REMI 2312. ¿Es útil la dexmedetomidina como sedante inicial en el paciente ventilado?

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, Arabi YM, Bailey M, Bass FE, Bin Kadiman S, McArthur CJ, Murray L, Reade MC, Seppelt IM, Takala J, Wise MP, Webb SA; ANZICS Clinical Trials Group; SPICE III Investigators; ANZICS Clinical Trials Group and the SPICE III Investigators. N Engl J Med. 2019 Jun 27;380(26):2506-2517. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La sedación profunda durante las primeras 48 horas de UCI se asocia con mayor mortalidad [1]. La dexmedetomidina está indicada en la sedación ligera [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la dexmedetomidina utilizada precozmente y como único sedante, en pacientes críticos con ventilación mecánica.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico australiano no ciego, en el que se aleatorizaron 4.000 pacientes con menos de 12 horas de ventilación mecánica a recibir dexmedetomidina sola o sedación convencional con propofol o midazolam para mantener un RASS de -2 a +1. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. Los pacientes incluidos fueron los típicos de una UCI polivalente (70% médicos, 60% con sepsis y 40% de origen respiratorio). La mortalidad fue exactamente la misma para los dos grupos, del 30%. Tampoco hubo diferencias en días de ventilación ni otros desenlaces relevantes. En el 50% de los casos en ambos grupos y durante las primeras 48 horas, los clínicos consideraron oportuno profundizar la sedación. Así, hasta un 70% de pacientes del grupo dexmedetomidina precisaron de sedación combinada con propofol o midazolam. Además, los pacientes del grupo dexmedetomidina presentaron más episodios de hipotensión y bradicardia (hasta un 1% de asistolias).

   

COMENTARIO: Podemos concluir que dexmedetomidina presenta más riesgo que beneficio como sedante inicial de pacientes críticos ventilados y que parece razonable seguir usándola solo en pacientes estables que vayan a iniciar el proceso de desconexión de la ventilación mecánica [3]. Es interesante observar ese 50% de pacientes que indistintamente del grupo asignado, no pueden mantenerse en el rango de sedación ligera. Aunque la tendencia actual es no sedar en profundidad a los pacientes, la realidad es que en ocasiones no queda más remedio. En estos casos, la clave está en evitar la sobresedación y tener al paciente receptivo el día que mejora de su patología de base, no varios días después. En este sentido, cabe destacar que propofol (junto a fentanilo) es el principal medicamento sedante en el grupo control y que en solo el 10% de los pacientes se utiliza midazolam solo y 20% en combinación. Estos datos australianos son distintos a los publicados en las UCI españolas, donde midazolam sigue utilizándose más que propofol [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Sedation Intensity in the First 48 Hours of Mechanical Ventilation and 180-Day Mortality: A Multinational Prospective Longitudinal Cohort Study. Shehabi Y, Bellomo R, Kadiman S, Ti LK, Howe B, Reade MC, Khoo TM, Alias A, Wong YL, Mukhopadhyay A, McArthur C, Seppelt I, Webb SA, Green M, Bailey MJ; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):850-859. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, Watson PL, Weinhouse GL, Nunnally ME, Rochwerg B, Balas MC, van den Boogaard M, Bosma KJ, Brummel NE, Chanques G, Denehy L, Drouot X, Fraser GL, Harris JE, Joffe AM, Kho ME, Kress JP, Lanphere JA, McKinley S, Neufeld KJ, Pisani MA, Payen JF, Pun BT, Puntillo KA, Riker RR, Robinson BRH, Shehabi Y, Szumita PM, Winkelman C, Centofanti JE, Price C, Nikayin S, Misak CJ, Flood PD, Kiedrowski K, Alhazzani W. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients. Romera Ortega MA, Chamorro Jambrina C, Lipperheide Vallhonrat I, Fernández Simón I. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):41-8. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Management of analgesia, sedation and delirium in Spanish Intensive Care Units: A national two-part survey. García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD. Med Intensiva. 2019 May;43(4):225-233. [PubMed] [Artículos relacionados] [REMI 2305]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sedación precoz con dexmedetomidina
• Síntaxis: Early sedation dexmedetomidine
• [Resultados]

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REMI 1740. Dexmedetomidina comparada con midazolam y propofol en sedación prolongada

Artículo original: Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Algunos estudios sugieren que la dexmedetomidina puede reducir la duración de la ventilación mecánica (VM) y disminuir el delirio en comparación con las benzodiacepinas. Sin embargo, estos son efectos que, hasta la actualidad, no ha podido demostrarse que se traduzcan en beneficios a largo plazo para el paciente. Posiblemente por ello y por su elevado precio en relación con otros sedantes, no se ha generalizado su uso. Este estudio se diseñó para determinar la eficacia de la dexmedetomidina comparada con midazolam y propofol.

Resumen: Se trata de un doble ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, realizado entre 2007 y 2010. El MIDEX (500 pacientes) comparó la dexmedetomidina con el midazolam en 44 centros europeos y el PRODEX (498 pacientes) hizo lo mismo con el propofol en 31 centros europeos y 2 de Rusia. Se incluyeron pacientes adultos en VM con necesidad de sedación ligera a moderada durante más de 24 horas. Ambos ensayos tuvieron un diseño idéntico y en ambos se realizaron paradas diarias de la sedación y prueba de ventilación espontánea durante ellas. Los objetivos primarios fueron la no inferioridad de la dexmedetomidina en la proporción de tiempo en el nivel de sedación prescrito, medido mediante la escala de Richmond, y la superioridad de la dexmedetomidina en la duración de la VM. Como desenlaces secundarios se estudiaron la capacidad del paciente para comunicar el dolor y la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad. La relación de tiempo en el grado de sedación prescrito dexmedetomidina / midazolam fue de 1,07 (IC 95% 0,97-1,18) y de dexmedetomidina / propofol de 1,00 (IC 95% 0,92-1,08). La mediana de la duración de la VM fue menor con dexmedetomidina que con midazolam (123 horas, [ranto intercuartil 67-337] contra 164 horas [92-380]; P = 0,03) pero no con relación al propofol (118 horas [48-327]; P = 0,24). La interacción con el paciente, medida con la escala VAS, fue mejor con la dexmedetomidina que con las otras drogas (P < 0,01). Duración de estancia en UCI y mortalidad fueron similares.

Comentario: El estudio tiene algunos problemas, como el modo de enmascaramiento y el menor nivel de sedación alcanzado (aunque dentro del rango previsto) con dexmedetomidina que con los comparadores, que puede indicar un fallo en la elección de las dosis de comparación en el diseño del estudio. Dado que no hay diferencias en cuanto a duración de la estancia en la UCI o mortalidad, la principal ventaja de la dexmedetomidina estaría en acortar el tiempo de VM con respecto al midazolam, un hallazgo que ya se encontró en un estudio previo [1]. En ambos casos, la farmacéutica comercializadora de la dexmedetomidina participó en el diseño y varios de los firmantes tienen relación con ella.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2012.

Enlaces:

1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
2. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Celis-Rodríguez E, Besso J, Birchenall C, de la Cal MA, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D, Dueñas C, Gil F, Jiménez E, Meza JC, Muñoz M, Pacheco C, Pálizas F, Pinilla D, Raffán F, Raimondi N, Rubiano S, Suárez M, Ugarte S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos. Med Intensiva 2007; 31: 428-471. [PubMed] [Texto completo]
3. Sedación prolongada en la UCI. Estébanez-Montiel MB, Alonso-Fernández MA, Sandiumenge A, Jiménez-Martín MJ; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 S1: 19-30. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre sedación y ventilación mecánica
• Sintaxis: sedation AND mechanical ventilation AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
• [Resultados]