REMI 2258. ¿Cuál es el momento óptimo para la estabilización quirúrgica de las fracturas costales?

ARTÍCULO ORIGINAL: A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures. Pieracci FM., Coleman J., Ali-osman F., Mangram A., Majercik S., White TH., Jeremitsky E., Doben AR. J Trauma Acute Care Surg 2017; 84(1): 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fijación quirúrgica de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave ha ido en aumento en los últimos diez años. Sin embargo, el momento óptimo de la estabilización está aún en debate. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los traumatismos torácicos graves en 4 centros hospitalarios desde el año 2006 al 2016. La estabilización quirúrgica se indicó si existía uno o más de los siguientes datos: volet costal, tres o más desplazamientos bicorticales de las fracturas, más del 30% de pérdida de volumen de un hemitórax y fallo de manejo médico óptimo. El fallo de tratamiento médico fue definido como más de 4-6 horas de dos o más de las siguientes variables: intensidad del dolor mayor de 5, espirometría incentivada menos del 50% del valor predicho, dificultad para toser y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. El tiempo hasta la cirugía se categorizó en tres periodos: precoz (día 0), medio (1-2 días) y tardía (días 3-10). Se consideran, entre otras variables: datos demográficos, índice de masa corporal, tabaquismo, EPOC, variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, número de fracturas reparadas, uso de fibrobroncoscopio). Se evaluaron estos desenlaces: días de ventilación mecánica, traqueostomía, mortalidad, días de estancia hospitalaria y de UCI. Hubo un total de 551 pacientes, 37,6% del grupo precoz, 30,5% en el grupo intermedio y 31,9% en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico estuvo asociado con el centro de estudio, experiencia quirúrgica, índice de masa corporal y mecanismo del traumatismo. No hubo diferencias entre grupos en el número de fracturas costales, presencia de volet, Rib Score y número de fracturas reparadas. La mortalidad fue un evento raro y no varió por grupos. La incidencia de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y hospitalaria fue mayor al aumentar el tiempo hasta la fijación quirúrgica. Los pacientes del grupo tardío tuvieron 2,37 veces más probabilidad de neumonía, 3,24 veces mayor probabilidad de precisar ventilación mecánica y mayor probabilidad de traqueostomía comparado con el grupo precoz.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que existe un aumento en el uso del tratamiento quirúrgico de fijación de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave. La fijación precoz, con las indicaciones propuestas, se asoció a disminución de: atelectasias, días de ventilación mecánica, traqueostomía, neumonía, días de estancia en UCI y hospitalaria, entre otros. Hubo mejoría del dolor, mecánica pulmonar y facilidad para toser y expectoración al existir estabilidad torácica.

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES: 

1. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Majak P, Næss PA. Curr Opin Crit Care. 2016 Dec;22(6):572-577. [PubMed] 
2. Rib stabilization: lessons learned. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Oct;36(5):435-40. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Precocidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: timing surgery rib fractures 
• [Resultados] 

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REMI 2060. ¿Benzodiacepinas antes de una cirugía electiva? ¡No, gracias!

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, Cuvillon P, Carles M, Ripart J, Honore S, Triglia T, Loundou A, Leone M, Bruder N; PremedX Study Investigators. JAMA 2015; 313(9): 916-925. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los anestesistas utilizan frecuentemente benzodiacepinas para disminuir la ansiedad antes de una cirugía. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

     

RESUMEN: Estudio aleatorizado y ciego en la evaluación de los desenlaces, realizado en Francia. Se incluyeron 1.050 pacientes menores de 70 años que iban a someterse a una cirugía electiva con anestesia general. Dos horas antes de entrar en quirófano, los pacientes fueron aleatorizados a tres grupos: lorazepam 2,5 mg, no premedicación y placebo. El objetivo principal fue la evaluación del grado de satisfacción general realizado mediante una escala validada a las 24 horas de la cirugía. Los objetivos secundarios fueron el tiempo hasta la extubación y la recuperación cognitiva completa. Los pacientes premedicados con lorazepam, no mostraron mayor satisfacción que el resto de pacientes (tampoco el 25% de pacientes con mayor grado de ansiedad), y sin embargo se extubaron y recuperaron la conciencia un poco más tarde. Los autores concluyen que no está justificada la administración sistemática de lorazepam en estas circunstancias.

   

COMENTARIO: Este estudio pone de nuevo en evidencia cómo actuaciones que realizamos de rutina sin una base científica sólida, lejos de ser beneficiosas, pueden ser deletéreas. Otro ejemplo ha sido discutido recientemente en REMI [1]. Las principales limitaciones del estudio son el uso de una sola benzodiacepina y su administración el mismo día de la cirugía y no la noche anterior. Las benzodiacepinas no son medicamentos anodinos y su amplio uso en todos los ámbitos de la medicina debería limitarse [2].

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2015.

    

ENLACES:

1. Aire frente a oxígeno en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST. Díaz-Díaz D. [REMI 2015; 15(6). 2055]
2. Risks associated with long-term benzodiazepine use. Johnson B, Streltzer J. Am Fam Physician 2013; 88: 224-226. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Premedicación con benzodiacepinas en cirugía
• Sintaxis: Sedative premedication AND Anesthesia
• [Resultados] 

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REMI 1918. Ventilación protectora en el quirófano

Artículo original: IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S. N Engl J Med 2013; 369(5): 428-437. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La ventilación protectora con bajo volumen corriente y presión positiva al final de la espiración (PEEP) es considerada de elección en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [1], y probablemente para la mayoría de pacientes críticos [2]. Sin embargo, su papel en anestesia es desconocido.

       

Resumen: Estudio multicéntrico francés. Se incluyeron 400 pacientes sometidos a cirugía abdominal con riesgo intermedio-alto de sufrir complicaciones respiratorias durante el postoperatorio [3]. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, el primero recibió ventilación según la práctica habitual del centro (grupo control), en el segundo se utilizó una estrategia de ventilación protectora (grupo intervención). El desenlace principal, evaluado de manera ciega, fue el desarrollo de complicaciones pulmonares y extrapulmonares durante los 7 días siguientes a la cirugía. Las características basales de los pacientes fueron similares. El grupo control fue ventilado con un volumen corriente (VC) medio de 720 ± 125 ml (11 ml/kg), sin PEEP y sin reclutar. El grupo intervención fue ventilado con un VC de 400 ± 75 ml (6 ml/kg), una PEEP mediana de 6 (6-8) cmH2O, y se realizaron 9 (6-12) maniobras de reclutamiento. En el análisis por intención de tratar, se detectaron complicaciones pulmonares y extrapulmonares en el 11% de los pacientes asignados al grupo intervención frente al 28% de los asignados al grupo control (RR 0,40; IC 95% 0,24-0,68; P = 0,001).

      

Comentario: Como suele suceder en estos estudios, es criticable si el grupo control es realmente la práctica habitual o si está penalizado. Sin embargo, el conocimiento acumulado en las últimas décadas sobre la lesión pulmonar y extrapulmonar inducida por la ventilación, así como el modo de minimizarla [4], es perfectamente aplicable en el campo de la Anestesia. Por lo tanto, se trata de uno de esos estudios que deberían hacer cambiar la práctica clínica habitual (con o sin maniobras de reclutamiento).

     
Ferran Roche Campo
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2013.
   
Enlaces:

1. Approaches to conventional mechanical ventilation of the patient with acute respiratory distress syndrome. Hess DR. Respir Care 2011; 56: 1555-1572. [PubMed] [PDF]
2. Low Tidal Volume Ventilation in Patients without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Paradigm Shift in Mechanical Ventilation. Lipes J, Bojmehrani A, Lellouche F. Crit Care Res Pract 2012; 2012: 416862. [PubMed] [PDF]
3. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232: 242-253. [PubMed] [PDF]
4. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ann Intensive Care 2011; 1: 28. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ventilación con bajo volumen corriente en cirugía
• Sintaxis: Low-tidal-volume ventilation AND surgery
• [Resultados]

                  

REMI 1828. Divergencias entre intensivistas y cirujanos respecto a los objetivos terapéuticos del paciente quirúrgico

Título original: Surgeon-reported conflict with intensivists about postoperative goals of care. Paul Olson TJ, Brasel KJ, Redmann AJ, Alexander GC, Schwarze ML. JAMA Surg 2013; 148(1): 29-35. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Resumen: Los conflictos entre el personal sanitario que trabaja en la UCI son frecuentes [1]. Los principales motivos son la gravedad de los enfermos, las limitaciones terapéuticas y las relaciones con otros servicios. Estos conflictos repercuten en la calidad de la atención a los enfermos y en la motivación del personal sanitario [2]. La relación entre intensivistas y cirujanos puede ser especialmente problemática. Los cirujanos, que han indicado y realizado la cirugía, dejan de ser el médico responsable cuando el enfermo está en la UCI. El objetivo de este estudio fue evaluar las opiniones de los cirujanos respecto los objetivos terapéuticos que marcan los intensivistas en pacientes posquirúrgicos con mal pronóstico.
 
Resumen: Encuesta mediante correo postal a cirujanos vasculares, neurocirujanos y traumatólogos de los Estados Unidos. El 40% de los 900 cirujanos que respondieron declararon tener conflictos con médicos y enfermeras de la UCI respecto la valoración del pronóstico y las limitaciones de los pacientes complejos que habían intervenido. Dichos conflictos fueron más frecuentes entre los cirujanos más jóvenes y entre aquellos que trabajaban en hospitales universitarios con UCI cerradas (con equipo de intensivistas propio).
 
Comentario: El artículo aborda un tema delicado. Por un lado, algunos cirujanos asimilan la muerte de un paciente intervenido a un fracaso personal [3]. Los años y la experiencia parecen suavizar esta sensación. Por otro lado, las UCI cerradas han demostrado mayor eficiencia que las UCI abiertas [4]. Sin embargo, cerradas no debería querer decir excluyentes. La cada vez mayor complejidad de los pacientes hace absolutamente necesario el trabajo multidisciplinar. Eso sí, evitando personalismos y siguiendo valorando a los enfermos de una manera global, asignaturas pendientes de la medicina superespecializada del siglo XXI.
 
Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts: the Conflicus study. Azoulay E, Timsit JF, Sprung CL, Soares M, Rusinová K, Lafabrie A, Abizanda R, Svantesson M, Rubulotta F, Ricou B, Benoit D, Heyland D, Joynt G, Français A, Azeivedo-Maia P, Owczuk R, Benbenishty J, de Vita M, Valentin A, Ksomos A, Cohen S, Kompan L, Ho K, Abroug F, Kaarlola A, Gerlach H, Kyprianou T, Michalsen A, Chevret S, Schlemmer B; Conflicus Study Investigators and for the Ethics Section of the European Society of Intensive Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 853-860. [PubMed] [PDF] 
2. Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli intensive care unit nurses and physicians. Piers RD, Azoulay E, Ricou B, Dekeyser Ganz F, Decruyenaere J, Max A, Michalsen A, Maia PA, Owczuk R, Rubulotta F, Depuydt P, Meert AP, Reyners AK, Aquilina A, Bekaert M, Van den Noortgate NJ, Schrauwen WJ, Benoit DD; APPROPRICUS Study Group of the Ethics Section of the ESICM. JAMA 2011; 306: 2694-703. [PubMed] [PDF] 
3. Surgical "buy-in": the contractual relationship between surgeons and patients that influences decisions regarding life-supporting therapy. Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. Crit Care Med 2010; 38: 843-848. [PubMed] [PDF] 
4. Effect of intensive care unit organizational model and structure on outcomes in patients with acute lung injury. Treggiari MM, Martin DP, Yanez ND, Caldwell E, Hudson LD, Rubenfeld GD. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 685-690. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Intensivistas y cirujanos en la UCI
• Sintaxis: Intensivist AND surgeon AND surgical intensive care unit
• [Resultados]   

REMI 1775. Cirugía precoz frente a tratamiento convencional en las endocarditis infecciosas

Artículo original: Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH, Song JK, Lee JW, Sohn DW. N Engl J Med 2012; 366(26): 2466-2473. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los embolismos sistémicos son la segunda causa de muerte en las endocarditis infecciosas después del fallo cardiaco agudo y ocurren mayoritariamente dentro de la primera semana del diagnóstico de endocarditis [1]. Mientras que cuando hay fallo cardiaco agudo la indicación quirúrgica precoz es clara, las indicaciones y el momento de la cirugía en las endocarditis sin fallo cardiaco agudo son controvertidos [2-4]. La cirugía precoz podría evitar estos embolismos sistémicos, pero la cirugía sobre una infección activa se considera técnicamente más difícil y con mayor riesgo de recidiva. El objetivo de este estudio fue comparar el tratamiento quirúrgico precoz frente el tratamiento convencional.

Resumen: Estudio aleatorizado monocéntrico coreano. Se incluyeron pacientes con endocarditis infecciosa izquierda, diámetro de la vegetación mayor a 10 mm y disfunción valvular grave. Se excluyeron los pacientes con fallo cardiaco agudo e indicación quirúrgica urgente. La cirugía precoz se realizó durante las 48 horas siguientes a la aleatorización y el tratamiento convencional se basó en las recomendaciones de la sociedad americana [4]. El objetivo principal fue el desenlace conjunto de mortalidad hospitalaria y eventos embólicos sistémicos en las 6 primeras semanas de seguimiento. El objetivo secundario fue el desenlace conjunto de mortalidad, eventos embólicos y recurrencia de la endocarditis en los 6 primeros meses de seguimiento. Los 37 pacientes incluidos en el grupo de cirugía precoz presentaron una incidencia significativamente menor del objetivo principal respecto a los 39 pacientes del grupo convencional (3% frente a 23%). También presentaron menos complicaciones secundarias (3% frente a 28%). Ningún paciente del grupo de cirugía precoz presentó recidiva de la endocarditis, y el 77% de los pacientes del grupo convencional requirieron cirugía tardía.

Comentario: Estudio importante por sus implicaciones clínicas. Sus principales limitaciones son la de estar realizado en un solo centro con mucha experiencia en este tipo de cirugía, y el omitir el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la aleatorización. Podemos concluir que en este tipo de pacientes, la cirugía precoz parece una buena opción.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: the ENDOcardite en REAnimation prospective multicenter study. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, Perez P, Lavoué S, Kouatchet A, Pajot O, Mekontso Dessap A, Tonnelier JM, Bollaert PE, Frat JP, Navellou JC, Hyvernat H, Hssain AA, Tabah A, Trouillet JL, Wolff M; ENDOcardite en REAnimation Study Group. Crit Care Med 2011; 39(6): 1474-1481. [PubMed] [REMI] 
2. Infective endocarditis in adults. Mylonakis E, Calderwood SB. N Engl J Med 2001; 345(18): 1318-1330. [PubMed] [PDF]  
3. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Müller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A, Zamorano JL; ESC Committee for Practice Guidelines. Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413. [PubMed] [PDF]  
4. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2006 Writing Committee Members; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Circulation 2008; 118(15): e523-661. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cirugía precoz en la endocarditis infecciosa
• Sintaxis: Infective endocarditis AND "early surgery"
• [Resultados]