REMI 2245B. Nutrición enteral en el paciente con shock, comentario sobre el estudio NUTRIREA-2

Autores: José Luis Flordelis Lasierra*, Juan Carlos Montejo González**.
* H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
** H. U. 12 de Octubre. Madrid.

Hemos leído con interés el comentario publicado recientemente en REMI por el Dr. Díaz Alersi [1] sobre el ensayo NutriREA-2 [2]. A pesar de que se trata de un estudio metodológicamente robusto, con alta validez interna y externa, consideramos que el protocolo del mismo no se corresponde con la práctica clínica habitual del tratamiento nutricional (TN) del paciente con inestabilidad hemodinámica. En dicho estudio el grupo aleatorizado a nutrición enteral (NE) inicia la misma de la manera más precoz posible una vez realizada la aleatorización, sin hacer referencia a la situación hemodinámica ni al control del shock. Asimismo, y de acuerdo con resultados previos del mismo grupo, no realizan una monitorización del volumen de residuo gástrico durante todo el periodo de intervención (algo que se encuentra controvertido y puede presentar riesgos para los pacientes). 
  
Estudios experimentales llevados a cabo en modelos animales, así como estudios observacionales en humanos, indican que la presencia de hipoperfusión esplácnica en estos pacientes (especialmente en situaciones de shock hipovolémico/cardiogénico) es la norma. De esta manera, el inicio de NE sin un adecuado control de la situación de shock puede desencadenar un aumento en el consumo de oxígeno a nivel intestinal que no pueda ser compensado por la respuesta hiperémica desencadenada por la presencia de nutrientes en la luz del intestino, desencadenando fenómenos de isquemia mesentérica no oclusiva, con una alta morbimortalidad asociada [3]. Por tanto, es imprescindible considerar a estos pacientes como de “alto riesgo” de isquemia intestinal, realizando una monitorización estrecha de los conocidos como “signos de alarma” (clínicos, analíticos, radiológicos) de isquemia mesentérica, iniciando de forma lenta y progresiva los aportes energéticos por vía enteral [4]. 
  
Las últimas guías de práctica clínica publicadas por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición (GTMN) publicadas en la revista “Medicina Intensiva” sobre el TN del paciente séptico recomiendan el inicio de la misma una vez que el paciente haya alcanzado una situación de “shock estable”, con adecuada presión de perfusión (dosis de fármacos vasoactivos estabilizadas, acidosis metabólica y lactato estabilizados y/ o en descenso, presión arterial media ≥ 60 mmHg). Se insiste además en la importancia, sobre todo en las fases iniciales del shock, de un control estrecho de los signos de intolerancia intestinal (distensión abdominal, aumento de residuo gástrico, etc.) para detectar de forma temprana signos de isquemia intestinal subclínica [4]. Estos 2 conceptos, no suficientemente considerados en el ensayo NutriREA2, pueden justificar la mayor incidencia de isquemia intestinal en el grupo de NE. 
  
En el momento actual el GTMN está llevando a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico (estudio NUTRIVAD), con 21 centros participantes y más de 100 pacientes reclutados, tratando de describir la práctica clínica habitual del TN por vía enteral en pacientes con necesidad de soporte vasoactivo/inotrópico. Uno de los criterios de exclusión recogidos en el protocolo del estudio es la presencia de shock refractario, con aumento de las necesidades de fármacos vasoactivos/inotrópicos o aumento de los signos de hipoperfusión tisular. Esperamos que los resultados de este estudio complementen la interesante información proporcionada por el ensayo NutriREA2.
  
En nuestra opinión, el principal “mensaje” que podemos obtener de este estudio es que la NE debe ser administrada con precaución en el paciente con inestabilidad hemodinámica/shock, y debe evitarse su administración en pacientes que se encuentren en shock refractario, dado el alto riesgo de isquemia mesentérica. Quizás en este tipo de pacientes, si se considera indicada, deberíamos optar por la nutrición parenteral. Sin embargo, este estudio no puede respondernos la pregunta a la que nos enfrentamos diariamente en nuestra práctica habitual, que es el TN del paciente en situación de “shock estable”, una vez realizadas las medidas de reanimación/estabilización inicial. 
  
José Luis Flordelis Lasierra. Medicina Intensiva. H. Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
Juan Carlos Montejo González. Medicina Intensiva. H. U. 12 de Octubre. Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.
  
ENLACES:
  1. Comparación de la nutrición enteral precoz con la parenteral en pacientes en shock y ventilación mecánica. Díaz-Alersi R. [REMI 2017; 17(12): 2245].
  2. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Lancet 2018; 391: 133-143. [PubMed]
  3. Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Flordelís Lasierra JL, Pérez Vela JL, Montejo González JC. Med Intensiva 2015; 39: 40-48. [PubMed] [Texto completo]
  4. Enteral nutrition and cardiovascular failure: From myths to clinical practice. Berger MM, Chiolero RL. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 702-709. [PubMed]
  5. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico. Ortiz Leyba C, Montejo González JC, Vaquerizo Alonso C. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 72-76. [PubMed] [Texto completo]
   

A239. Encuesta sobre sistemas de información clínica en UCI (GETMIN/SEMICYUC)

2ª EDICIÓN DE LA ENCUESTA SOBRE SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLÍNICA 
   
Estimados compañeros:
    
El avance tecnológico de los últimos años se refleja progresiva y rápidamente en los medios sanitarios. El desarrollo de las tecnologías de la información está facilitando la implantación de las mismas en los servicios de medicina intensiva.
  
Existen pocos datos acerca del número e impacto de los sistemas de información clínica existentes en nuestro país. 
   
En los años 2013-14 llevamos a cabo la primera edición de la encuesta alcanzando datos de casi el 50% de los servicios existentes en nuestro territorio.
   
Nuestro objetivo a través del grupo de trabajo de innovación, evaluación de la tecnología y metodología de la investigación (GETMIN) integrado en la SEMICYUC y con el aval científico de la sociedad, es reevaluar los cambios acaecidos en los últimos años en el número y las características de dichos sistemas, intentando establecer las cotas de desarrollo de los mismos en nuestros servicios y poder realizar un mapa actualizado de la situación tecnológica en las UCIS de nuestro país.
  • La primera parte de la encuesta intenta recabar brevemente datos genéricos sobre los hospitales participantes.
  • La segunda parte se subdivide a su vez en dos grandes bloques: 
  1. Destinado a los servicios que disponen de SIC
  2. Los servicios que no dispongan de Sistemas de información propiamente dichos, proporcionarán datos se su nivel de informatización.
A través del siguiente enlace se puede acceder a la realización de la encuesta:
   
  
Agradecemos vuestra colaboración.
  
En caso de cualquier duda pueden contactar en el teléfono 943007003 Hospital Donostia Servicio de Medicina Intensiva Dr. Pedro Morrondo, o en los siguientes correos electrónicos:

  

REMI 2251. Hidrocortisona en pacientes con shock séptico y ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jan 19. doi: 10.1056/NEJMoa1705835. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: Hasta la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia probada para disminuir la mortalidad de la sepsis, a pesar de que esta entidad ha sido señalada por la OMS como una prioridad global para la salud [1]. El tratamiento de la sepsis se basa en el control de la infección y el soporte de los órganos afectados. Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis recomiendan el uso de hidrocortisona en pacientes con shock séptico dependientes de vasopresores tras una adecuada resucitación, recomendación débil basada en datos controvertidos [2].
    
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 69 hospitales de cinco países (Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Arabia Saudí y Dinamarca), que incluyó 3.800 pacientes con shock séptico ingresados en UCI y en ventilación mecánica, que fueron tratados con hidrocortisona en infusión continua de 200 mg al día durante 7 días o placebo. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, fue del 27,9% con hidrocortisona frente a 28,8% con placebo (OR 0,95; IC 95% 0,82-1,10; P = 0,50), y no se encontraron diferencias en seis análisis de subgrupos preespecificados (sexo, ingreso médico o quirúrgico, dosis de catecolaminas, foco de infección, puntuación de gravedad APACHE 2 y duración del shock); la mortalidad a los 28 días tampoco difirió entre los grupos. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una más rápida resolución del shock (3 días [rango intercuartil 1 a 5] frente a 4 [rango 2 a 9]; HR 1,32; IC 95% 1,23-1,41; P < 0,001), pero no hubo diferencias en el riesgo de recurrencia del shock. Los pacientes tratados con hidrocortisona tuvieron una duración más corta del episodio inicial de ventilación mecánica (6 días frente a 7), pero teniendo en cuenta los episodios de recurrencia de la ventilación mecánica no hubo diferencias en el número de días libres de ventilación mecánica. Los tratados con hidrocortisona recibieron menos transfusión de hematíes (37,0% frente a 41,7%). No hubo diferencias en otros desenlaces secundarios, y los tratados con hidrocortisona tuvieron más eventos adversos (1,1% frente a 0,3%; P = 0,009), pero éstos no afectaron a desenlaces clínicos relevantes.
  
COMENTARIO: Este ensayo, el mayor publicado hasta la fecha, demuestra que la hidrocortisona no disminuye la mortalidad en el shock séptico, y no se identifican subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse de un efecto beneficioso sobre la mortalidad. El único efecto positivo detectado, la más rápida resolución del shock, es modesto, pero plantea la posibilidad de mantener el uso de este fármaco con dicha indicación. El hallazgo de una menor necesidad de transfusión en los tratados con hidrocortisona es generador de hipótesis, a comprobar en futuros estudios. El análisis de eventos adversos es limitado por las características metodológicas del estudio, pero no se identifican riesgos sustanciales con el uso de hidrocortisona tal como se empleó aquí (infusión continua durante siete días seguido de suspensión del fármaco, sin prueba de ACTH). Probablemente la hidrocortisona se seguirá usando con indicaciones similares a las actuales (shock séptico refractario, dependiente de dosis altas de noradrenalina) como una medida coadyuvante más, aún reconociéndose lo marginal de su beneficio.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2018.
      
ENLACES:
  1. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority - A WHO Resolution. Reinhart K, Daniels R, Kissoon N, Machado FR, Schachter RD, Finfer S. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):414-417. [PubMed]
  2. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre corticoides en el shock séptico
  • Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]

A238. Diez mitos sobre la celulitis

ARTÍCULO ORIGINAL: Top 10 Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Cellulitis. McCreary EK, Heim ME, Schulz LT, Hoffman R, Pothof J, Fox B. J Emerg Med 2017; 53(4): 485-492. [Resumen] [Artículos relacionados]
Las infecciones bacterianas de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y suponen un porcentaje de ingresos nada despreciable. Con la idea de mejorar conocimientos sobre este tipo de infecciones, el artículo presenta 10 “mitos” sobre las celulitis que considera falsos e intenta dar explicación a ellos: 
- Mito 1: “Piel roja y edematosa es definitoria de celulitis”. Ante estos signos debemos considerar siempre otros procesos como enfermedad tromboembólica, insuficiencia venosa, linfedema, dermatitis, gota, herpes zoster, síndrome Sweet. Para ello, debemos apoyarnos en pruebas complementarias y exploración física con maniobras tan simples como la elevación de miembros inferiores para valorar la desaparición del eritema y edema. 
- Mito 2: “La afectación bilateral de miembros inferiores frecuentemente se debe a celulitis”. Ante una clínica y signos bilaterales, las causas no infecciosas deben suponer el primer diagnóstico de presunción, raramente será una celulitis bacteriana. 
- Mito 3: “Toda infección de piel y partes blandas requiere tratamiento antibiótico”. El tratamiento antibiótico debería prescribirse en los casos de abscesos de más de 5 cm (en los menores podría bastar con el drenaje), lesiones múltiples, infección diseminada, áreas de difícil drenaje o en pacientes con factores de riesgo para sepsis. 
- Mito 4: “Dada la alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), todo paciente con celulitis debe recibir cobertura antibiótica para este microorganismo”. El antibiótico prescrito debería decidirse teniendo en cuenta la virulencia de la infección, la susceptibilidad del paciente para SAMR y las resistencias del área sanitaria. Ver tabla:




- Mito 5: “Si mi paciente tiene que ingresar, debo cubrir para SARM”. La decisión de la cobertura debe hacerse teniendo en cuenta los puntos expuestos en la tabla anterior; sin embargo, si el paciente está suficientemente afectado como para requerir ingreso, es razonable realizar cultivos y elegir antibióticos que cubran SARM como vancomicina. Si no es posible realizar cultivos, debemos hacer estudio de portador de SARM. 
- Mito 6: “Clindamicina es útil para tratamiento empírico de SARM”. Tener en cuenta las siguientes consideraciones generales, aunque dada la importante variabilidad geográfica es necesario conocer los datos locales de sensibilidad y resistencia: 

  • Existen cepas de SARM con resistencia inducida a clindamicina 
  • La tasa de resistencia a clindamicina alcanza hasta el 35% según el área. 
  • Mayor sensibilidad a clindamicina en las cepas de SARM adquiridas en la comunidad que en las hospitalarias
  • Existe menor resistencia de SAMR a trimetropin-sulfametoxazol y doxiciclina que a clindamicina
  • Asociación entre uso de clindamicina y desarrollo de infección por Clostridium difficile 
- Mito 7: “En las celulitis debemos hacer cobertura antibiótica de amplio espectro para cubrir estreptococos, estafilococos, Gram negativos y anaerobios”. Tener en cuenta las características del paciente y de la infección. Valorar cobertura para Gram negativos y anaerobios en: 

  • Pacientes en UCI
  • Infección necrotizante 
  • Infección en área perirrectal o periorbitaria 
  • Infección secundaria a mordedura animal 
  • Infección de herida quirúrgica 
  • Infección secundaria a traumatismo en ambiente húmedo 
  • Osteomielitis secundaria 
  • Paciente diabético, usuario de drogas intravenosas o paciente inmunodeprimido
- Mito 8: “Si el eritema sobrepasa la zona rotulada, el paciente está empeorando”. En las primeras 48 horas de la infección el eritema puede extenderse sin significar fracaso terapéutico. Más allá de las 72 horas del inicio del antibiótico o en asociación con fiebre, valorar fracaso terapéutico. 
- Mito 9: “Los pacientes con antibiótico profiláctico por recurrencia de infección de piel y partes blandas no suelen tener nuevos episodios de celulitis”. A pesar de que las pautas de profilaxis antibiótica han demostrado ser eficaces para evitar la recurrencia de la infección, los pacientes en este régimen tienen posibilidad de sufrir nuevos cuadros.
  
- Mito 10: “Todo eritema secundario a picadura de garrapata implica celulitis”. Suelen afectar a área de piel circundante a la picadura y no implican más que una reacción local.
  María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com, 2018.
 
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Bacterial skin and soft tissue infections in older adults. Compton GA. Clin Geriatr Med. 2013 May;29(2):443-59. [PubMed]
  2. Primary care treatment guidelines for skin infections in Europe: congruence with antimicrobial resistance found in commensal Staphylococcus aureus in the community. van Bijnen EM, Paget WJ, den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG; APRES Study Team. BMC Fam Pract. 2014 Oct 25;15:175. [PubMed] [Texto completo]
  3. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, Finley R, Kaye KS, Nguyen HH, Rybak MJ, Talan D. J Emerg Med. 2015 Apr;48(4):508-19. [PubMed]
  4. Trends in emergency department management of skin abscesses. Prusakowski MK, Kuehl DR. Am J Infect Control. 2015 Apr 1;43(4):336-40. [PubMed]
   

REMI 2270. Lactato: ¿arterial o venoso?

ARTÍCULO ORIGINAL: Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive...