridium difficile
• Sintaxis: extraintestinal clostridium difficile infections
• [Resultados]

         

REMI 1996. Factores de riesgo endógenos y exógenos para la adquisición de Pseudomonas aeruginosa en la UCI

Artículo original: Risk factors for Pseudomonas aeruginosa acquisition in intensive care units: a prospective multicentre study. Venier AG, Leroyer C, Slekovec C, Talon D, Bertrand X, Parer S, Alfandari S, Guerin JM, Megarbane B, Lawrence C, Clair B, Lepape A, Perraud M, Cassier P, Trivier D, Boyer A, Dubois V, Asselineau J, Rogues AM, Thiébaut R; DYNAPYO study group. J Hosp Infect 2014. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2014.06.018] [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Pseudomonas aeruginosa (PA) es uno de los principales patógenos causantes de infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) [1]. Aunque los factores de riesgo de presentar colonización o infección por dicho patógeno son conocidos, se ha prestado poca atención al papel relativo que juegan los factores exógenos y endógenos [2, 3]. Aunque se considera que la infección adquirida en la UCI es de origen endógeno, la ocurrencia frecuente de brotes o acúmulos de casos sugieren la importancia del origen exógeno de la misma, a través de reservorios humanos o ambientales y la transmisión cruzada a través de los profesionales. Un mejor conocimiento de los mecanismos de adquisición y la contribución relativa de los distintos factores puede ayudar a mejorar la prevención de la infección nosocomial por PA y otros microorganismos.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo multicéntrico en diez UCI francesas durante cinco meses, en el que se incluyeron todos los pacientes adultos con estancia de ≥ 24 horas, a los que se realizaron cultivos de vigilancia (nasofaríngeo, rectal y traqueobronquial) al ingreso y luego semanalmente para detectar la presencia de colonización o infección por PA, así como cultivos semanales del agua del grifo de cada habitación. Los objetivos eran conocer la prevalencia de colonización o infección por dicho microorganismo y los factores de riesgo asociados. Entre 1.314 pacientes que no presentaban PA al ingreso, el 15% lo adquirieron durante su estancia en la UCI. Mediante análisis multivariante (regresión de Cox) se identificaron como factores de riesgo relacionados con el paciente: 1) edad; 2) colonización o infección previa por PA; 3) duración de la ventilación mecánica; y 4) días de tratamiento antibiótico no activo frente a PA; asimismo, se identificaron los siguientes factores ambientales: 5) carga de trabajo de enfermería (puntuación NEMS), y 6) contaminación por PA del agua en la habitación del paciente.

      

Comentario: El estudio contribuye a clarificar los factores de riesgo de colonización o infección por PA en la UCI, y señala el papel que pueden jugar los factores externos, aunque no evalúa el papel aditivo o sinérgico de la combinación de dos o más factores. Se trata del primer estudio que muestra una relación entre la carga de trabajo de enfermería y el riesgo de presentar colonización o infección por PA; sin embargo, la interpretación de este hallazgo es difícil, pues esa mayor carga de trabajo puede ser un simple indicador de la gravedad del paciente, o puede significar que un exceso de trabajo disminuye el cumplimiento de las medidas de control de la infección. Es necesario seguir investigando el papel de los factores exógenos en la adquisición de PA por los pacientes de UCI, porque son susceptibles de modificación, y su control (desinfección de grifos y lavabos, mejoras en el cumplimiento de la higiene de manos) puede ser determinante para reducir las infecciones nosocomiales.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.

       

Enlaces:

1. Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS). Informe 2013, SEMICYUC. [PDF]
2. Pseudomonas aeruginosa acquisition on an intensive care unit: relationship between antibiotic selective pressure and patients' environment. Boyer A, Doussau A, Thiébault R, Venier AG, Tran V, Boulestreau H, Bébéar C, Vargas F, Hilbert G, Gruson D, Rogues AM. Crit Care 2011;15: R55. [PubMed] [Texto completo]
3. Risk of acquiring multidrug-resistant Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit. Nseir S, Blazejewski C, Lubret R, Wallet F, Courcol R, Durocher A. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1201-1208. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Factores de riesgo de adquisición de Pseudomonas aeruginosa en la UCI
• Sintaxis: pseudomonas aeruginosa[mh] AND ICU AND "risk factors"[mh] 
• [Resultados]

       

REMI 1952. Asociación entre transfusión e infección dependiendo del umbral de transfusión

Artículo original: Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311(13): 1317-1326. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los últimos años se ha ido imponiendo una estrategia más restrictiva para las transfusiones sanguíneas en el paciente crítico basada en algunos estudios [1] que demuestran su seguridad e incluso un beneficio sobre la supervivencia, que ha llegado a ser significativo en un reciente ensayo en pacientes con hemorragia gastrointestinal [2]. Por otro lado, aunque la transmisión directa de infecciones mediante transfusiones es rara en los países desarrollados, se conoce que el empleo de esta terapéutica se asocia con una alteración de la inmunidad que puede conducir a una mayor probabilidad de desarrollar infecciones. Este metaanálisis se realizó para evaluar la asociación entre transfusiones e infección, dependiendo del umbral de hemoglobina empleado.

     
Resumen: Se buscaron en las principales bases de datos médicas hasta enero de 2014 ensayos clínicos que compararan una estrategia restrictiva con otra liberal de transfusión y que estudiaran la incidencia de infecciones relacionadas con los cuidados de la salud, especialmente neumonía, mediastinitis, infección de la herida quirúrgica y sepsis. Se encontraron 21 ensayos clínicos aleatorizados que cumplían los requisitos, con un total de 7.593 pacientes. El riesgo global de infecciones graves fue del 11,8% (IC 95% 7-16,7) en el grupo de estrategia restrictiva y del 16,9% (IC 95% 8,9-25,4) en el de estrategia liberal. El riesgo relativo para la asociación estrategias de transfusión e infección grave fue de 0,82 (IC 95% 0,72-0,95), con escasa heterogeneidad (I2 0%; r2 < 0,0001). El número necesario a tratar  con una estrategia restrictiva para prevenir una infección grave fue de 38 (IC 95% 24-122). Este riesgo  permaneció siendo menor incluso con sangre desleucocitada (RR 0,8; IC 95% 0,67-0,95). Para los ensayos con un umbral de hemoglobina de < 7 g/dL, el RR fue de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97), con un NNT de 20. Estratificando por tipo de pacientes, el RR fue de 0,70 (IC 95% 0,54-0,91) para los pacientes de cirugía ortopédica y de  0,51 (IC 95% 0,28-0,95) para los pacientes con sepsis. No hubo diferencias significativas en la incidencia de infecciones en pacientes críticos en general, cardiópatas, pacientes con hemorragia digestiva alta o en recién nacidos de bajo peso.

       Comentario: Este metanálisis confirma, como mínimo, la seguridad de una estrategia restrictiva para las transfusiones en la mayoría de los pacientes críticos. Queda por establecer cual es el umbral seguro y hasta donde podemos descenderlo para conseguir un efecto máximo sobre la prevención de infecciones y la supervivencia. Actualmente, muchos empleamos 7 g/dL de hemoglobina, pero muchos de los ensayos incluidos aquí usaron uno de 7-8. Por otro parte, estudios realizados en otros escenarios sugieren que incluso un umbral de 6 podría ser seguro.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014
     
Enlaces:

1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 4: CD002042. [PubMed] 
2. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368: 11-21.[PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed]  [Texto completo] [REMI]
4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462.  [PubMed] [Texto completo] [REMI]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Umbral de transfusión y seguridad en el paciente crítico
• Sintaxis: (transfusion threshold) AND safety AND (critical care or critically ill) 
• [Resultados] 

      

A151. Primer curso de infecciones graves en el paciente hospitalizado: infecciones por Gram positivos

El próximo 18 de octubre se llevará a cabo la parte presencial del Primer Curso de infecciones graves en el paciente hospitalizado, organizado por los servicios de Medicina Intensiva y Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid. La parte no presencial se realizará online entre el 19 y el 31 de octubre de 2012, y finalizará con la realización de una prueba de evaluación.

• Web del curso: http://forosepsis.com
• Correo de contacto: forosepsis@gmail.com
• Información del curso
• Cómo inscribirse
• Programa
• Bibliografía

  

REMI 1755. ¿Pueden los antibióticos desescalarse en la sepsis?

Artículo original: Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: why do we not de-escalate more often? Heenen S, Jacobs F, Vincent JL. Crit Care Med 2012; 40(5): 1404-1409. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el manejo de la sepsis grave se recomienda el uso inicial de antibióticos de amplio espectro y desescalar lo antes posible [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso del desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis grave nosocomial.

Resumen: Estudio retrospectivo en una UCI polivalente belga donde especialistas en enfermedades infecciosas supervisan 3 veces por semana los tratamientos antibióticos. Se revisaron todos los episodios de sepsis grave nosocomial tratados durante un año. La antibioticoterapia empírica inicial se realizó con un beta lactámico de amplio espectro solo o en asociación. De acuerdo con la estrategia antibiótica al 5º día del ingreso, los pacientes se clasificaron en 4 grupos: (A) desescalada (retirada o reducción del espectro); (B) sin cambios; (C) ampliación del espectro; (D) cambios mixtos. De los 216 episodios estudiados, se obtuvieron datos microbiológicos positivos en el 77% de los episodios. Se pudo desescalar en el 43% de los episodios, no se modificó la pauta en el 36%, se amplió en el 10% y se realizaron cambios mixtos en el 11%. Los motivos principales para no modificar la pauta, fueron la propia sensibilidad de los microorganismos y la falta de datos microbiológicos concluyentes. Sólo en un 5% de los casos se podía haber desescalado y no se hizo. Los autores concluyen que a pesar de la estrecha colaboración entre profesionales de distintas especialidades, en este centro, el desescalamiento antibiótico es posible en menos del 50% de los casos.

Comentario: El estudio pone de relieve la divergencia entre la teoría y la práctica clínica diaria. Bajo condiciones óptimas, como serían las de este centro, se puede desescalar de manera objetiva en menos de la mitad de los casos. De todos modos y a pesar del atractivo teórico de esta actitud, seguimos sin tener estudios aleatorizados que comparen una estrategia restrictiva frente a una liberal. Otro enfoque para reducir la exposición a antibióticos de amplio espectro sería restringir su duración, pero también en este aspecto la evidencia es escasa [2, 3]. La aparición de biomarcadores o nuevos test diagnósticos rápidos podrían facilitarnos la toma de decisiones [4].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical approach to the patient with suspected ventilator-associated pneumonia. Vidaur L, Sirgo G, Rodríguez AH, Rello J. Respir Care 2005; 50(7): 965-974. [PubMed] [PDF] 
2. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and meta-analysis. Havey TC, Fowler RA, Daneman N. Crit Care 2011; 15(6): R267. [PubMed] [PDF] 
3. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S; PneumA Trial Group. JAMA 2003; 290(19): 2588-2598. [PubMed] [PDF] 
4. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(5): 498-505. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desescalamiento antibiótico
• Síntaxis: Antibiotic de-escalation
• [Resultados]

REMI 1663. Eficacia y seguridad de la tigeciclina

Artículo original: Efficacy and safety of tigecycline for the treatment of infectious diseases: a meta-analysis. Tasina E, Haidich AB, Kokkali S, Arvanitidou M. Lancet Infect Dis 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La tigeciclina es el primer antibiótico de la clase de las glicilciclinas y tiene actividad in vitro contra un amplio espectro de bacterias, incluyendo gram positivos y gran negativos, aeróbicos y anaeróbicos, con excepción de las Pseudomonas. La EMEA autorizó su comercialización a finales del 2006, tras ensayos clínicos en fase II en los que se demostró su no inferioridad respecto a vancomicina más aztreonan e imipenen. Su uso está aprobado en España con dos indicaciones: la infección complicada de piel y partes blandas, y la infección intraabdominal complicada. Posteriormente se ha aprobado su uso por la FDA también para la neumonía adquirida en la comunidad (2009). No obstante, desde 2010 hay dudas sobre su seguridad en su empleo como monoterapia [1], en especial en el tratamiento de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica. El único metanálisis publicado hasta la actualidad [2] que ha valorado su eficacia y seguridad mediante la síntesis de los resultados de ensayos clínicos (EC) analizaba solo los 8 estudios publicados. Este metanálisis incluye nuevos EC, incluyendo los no publicados.

Resumen: Tras buscar en PubMed, Cochcrane Central Register y Embase, así como en registros de ensayos clínicos, se identificaron 14 EC (4 no publicados) que estudiaron la eficacia clínica y bacteriológica y la seguridad de la tigeciclina como monoterapia comparada con otro régimen de antibióticos para cualquier infección bacteriana. El desenlace principal fue el éxito en los pacientes que recibieron al menos una dosis, tenían evidencia clínica de enfermedad y completaron el seguimiento. El metanálisis se hizo con modelos de efectos aleatorios, dada la heterogeneidad de los ensayos incluidos. En los 7.400 pacientes incluidos, el desenlace principal se alcanzó con menor frecuencia en los tratados con tigeciclina que en los de los grupos controles, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa. La mortalidad fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina, pero la diferencia tampoco fue significativa. Tampoco hubo diferencias en cuanto a la eficacia en la erradicación de los microorganismos ni en la eficacia según el tipo de infección (intraabdominal, de partes blandas o neumonía). La única diferencia significativa fue la relativa a los efectos adversos (principalmente náuseas y vómitos), que fue mayor en los pacientes tratados con tigeciclina (OR 1,45; IC 95% 1,11-1,88).

Comentario: Según este metanálisis, la tigeciclina no es mejor que la combinación de antibióticos estándar para el tratamiento de infecciones graves. Más aún (y esto no consta en el abstract), para la intención de tratar modificada de la población clínicamente valorable (un subgrupo preespecificado de 6.053 pacientes), la eficacia de la tigeciclina fue significativamente menor para todas las infecciones en conjunto (OR 0,82; IC 95% 0,73-0,93). Por todo ello, es preciso ser precavido en la utilización de la tigeciclina como monoterapia.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. FDA Drug Safety Communication: Increased risk of death with Tygacil (tigecycline) compared to other antibiotics used to treat similar infections [Enlace]
2. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(3): 1162-1172. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre la eficacia y la seguridad de la tigeciclina
• Sintaxis: tigecycline efficacy and safety
• [Resultados]

REMI 1655. Mortalidad tras expansión con bolo de líquidos en niños africanos con infección grave

Artículo original: Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, Nyeko R, Mtove G, Reyburn H, Lang T, Brent B, Evans JA, Tibenderana JK, Crawley J, Russell EC, Levin M, Babiker AG, Gibb DM; the FEAST Trial Group. N Engl J Med 2011; 364(26): 2483-2495. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La expansión con fluidos, cristaloides o coloides, es junto con los antibióticos el tratamiento inicialmente recomendado en todas las guías clínicas para los niños que presentan shock séptico. Varios estudios clínicos han mostrado que la precocidad de la expansión se asocia con una disminución de la mortalidad, y que los niños pueden precisar un volumen importante de líquidos en las primeras horas de tratamiento. Todavía no está claro cuál es el mejor líquido a utilizar como expansor, aunque la mayoría de guías recomiendan iniciar el tratamiento con cristaloides y posteriormente valorar la necesidad de coloides.

Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado, multicéntrico abierto en 3.141 niños africanos que presentaban una infección grave con alteración de la perfusión. Los pacientes fueron divididos en tres grupos terapéuticos: control (sin administración de bolo de líquidos), albúmina (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de albúmina al 5%) y suero salino (tratados con un bolo de 20 a 40 ml/kg de suero salino fisiológico) en una hora. Los niños con hipotensión grave sólo fueron aleatorizados en dos grupos con expansión de suero salino o albúmina. Todos los niños recibieron fluidoterapia de mantenimiento y antibióticos. La frecuencia de malaria y la gravedad clínica fueron similares entre los tres grupos. Se analizó la mortalidad a las 48 horas, la incidencia de edema pulmonar e hipertensión intracraneal y la mortalidad y secuelas neurológicas a las 4 semanas. La mortalidad fue del 10,6% en el grupo tratado con albúmina, 10,5% en el tratado con suero salino y 7,3% en el que no recibió bolo de fluidos. El aumento del riesgo relativo de mortalidad para el tratamiento con bolo de líquidos frente a no recibirlo fue de 1,45 (P = 0,003). La mayor parte de los niños (87%) fallecieron en las primeras 24 horas. No existieron diferencias de mortalidad entre los grupos albúmina y suero salino. La mortalidad a las 4 semanas fue del 12,2% (albúmina), 12% (salino) y 8,7% (sin bolo de líquidos) (P = 0,004). No existieron diferencias en las secuelas neurológicas (2,2%; 1,9% y 2%; P = 0,92) ni en la incidencia de hipertensión intracraneal o edema cerebral (2,6%; 2,2% y 1,7%; P = 0,17). Tampoco existió diferencia en la mortalidad de los niños con hipotensión grave tratados con albúmina (69%) y los que recibieron suero salino (56%). No existieron diferencias entre los hospitales y en los subgrupos según la gravedad del shock o lo presencia de malaria, coma, sepsis o anemia. Los autores concluyen que la administración de un bolo de fluidos sea suero fisiológico o albúmina aumenta la mortalidad de los niños con infección grave y alteración de la perfusión en países con recursos limitados en Africa.

Comentario: Los resultados de este amplio estudio son sorprendentes y cuestionan todas las recomendaciones anteriores sobre el tratamiento inicial del shock séptico. Aunque los autores no pudieron diferenciar inicialmente a los pacientes que presentaban sepsis, malaria, gastroenteritis, neumonía o meningitis, el tratamiento inicial actualmente recomendado de un niño que presenta fiebre y sospecha de sepsis con mala perfusión periférica es la antibioterapia y la expansión con bolo de fluidos, independientemente del origen de la infección. Sólo en la malaria grave la expansión con líquidos es discutible. Aunque los autores remarcan que los resultados del estudio sólo son aplicables a las condiciones en los que se ha realizado el mismo, es precisamente en esas condiciones sociosanitarias en las que la sepsis tiene una elevada mortalidad inicial en las que se hubiera esperado que la expansión con bolo de fluidos hubiera producido una disminución significativa de la mortalidad. Por otra parte, no existieron diferencias en la mortalidad ni las secuelas entre los niños tratados con suero salino y los que recibieron albúmina, tanto en los niños con infección grave y mala perfusión periférica como en aquellos con hipotensión grave. Estos resultados, aunque hay que valorarlos con prudencia, obligan a realizar nuevos estudios en otras condiciones sociosanitarias para evaluar la efectividad y efecto sobre la mortalidad de la expansión con fluidos como tratamiento inicial en los niños con sepsis y shock séptico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. Akech S, Ledermann H, Maitland K. BMJ 2010; 341: c4416. [PubMed]
2. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-688. [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resucitación del shock séptico en pediatría
• Sintaxis: resuscitation AND septic shock AND pediatrics
• [Resultados]