REMI 2245. Comparación de la nutrición enteral precoz con la parenteral en pacientes en shock y ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, Argaud L, Asehnoune K, Asfar P, Bellec F, Botoc V, Bretagnol A, Bui HN, Canet E, Da Silva D, Darmon M, Das V, Devaquet J, Djibre M, Ganster F, Garrouste-Orgeas M, Gaudry S, Gontier O, Guérin C, Guidet B, Guitton C, Herbrecht JE, Lacherade JC, Letocart P, Martino F, Maxime V, Mercier E, Mira JP, Nseir S, Piton G, Quenot JP, Richecoeur J, Rigaud JP, Robert R, Rolin N, Schwebel C, Sirodot M, Tinturier F, Thévenin D, Giraudeau B, Le Gouge A; NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Lancet. 2017 Nov 8. [PubMed] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica (VM) están en grave riesgo de malnutrición, lo cual favorece la pérdida de masa muscular y las infecciones, retarda su recuperación y puede aumentar la mortalidad. Por ello, es importante iniciar una nutrición suficiente lo antes posible. La vía de administración inicial sigue siendo objeto de debate. La enteral tiene ventajas ya que mejora la integridad de la mucosa gastrointestinal, la función inmune y la respuesta de reparación tisular. No obstante, puede tener efectos indeseables en pacientes que todavía están hemodinámicamente inestables, como retención gástrica e isquemia intestinal.
  
RESUMEN: Este ensayo clínico multicéntrico, no enmascarado, se desarrolló en 44 UCI de adultos francesas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Se reclutaron pacientes en VM con soporte vasopresor por shock los cuales fueron aleatoriamente asignados a nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP) con un objetivo de 20-25 Kcal/kg y día desde el primer momento, comenzadas dentro de las primeras 24 horas después de la intubación. El enmascaramiento no fue posible dadas las diferentes vías de administración. Los pacientes asignados a NP podían cambiarse a NE 72 horas después de la resolución de la situación de shock, definida como 24 horas consecutivas sin soporte vasoactivo y lactato < 2 mmol/L. El ensayo fue detenido después de un segundo análisis de ínterin, cuando llevaba enrolados 2.410 pacientes dada la poca probabilidad de modificar el resultado con más pacientes. En el día 28, un 37% de los pacientes del grupo de NE y un 35% del de NP habían muerto (diferencia absoluta estimada de 2,0%; IC 95% 1,9-5,8; P = 0,33). La incidencia acumulativa de pacientes con infecciones adquiridas en la UCI fue semejante en ambos grupos, mientras que el grupo de NE tuvo mayor incidencia de vómitos (34% contra 20%; HR 1,89; IC 95% 1,62-2,20; P < 0,0001), diarrea (36% contra 33%; HR 1,2; IC 95% 1,05-1,37; P = 0,009), isquemia intestinal (2% contra menos del 1%), y pseudoobstrución de colon (1% contra menos del 1%)
  
COMENTARIO: La novedad de este ensayo es el empleo de la vía enteral de forma precoz, a dosis completa, desde el inicio, en pacientes hemodinámicamente inestables. Aunque estudios previos han mostrado una posible mejoría de los pacientes inestables sometidos a VM cuando son nutridos por vía enteral precozmente, las guías clínicas recomiendan no usar esta vía hasta alcanzar la estabilidad hemodinámica. Esta recomendación parece la más adecuada a la vista de estos resultados, ya que no se consigue aumentar la supervivencia, mientras que las complicaciones, algunas potencialmente graves, son más frecuentes. Sin embargo, quizás podría haberse alcanzado un resultado más favorable empleando una pauta de introducción paulatina de la NE, como un ensayo reciente parece demostrar.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.
   
ENLACES:
  1. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care Med 2016; 44: 390-438.  [PubMed
  2.  Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM; CALORIES Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684. [PubMed] [REMI] [Texto completo
  3. Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Jones G, Mehta S, McIntyre L, Solaiman O, Sakkijha MH, Sadat M, Afesh L; PermiT Trial Group. N Engl J Med 2015; 372: 2398-2408. [PubMed] [Texto completo]  
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: ensayos clínicos sobre nutrición enteral y parenteral en pacientes en shock
          • Sintaxis: enteral nutrition AND parenteral nutrition AND shock AND clinical trial 
          • [Resultados

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