REMI 2339. ¿Qué test de ventilación espontánea debemos utilizar?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2175-2182. [Resumen] [Texto completo] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El test diario de ventilación espontánea es la mejor manera de evaluar si un paciente es capaz de respirar por sí mismo. El tipo y la duración del mismo es controvertida [1]. El objetivo de este estudio fue comparar un test de ventilación espontánea poco demandante (30 minutos en presión de soporte con 8 cm H2O sin PEEP) frente a uno muy demandante (2 horas de tubo en T).

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado no ciego español. Se incluyeron 1.100 pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica y que iban a realizar un primer test de ventilación espontánea. El objetivo principal fue el éxito de la extubación a las 72 horas. El tiempo medio de ventilación mecánica antes del test fue de 4 días. La extubación con éxito ocurrió en el 82% del grupo menos demandante (PS 30 min) frente al 74% en el grupo más demandante (TT 2 horas), diferencia del 8% que fue significativa (IC 95% 3-13%; P = 0,001). La tasa de reintubación fue similar en ambos grupos (11%), pero el uso de VNI o alto flujo fue significativamente mayor en el grupo PS (25% frente 19%). No hubo diferencias en estancia media ni en mortalidad.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que para la mayoría de pacientes con una probabilidad pre test elevada de éxito (70-80% de los pacientes del día a día), un test poco exigente de 30 minutos de PS con 8 cm H2O, es mejor para detectar aquellos pacientes que pueden extubarse con garantías. Por hacer un símil sencillo, los anestesistas necesitan un test de 10 segundos para decidir extubar una cirugía simple dado que la probabilidad pre test de que la extubación sea exitosa es muy elevada y con un test de screening sencillo y rápido tienen suficiente. Sin embargo, creo que estos datos deben utilizarse con cautela tanto en pacientes más complejos, para los que la probabilidad pre test de éxito no es tan elevada (proceso de desconexión difícil, miopatía, etc.) como en pacientes que ya han fracasado un primer test de ventilación espontánea. En estos casos, probablemente siga siendo necesario individualizar.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

ENLACES:

1. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Truwit JD. Chest. 2017 Jan;151(1):160-165. [PubMed]

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• Enunciado: Test de ventilación espontánea y extubación
• Sintaxis: Spontaneous breathing trial AND extubation
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REMI 2301. Entrenamiento muscular respiratorio durante el destete

ARTÍCULO ORIGINAL: Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica por 48 o más horas: Un ensayo clínico controlado. Sandoval Moreno LM, Casa Quiroga, IC, Wilches Luna EC, García AF. Med Intensiva 2019; 43: 79-89. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La retirada de la ventilación mecánica (VM) se lleva a cabo con éxito en la mayoría de los pacientes de UCI tras una prueba rápida de respiración espontánea o con poco apoyo ventilatorio, pero en un 20 a 40% de los casos el destete es más laborioso. En estos casos se ha propuesto la aplicación de medidas específicas para aumentar la fuerza de la musculatura.

  

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre 126 pacientes de una UCI con VM > 48 horas que estaban conscientes, estables de su problema de base, con Fi02 < 0,5. A todos ellos se les realizaba fisioterapia respiratoria estándar, y al grupo experimental se le añadieron 2 sesiones diarias de entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) con un dispositivo Threshold IMT de Respironics, que le aplica al paciente durante las sesiones una cierta resistencia inspiratoria (50% de la presión inspiratoria máxima), con el fin de aumentar la resistencia de la musculatura respiratoria. Los resultados fueron superponibles en los 2 grupos, no siendo posible la retirada de la VM en el 24,2 y 25% de los pacientes en el grupo experimental y control, y el tiempo medio de destete en ambos grupos fue de 9,3 y 8,8 horas (diferencias no significativas). En conclusiones de los autores el IMT, al menos con esta metodología, no demostró su utilidad para el destete de la VM en este grupo de pacientes.

  

COMENTARIO: El destete de los pacientes de UCI con VM prolongada es complicado y, aunque dentro de las líneas de tratamiento para facilitar que el paciente pueda respirar sin el respirador artificial, está el mejorar su funcionalidad muscular respiratoria [1], los dispositivos específicos de entrenamiento muscular respiratorio aplicando resistividad transitoria a la ventilación del paciente, no han mostrado convincentemente su utilidad práctica. Es necesario estudiar qué pacientes son los mejores candidatos a este tipo de terapia y cuál es el modo óptimo de aplicarla [2].

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.

   

ENLACES:

1. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice RI. J Physiother 2015; 61: 125. [PubMed] [Texto completo]
2. Inspiratory muscle training for intensive care patients: A multidisciplinary practical guide for clinicians. Bissett B, Leditschke IA, Green M, Marzano V, Collins S, Van Haren F. Aust Crit Care. 2018 Jul 11. doi: 10.1016/j.aucc.2018.06.001. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Entrenamiento muscular respiratorio y destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: inspiratory muscle training AND mechanical ventilation weaning
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REMI 2292. La ventilación no invasiva como modo de destete en el destete complicado

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure: The Breathe Randomized Clinical Trial. Perkins GD, Mistry D, Gates S, Gao F, Snelson C, Hart N, Camporota L, Varley J, Carle C, Paramasivam E, Hoddell B, McAuley DF, Walsh TS, Blackwood B, Rose L, Lamb SE, Petrou S, Young D, Lall R; Breathe Collaborators. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1881-1888.[Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con destete difícil tienen que afrontar dificultades como las molestias producidas por la intubación endotraqueal, la imposibilidad de hablar, mayor frecuencia de delirio  y un riesgo aumentado de neumonía asociada a la ventilación mecánica, entre otros. Por ello, es importante encontrar estrategias que permitan acortar el tiempo de destete. Este estudio se diseñó para estudiar la ventilación no invasiva (VNI) como método de destete precoz en pacientes que no superan la prueba de ventilación espontánea.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, con asignación enmascarada que reclutó pacientes de 41 UCI del NHS británico entre marzo de 2013 y octubre de 2016. Dichos pacientes debían haber necesitado ventilación mecánica (VM) por más de 48 horas y fracasado en una prueba de ventilación espontánea, y fueron aleatorizados a un grupo de extubación precoz, seguida de VNI inmediata, o a otro de destete convencional protocolizado (ventilación invasiva hasta pasar la prueba de ventilación espontánea). El desenlace principal fue el tiempo desde la aleatorización, medido en días, hasta la liberación de cualquier forma de VM. Los desenlaces secundarios fueron la duración total de la VM invasiva, las tasas de reintubación y traqueostomía y la supervivencia. El tiempo medio hasta la retirada de la VM de cualquier tipo fue de 4,3 días en el grupo de VNI y 4,5 en el de control (HR ajustada de 1,1; IC 95% 0,89-1,4). El riesgo de muerte fue similar en ambos grupos y el grupo de VNI recibió VM invasiva durante menos días (mediana 1 contra 4 días; relación de tasa de incidencia de 0,6; IC 95% 0,47-0,87) y tuvo menos días totales de ventilación (mediana de 3 contra 4 días, relación de tasa de incidencia de 0,8; IC 95% 0,62-1,0). No hubo diferencias significativas en las tasas de reintubación o traqueostomías ni en la supervivencia ni en la tasa de eventos adversos.

  

COMENTARIO: En este estudio, la extubación precoz seguida de VNI no consigue acortar el tiempo total de ventilación. No obstante, hay que tener en cuenta que el grupo control probablemente no es el habitual en la práctica clínica, ya que fue sometido a control muy estricto en su proceso de destete, con valoración cada 2 horas del grado de fatiga y disminución del soporte si esta estaba ausente. Por otro lado, este es el primer gran estudio en el que los pacientes son extubados tras fracasar en el primer intento de ventilación espontánea y, a pesar de ello, no aumentó la tasa de complicaciones de ningún tipo (la mayoría de los estudios se han hecho tras varias pruebas y en pacientes mayoritariamente con EPOC). Dado que la VNI ha avanzado mucho desde que el clásico estudio de Esteban estableció como estándar la prueba de ventilación espontánea, este es un camino que merece la pena seguir explorando. 

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.

   

ENLACES:

1. Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Nicolas Terzi, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; WIND (Weaning according to a New Definition) Study Group and the REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle) Network ‡. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):772-783. [PubMed] [REMI]
2. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;(12):CD004127.  [PubMed] 
3. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med. 1995 Feb 9;332(6):345-50.  [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre la VNI en el destete
• Sintaxis: ventilator weaning AND non-invasive ventilation  AND Clinical Trial[ptyp]
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REMI 2170. Epidemiología del destete de la ventilación mecánica según una nueva clasificación. El estudio WIND

ARTÍCULO ORIGINAL: Epidemiology of Weaning Outcome According to a New Definition. The WIND Study. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, Grelon F, Runge I, Terzi N, Grangé S, Barberet G, Guitard PG, Frat JP, Constan A, Chretien JM, Mancebo J, Mercat A, Richard JM, Brochard L; Weaning accordIng New Definition (WIND) study group on behalf of Réseau Européen de recherche en Ventilation Artificielle (REVA) network. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 14 [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: A pesar de su importancia, el proceso de destete de la ventilación mecánica (VM) no está rigurosamente definido, resultando en amplias variaciones de su definición y en su práctica y complicando la realización e interpretación de los estudios epidemiológicos. Como consecuencia, las recomendaciones globales deben tener en cuenta problemas muy diferentes que pueden condicionar su prolongación y, por ello, pueden ser resultar inapropiadas para un paciente particular. En 2007, la "International Consensus Conference on weaning from mechanical ventilation" propuso una clasificación del destete en tres grupos, determinados por el número de pruebas de ventilación espontánea, el tiempo empleado y los resultados de ellas, así como los resultados, pero esta clasificación solo tiene en cuenta aquellos pacientes que son sometidos a la prueba de la ventilación espontánea y que son finalmente destetados.
 
RESUMEN: El objetivo de este estudio observacional multicéntrico fue describir el proceso de destete, definido como el comienzo de cualquier intento de separación de la VM, y su pronóstico, de acuerdo con una nueva clasificación operativa utilizable en todos los pacientes sometidos a VM (WIND). Se condujo en 36 UCI de dos países, coleccionándose diariamente los datos de la VM y las modalidades de destete. Se definió previamente tanto el intento de separación de la VM como el éxito del destete y, mediante estas definiciones, se clasificó a los pacientes en 4 grupos. Se incluyeron 2.729 pacientes, de los cuales, la mitad aproximadamente no podrían haber sido clasificados en ninguno de los tres grupos de la clasificación previa de 2007. Con la nueva pudieron ser clasificados el 99% de ellos, los cuales se repartieron de la siguiente forma: en el 24% nunca se comenzó el proceso de destete, en el 57% su duración fue menor de 24 horas (grupo 1), en el 10%, el destete duró más de un día y menos de una semana (grupo 2) y en el 9% el proceso de destete duró una semana o más (grupo 3). La mortalidad fue creciente a lo largo de los grupos (6%, 17% y 29% para los grupos 1, 2 y 3), así como la duración de la VM y la duración de la estancia en la UCI. El riesgo no ajustado de muerte creció desde el 19% después del primer intento de separación, al 37% tras 10 días.

COMENTARIO: La ventaja de esta nueva clasificación es que permite clasificar a la mayoría de los pacientes y que pone de manifiesto la asociación entre la dificultad del destete y la mortalidad y otros resultados adversos. Además, tiene en cuenta todas las modalidades de separación, incluidas las extubaciones no programadas, las órdenes de no reintubar y a los pacientes traqueostomizados. Sus debilidades son su diseño observacional y haber sido realizado solo en Europa, con un modelo de UCI muy definido.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.
 
ENLACES:

1. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J. 2007 May;29(5):1033-56. [PubMed] [Texto completo] 
2. Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O'Halloran P. BMJ. 2011 Jan 13;342:c7237. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SK, Apezteguía C, González M, Nin N, Raymondos K, Tomicic V, Desmery P, Arabi Y, Pelosi P, Kuiper M, Jibaja M, Matamis D, Ferguson ND, Esteban A; Ventila Group. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 15;184(4):430-7. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre resultados del destete 
• Sintaxis: mechanical ventilation AND weaning outcome AND clinical trial 
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REMI 2071. ¿Es útil el entrenamiento muscular inspiratorio en los pacientes ventilados?

ARTÍCULO ORIGINAL: Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice R. J Physiother 2015; 61: 125-134. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: La debilidad adquirida afecta a un importante número de pacientes en UCI y fundamentalmente (aunque no solo) a aquellos que precisan ventilación mecánica prolongada. Esta entidad en sí misma produce un empeoramiento del pronóstico de los pacientes, un deterioro de su situación funcional al alta del hospital y prolonga los tiempos de estancia tanto en UCI como en el hospital, con lo que aumenta de forma muy importante el consumo de recursos sanitarios. Una técnica empleada para intentar mejorar el proceso de desconexión es la fisioterapia respiratoria (entrenamiento muscular inspiratorio), sometiendo a entrenamiento y carga tanto al diafragma como a los músculos accesorios inspiratorios mediante aparatos o cambios en el trigger inspiratorio que produzcan una necesidad de realizar una mayor presión negativa en la inspiración. Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis para analizar el verdadero efecto de esta técnica sobre desenlaces relevantes. 

  

RESUMEN: Incluyen 10 estudios en el análisis, solo uno de 2005 y el resto realizados entre 2010 y 2014, todos ellos en población adulta (mayor de 16 años). Solo hay 394 sujetos incluidos en el metaanálisis, con una edad entre 50 y 83 años. El empleo de entrenamiento muscular inspiratorio se asoció con: mejoría de la fuerza inspiratoria máxima en 7 cm de H2O (IC 95% 5 a 9); mejoría del índice Yang/Tobin en 15 resp/min/l (IC 95% 8 a 23); mejoró la probabilidad de éxito en la desconexión con un riesgo relativo de 1,34 (IC 95% 1,02 a 1,76); hubo una reducción en el tiempo de estancia de aproximadamente 4 días, aunque como los métodos de medida son distintos no es válido el metaanálisis. No hubo efecto sobre el porcentaje de reintubación; no hubo reducción significativa en el tiempo de destete; no hubo reducción en el tiempo de ventilación mecánica; no hubo cambio en la incidencia de realización de traqueostomía; no hubo diferencia significativa en la mortalidad. 

  

COMENTARIO: Este metaanálisis sugiere que las técnicas de entrenamiento inspiratorio pueden mejorar parámetros fisiológicos en los pacientes, aunque sin embargo no demuestra que haya efecto sobre desenlaces realmente relevantes del empleo de esta técnica. Los resultados deben ser interpretados con cautela por el bajo número de pacientes incluidos en los ensayos clínicos y por la heterogeneidad tanto de la población como de los resultados obtenidos. Es llamativo un análisis de subgrupos en el que analizando solo aquellos estudios que incluyen pacientes con destete difícil esta técnica consigue reducir el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de estancia en UCI.

  

Federico Gordo Vidal.

Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid. Universidad Francisco de Vitoria.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

  

ENLACES:

1. Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning frommechanical ventilation: a systematic review. Moodie L, Reeve J, Elkins M. J Physiother 2011; 57: 213-221. [PubMed]

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• Enunciado: Entrenamiento muscular inspiratorio en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: inspiratory muscle training weaning mechanical ventilation
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REMI 1927. Ventilación no invasiva como estrategia de destete

[English version]

Artículo original: Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD004127. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: Muchas complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica (VM), en especial la neumonía (NAV), son dependientes del tiempo. Por ello, el destete se debe comenzar lo más precozmente posible y puede ocupar hasta el 40% del tiempo total de VM [1]. La sustitución del destete tradicional por el destete con ventilación no invasiva (VNI) puede tener una importante repercusión en la duración de la VM invasiva  y, por tanto, podría disminuir la incidencia de complicaciones.

      

Resumen: El objetivo de esta revisión es comparar los resultados en pacientes adultos ventilados de forma invasiva por insuficiencia respiratoria de cualquier causa, el destete mediante extubación precoz seguida de VNI con el destete mediante las técnicas invasivas habituales. El objetivo primario fue determinar si la VNI reduce la mortalidad con respecto a las técnicas invasivas. Los secundarios  fueron las diferencias entre ambas estrategias en cuanto a fallo del destete, NAV, estancia en la UCI y hospitalaria, duración total de la VM y la de la intubación. Para ello, se buscaron ensayos clínicos aleatorizados o casi aleatorizados que compararan ambas técnicas en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline y Embase, entre otras bases de datos. Se identificaron 16 ensayos con 994 participantes, la mayoría de ellos con EPOC. En ellos, la mortalidad fue sensiblemente menor con el destete con VNI comparado con el tradicional (RR 0,53; IC 95% 0,36-0,80; P = 0,002). Este beneficio fue mayor en los 9 ensayos que enrolaron a pacientes con EPOC exclusivamente (RR 0,36; IC 95% 0,24-0,56) que en los que la población fue mixta (RR 0,81; IC 95% 0,47-1,40). La VNI también redujo significativamente el fallo en el destete y la NAV, acortó la estancia en la UCI y en el hospital y el tiempo total en VM (diferencia media de -7,44 días; IC 95% -10,34 a -4,55). También redujo las tasas de traqueostomía y de reintubación. La VNI no tuvo efecto sobre la duración de la VM relacionada con el destete.

      

Comentario: Esta revisión sugiere que la VNI puede ser una técnica de destete eficaz y segura (ya que no aumenta la tasa de fallos de destete o la de reintubación), al menos en pacientes con EPOC. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los pacientes destetados con VM invasiva, las estrategias fueron diferentes en cada ensayo, empleándose algunas como la SIMV o la PSV con reducción gradual de la presión de soporte que pueden haber retrasado la decisión de realizar la prueba de tubo en T. Así mismo, esta prueba se prolongó durante un periodo de tiempo variable, según los ensayos, entre media y tres horas.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014
     
Enlaces:

1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: Ventilación no invasiva y estrategias de destete
• Sintaxis: Noninvasive positive-pressure ventilation AND weaning strategy
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REMI 1850. Destete automático comparado con destete protocolizado

Artículo original: Wean Earlier and Automatically with New Technology (The WEAN Study): A Multicentre, Pilot Randomized Controlled Trial. Burns KE, Meade MO, Lessard MR, Hand L, Zhou Q, Keenan SP, Lellouche F. Am J Respir Crit Care Med 2013 Mar 22. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Los protocolos de destete pueden disminuir la duración de la ventilación mecánica (VM); sin embargo, existen múltiples barreras que dificultan su aplicación clínica. Una solución a esto puede ser automatizar el proceso de destete mediante los nuevos modos ventilatorios de asa cerrada, como SmartCare. Dicho modo interpreta diversos datos clínicos en tiempo real (frecuencia respiratoria, volumen corriente, ETCO2), adapta el funcionamiento del ventilador (modificando la presión de soporte, la PEEP y la FiO2) y permite la interrelación entre el paciente y el ventilador. Este modo clasifica a los pacientes según categorías diagnósticas y, cuando se cumplen ciertas condiciones, inicia automáticamente un periodo de prueba de respiración espontánea y, si el paciente lo supera, muestra un mensaje de que el paciente está listo para la extubación. Se ha probado en tres ensayos clínicos previos [1-3] con resultados contradictorios, en UCI con diferentes tipos de organización.
 
Resumen: En este nuevo ensayo se enrolaron en 9 UCI canadienses durante dos años 92 pacientes adultos que requirieron VM durante más de 24 horas, en los que la causa de la insuficiencia respiratoria estaba al menos parcialmente revertida y que toleraron al menos 30 minutos de presión soporte y que fallaron en la prueba de respiración espontánea o se consideró que no estaban aún preparados para ella. Estas UCI se caracterizan por tener terapeutas respiratorios. Los pacientes fueron aleatorizados a destete automático mediante SmartCare o a un protocolo de destete. Ambos grupos utilizaron presión soporte, realizaron pruebas de respiración espontánea y la misma combinación de PEEP/FiO2. El desenlace principal fue la adherencia a los protocolos de destete y de sedación. Entre los secundarios estuvieron el tiempo hasta la primera prueba con éxito de respiración espontánea y el tiempo hasta la extubación. No hubo diferencias significativas en cuanto a la adherencia al protocolo asignado ni al de sedación. El protocolo automatizado se asoció con un tiempo mediano menor hasta la primera prueba con éxito de respiración espontánea (1,0 contra 4,0 días; P < 0,0001) y hasta la extubación con éxito (4,0 contra 5,0 días; P = 0,01). Esos pacientes tuvieron además menos episodios de ventilación prologada y fueron traqueotomizados con menor frecuencia.
 
Comentario: Los nuevos modos respiratorios de asa cerrada pueden descargar de trabajo al personal de la UCI al automatizar tareas que requieren tiempo, permitiendo así acortar el periodo de destete, pero a costa de encontrar cierto rechazo ante aparatos cuyo modo de funcionamiento puede parecer oscuro para médicos y enfermeras. Por otro lado, su ventaja será menos evidente cuanto mayor sea la experiencia del personal y mejor la relación paciente/enfermera. Así, no resulta extraño que en UCI como las australianas con una relación 1/1 y con enfermeras expertas en VM, no se haya encontrado ventajas en este modo automatizado de destete.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
 
Enlaces:

1. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 894-900. [PubMed]
2. A randomised, controlled trial of conventional versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCare/PS. Rose L, Presneill JJ, Johnston L, Cade JF. Intensive Care Med 2008; 34: 1788-1795. [PubMed]
3. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 637-644. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: ventilación mecánica y destete automatizado
• Sintaxis: mechanical ventilation AND automated weaning
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REMI 1839. El balón de neumotaponamiento en el destete de pacientes traqueostomizados

Artículo original: The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Hernandez G, Pedrosa A, Ortiz R, Cruz Accuaroni MD, Cuena R, Vaquero Collado C, García Plaza S, González Arenas P, Fernandez R. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Existe controversia respecto a la indicación y el momento de realización de traqueotomías electivas en los pacientes críticos [1-3]. Ello se debe a múltiples factores, entre los que son importantes la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas en las publicaciones y la falta de un consenso sobre el modo óptimo de destete de la ventilación mecánica. En concreto, el manejo del paciente ya traqueotomizado pero aún dependiente de soporte ventilatorio está poco explorado.
 
Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado realizado en una UCI general durante un periodo de 18 meses. Se compara la evolución de 181 pacientes traqueotomizados de forma electiva para facilitar su liberación de la ventilación mecánica o por necesidad de soporte ventilatorio prolongado. En 94 pacientes se siguió un protocolo que incluía el desinflado del neumotaponamiento durante los ensayos de ventilación espontánea, mientras que en 87 los ensayos se hacían con el neumotaponamiento inflado. Por lo demás, se siguió el mismo esquema de destete. Los pacientes del grupo de neumotaponamiento desinflado tuvieron un tiempo de destete menor [3 (2-4) frente a 8 (6-10) días; P < 0,01]. Además, este grupo experimentó con menor frecuencia infecciones respiratorias (20 frente a 36%; P = 0,02) y con mayor frecuencia una mejoría de la función deglutoria respecto de la basal (31 frente a 22%; P = 0,02). En el análisis multivariable, el desinflado del balón se confirmó como una variable independientemente asociada con un menor tiempo de destete (HR 2,2; IC 95% 1,5-3; P < 0,01) y con una menor prevalencia de sobreinfecciones respiratorias (HR 0,3; IC 95% 0,1-0,7; P < 0,01).
 
Comentario: Este elegante y sencillo estudio arroja luz sobre un aspecto de enorme importancia pero difícil de estudiar como es el proceso del destete. Los resultados favorables al desinflado del neumotaponamiento quizá serían más llamativos si la población estudiada hubiera sido más específicamente respiratoria (que en este estudio representaba sólo un tercio de los casos), o más específicamente complicada con un destete difícil. Entre ambos grupos varían los tiempos desde el inicio del destete hasta la liberación completa del ventilador (8 por 3), pero no desde el inicio del destete hasta la decanulación definitiva (9 por 8), lo que denota la coexistencia de problemas extrapulmonares. El hallazgo de que un menor tiempo de destete y una menor tasa de sobreinfecciones respiratorias no tienen impacto en los días de estancia en UCI ni de mortalidad hospitalaria, podría tener en parte relación con la naturaleza heterogénea de la población estudiada. Pero el que se trate de un grupo variado de pacientes similares a los de cualquier UCI general, hace sus conclusiones extrapolables y bienvenidas.

 
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
Enlaces:

1. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled Trial. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, Miletto A, Mangione S, Sinardi AU, Pastorelli M, Vivaldi N, Pasetto A, Della Rocca G, Urbino R, Filippini C, Pagano E, Evangelista A, Ciccone G, Mascia L, Ranieri VM. JAMA 2010; 303(15): 1483-1489. [PubMed]
2. Tracheostomy: Why, When, and How? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55: 1056-1068. [PubMed]
3. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilador-dependent patients. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 383-388. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Destete de la ventilación mecánica en pacientes con traqueostomía
• Sintaxis: (tracheotomy OR tracheostomy) AND weaning AND mechanical ventilation
• [Resultados]

     

REMI 1824. Comparación del destete mediante collar traqueal (tubo en T) y presión de soporte en pacientes traqueotomizados con ventilación mecánica prolongada

Artículo original: Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation: A Randomized Trial. Jubran A, Grant BJ, Duffner LA, Collins EG, Lanuza DM, Hoffman LA, Tobin MJ. JAMA 2013; 22: 1-7. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

Introducción: Los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) prolongada suponen más del 13% de los pacientes ventilados, pudiendo dar lugar a un tercio de los costes totales de una UCI. La duración de la VM a su vez, está condicionada por el método de destete empleado, que actualmente son dos en la mayor parte de los casos: presión de soporte (PS) y pruebas de respiración espontánea con tubo en T; sin embargo, no hay datos de cual es el mejor método en pacientes con VM prolongada y traqueotomizados.

 

Resumen: El objetivo de este ensayo clínico, realizado entre 2000 y 2010 en un solo centro, fue comparar la duración del destete con presión de soporte y collar traqueal en pacientes con más de 21 días de VM transferidos a un centro especializado en destete. El desenlace principal fue la duración del destete y los secundarios la supervivencia a los 6 y 12 meses. 500 pacientes fueron sometidos a un procedimiento de selección consistente en una prueba de 5 días de ventilación espontánea con tubo en T. Aquellos que no superaron este periodo (316, de los cuales 4 no fueron incluidos por LET) fueron aleatoriamente asignados a destete mediante PS o mediante tubo en T. De los 152 pacientes con PS, 68 (44,7%) fueron destetados y 22 (14,5%) murieron. De los 160 pacientes con tubo en T, 85 (53,1%) fueron destetados y 16 (10%) murieron. El tiempo mediano de destete fue menor con el tubo en T (15 días, rango intercuartil 8-25) que con la PS (19 días, rango intercuartil 12-31). El tiempo de destete fue semejante en aquellos pacientes que fracasaron en la prueba previa de 5 días de manera precoz (antes de las 12 horas) y fue significantemente más corto en los que fracasaron de manera tardía (HR 3,33; IC 95% 1,44-7,70; P = 0,005). La mortalidad fue semejante en los dos grupos.

 

Comentario: En este estudio, la ventilación espontánea con tubo en T es superior a la PS. Esto puede deberse a un mayor respeto del descanso nocturno con esta modalidad y a la mayor facilidad de detección de la preparación para la decanulación cuando el paciente no está conectado al respirador. Aunque este resultado es parecido al encontrado por Esteban en 1995 [1], el método difiere en el tiempo empleado en la prueba con el tubo en T y los pacientes no son comparables. Aún así, es una llamada de atención a que el destete mediante aparatos puede prolongar el tiempo de destete. La limitación principal de este estudio deriva de haber sido realizado en un solo centro, altamente especializado en destete, por lo que su validez externa es cuestionable.

 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R, et al. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. [PubMed] [Texto completo]
2. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. [PubMed]

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• Enunciado: Estudios sobre el impacto de protocolos de destete
• Sintaxis: ventilator weaning protocols AND outcome
• [Resultados] 

  

REMI 1823. Destete guiado por los niveles de BNP

Artículo original: Natriuretic Peptide-driven Fluid Management during Ventilator Weaning: A Randomized Controlled Trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(12): 1256-1263. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Al menos el 40% del total de la duración de la ventilación mecánica (VM) se dedica al periodo de destete. Por ello, cualquier estrategia que contribuya a disminuir este periodo, tendrá una importante influencia en la duración total de la VM. Por otro lado, en el destete complicado hay frecuentemente una sobrecarga hídrica que puede conducir a una disfunción cardiaca o empeorarla. Esto suele asociarse con elevación de los niveles del péptido natriurético tipo B (BNP), y ya hay estudios que demuestran la utilidad de su medición para predecir y diagnosticar el fracaso en el destete de origen cardiaco [1, 2]. El objetivo de éste es investigar si el control de la fluidoterapia guiada por los niveles de BNP es capaz de acortar el tiempo empleado en el destete.
 
Resumen: Se trata de un ensayo clínico controlado, multicéntrico, no enmascarado, en el cual 304 pacientes en fase de destete de la VM fueron aleatorizados a un grupo en el que el que la fluidoterapia fue guiada por los niveles de BNP y a otro de control, en la que ésta fue guiada por las datos clínicos habituales. Para estandarizar el proceso de destete, se empleó un sistema automático guiado por ordenador (Evita Smart Care System) [3, 4]. El desenlace principal fue el tiempo hasta la extubación definitiva. Entre los secundarios, se estudió el número de días libres de VM, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y la mortalidad en los primeros 60 días. En el grupo del BNP, la fluidoterapia se restringió y se usaron diuréticos (furosemida y acetazolamida) cuando los niveles de BNP diarios superaron los 200 pg/mL. En el grupo de la BNP, los diuréticos se emplearon más a menudo y en mayor dosis que en el grupo de control y el balance hídrico mediano fue más negativo. El tiempo hasta la extubación definitiva fue más corto en el grupo del BNP (42,4 horas; rango intercuartil 20,8-107,5 frente a 58,6; rango intercuartil 23,3-138,8; P = 0,034). Este efecto fue más marcado en los pacientes con disfunción de VI. La estrategia guiada por la BNP también aumentó los días libres de VM, pero no tuvo efecto sobre los días de estancia o la mortalidad.

  
Comentario: Éste es el primer ensayo clínico que estudia la influencia del control del balance hídrico durante el destete y demuestra que una determinación sencilla como la del BNP puede ser de gran ayuda, quizás más que mediciones hemodinámicas que muchas veces se ven interferidas en este periodo y son más complejas o ya han sido retiradas. Como debilidades tiene la de no ser enmascarado (lo que puede haber conducido a un mayor uso de diuréticos en el grupo control), y sus numerosos criterios de exclusión.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. Use of N-terminal pro-brain natriuretic peptide to detect acute cardiac dysfunction during weaning failure in difficult-to-wean patients with chronic obstructive pulmonary disease. Grasso S, Leone A, De Michele M, Anaclerio R, Cafarelli A, Ancona G, Stripoli T, Bruno F, Pugliese P, Dambrosio M, Dalfino L, Di Serio F, Fiore T. Crit Care Med 2007; 35(1): 96-105.[PubMed]
2. B-type natriuretic peptides for prediction and diagnosis of weaning failure from cardiac origin. Zapata L, Vera P, Roglan A, Gich I, Ordonez-Llanos J, Betbesé AJ. Intensive Care Med 2011; 37(3): 477-485. [PubMed]
3. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(8): 894-900. [PubMed] [Texto completo]
4. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(6): 637-644. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: BNP y destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: B-type natriuretic peptides AND weaning from mechanical ventilation
• [Resultados]

  

REMI 1744. Estudio de un modo automatizado de destete

Artículo original: Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Schädler D, Engel C, Elke G, Pulletz S, Haake N, Frerichs I, Zick G, Scholz J, Weiler N. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185(6): 637-644. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: NeoGanesh o SmartCare es un sistema automatizado de ventilación descrito en 1997 [1] que, mediante el uso de un protocolo de inteligencia artificial y usando presión de soporte como modo de base, permite un ajuste automático del nivel de soporte y, una vez estabilizada la ventilación, su disminución progresiva, así como la realización automática de pruebas de ventilación espontánea. Así, el sistema simula la actuación del intensivista durante el periodo de destete mediante presión de soporte (PSV), consiguiendo, según unos estudios, acortar este periodo [2], mientras que, segun otros, no [3]. El objetivo de este nuevo estudio es determinar si este sistema es efectivo para acortar el tiempo total de ventilación en una población no seleccionada de pacientes postquirúrgicos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en tres UCI de un solo centro en el cual 300 pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante más de 9 horas y menos de un día, fueron aleatorizados a un grupo que fue destetado mediante el sistema automatizado u otro que lo fue mediante el protocolo estándar del centro. El desenlace principal fue el tiempo de VM. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (medianas de tiempo en horas de VM de 31 [rango intercuartil 19-101] y 39 [20-118], respectivamente). El grupo de destete automatizado tardó menos tiempo en recibir la primera prueba de ventilación espontánea (1 hora [rango intercuartil 0-15] contra 9 [1-51]; P = 0,001).

Comentario: Dado que en el grupo control se siguió un protocolo estricto de destete y que las unidades tenían un staff adecuado, no es sorprendente que no se observen diferencias entre los dos grupos, ya que el sistema probado funciona realmente aplicando un protocolo. Así, lo que se comparaba realmente eran dos protocolos de destete, los cuales fueron llevados a cabo de manera estricta en ambos casos. Quizás donde realmente pueda verse el potencial de este sistema sería en unidades con una baja relación enfermera-paciente. Al contrario que en los estudios sobre fármacos, este sistema, una vez comprobado que no es inferior al sistema tradicional, debería probarse en estudios observacionales para determinar su valor real, ya que las prácticas son muy diferentes no solo en todo el mundo, sino incluso dentro de un mismo país. Por otro lado, la decisión de excluir a los pacientes con más de 24 horas de VM con el pretexto de que en estos pacientes el efecto precoz en el acortamiento del destete no sería fácilmente observable, no parece muy razonable.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2012.

Enlaces:

1. NéoGanesh: a working system for the automated control of assisted ventilation in ICUs. Dojat M, Pachet F, Guessoum Z, Touchard D, Harf A, Brochard L. Artif Intell Med 1997; 11(2): 97-117. [PubMed]
2. A multicenter randomized trial of computer-driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, Roeseler J, Schortgen F, Dojat M, Cabello B, Bouadma L, Rodriguez P, Maggiore S, Reynaert M, Mersmann S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174(8): 894-900. [PubMed] [Texto completo]
3. A randomised, controlled trial of conventional versus automated weaning from mechanical ventilation using SmartCare/PS. Rose L, Presneill JJ, Johnston L, Cade JF. Intensive Care Med 2008; 34(10): 1788-1795. [PubMed]
4. Libro electrónico de Medicina Intensiva. Sección 11. Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica. Capítulo 11. Desconexión de la ventilación mecánica. Ed. 1ª, 2008. Manteiga E, Martinez O, Esteban A. [Enlace]

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• Enunciado: ventilación mecánica y destete automatizado
• Sintaxis: mechanical ventilation AND automated weaning
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REMI 1713. Respuesta a acetazolamida en el paciente con EPOC en ventilación mecánica

Artículo original: Population pharmacodynamic model of bicarbonate response to acetazolamide in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients. Heming N , Faisy C , Urien S. Crit Care 2011; 15: R213. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: La acetazolamida se administra de forma habitual en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada con alcalosis metabólica; sin embargo, se desconocen las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la acetazolamida en pacientes críticos.

Resumen: Estudio observacional y retrospectivo de 10 años que analiza 68 pacientes EPOC con ventilación mecánica invasiva que recibieron acetazolamida (entre 250 y 500 mg dos veces al día) durante el destete. Se analizó mediante un modelo de compartimento abierto el bicarbonato en 207 muestras. Las covariables principales que interactuaron con la farmacodinámica de la acetazolamida fueron el SAPS II (incluye el bicarbonato) al ingreso en UCI (P = 0,01), la concentración de cloruro en suero (P < 0,001) y la administración concomitante de corticoides (P = 0,02). La co-administración de furosemida redujo significativamente la eliminación de bicarbonato. Según los resultados del estudio, se necesitan dosis mayores de 500 mg dos veces al día para reducir las concentraciones séricas de bicarbonato en > 5 mmol/L en presencia de altos niveles de cloruro en suero o si se administran esteroides sistémicos o furosemida. No se registraron efectos adversos del fármaco.

Comentario: A pesar de ser un estudio limitado (un único centro, muestra pequeña y retrospectivo), se intenta abrir una puerta a la investigación. Aún nos quedan las preguntas más interesantes sin responder, como el efecto de la administración de la acetazolamida en los niveles de PaCO2 y la ventilación minuto en estos pacientes. Nuevos estudios tendrán que evaluar el efecto del fármaco sobre la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. En este sentido, esperamos hallar respuestas en el ensayo clínico multicéntrico TRAMA que acaba de comenzar.

Gabriel Heras la Calle
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effectiveness of acetazolamide for reversal of metabolic alkalosis in weaning COPD patients from mechanical ventilation. Faisy C, Mokline A, Sanchez O, Tadié JM, Fagon JY. Intensive Care Med 2010; 36(5): 859-863. [PubMed]
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6): 532-555. [PubMed]
3. Single versus multiple doses of acetazolamide for metabolic alkalosis in critically ill medical patients: a randomized, double-blind trial. Mazur JE, Devlin JW, Peters MJ, Jankowski MA, Iannuzzi MC, Zarowitz BJ. Crit Care Med 1999; 27(7): 1257-1261. [PubMed]

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• Enunciado: Influencia de la alcalosis metabólica en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: mechanical ventilation AND metabolic alkalosis AND weaning
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REMI 1710. Consecuencias del fracaso de la extubación

Artículo original: Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Thille AW, Harrois A, Schortgen F, Brun-Buisson C, Brochard L. Crit Care Med 2011; 39(12): 2612-2618. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Entre un 10-20% de las extubaciones programadas fracasan. El fracaso de la extubación se asocia con mal pronóstico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del fracaso de la extubación tanto programada como no programada e identificar los factores de riesgo asociados.

Resumen: Estudio prospectivo observacional realizado durante un año en una UCI francesa. El fracaso de la extubación se definió como la reintubación en las 72 horas siguientes a la extubación. Se incluyeron de manera consecutiva, los 340 pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva. La edad media fue de 59±16 años, el SAPS II de 56±23 y la mortalidad en UCI del 49% (predicha según SAPS II del 60%). De los 168 pacientes que presentaron una extubación programada, 26 (15%) fracasaron y de estos, 13 (50%) fallecieron. Las razones de la reintubación fueron la insuficiencia respiratoria (73%), el coma (15%) y el shock (12%). El fracaso de la extubación se asoció con una edad mayor de 65 años y presencia de una enfermedad cardiológica o pulmonar crónica de base. Un 9% de los pacientes presentó una extubación no programada (accidental o autoextubación) que se asoció con una posición inadecuada del tubo endotraqueal.

Comentario: Se trata de un estudio monocéntrico con pacientes muy graves. Aporta pocos datos sobre la fisiopatología del fracaso de la extubación, imprescindible para entender el porqué sucede. Sin embargo, podemos obtener importantes conclusiones: a) la ventilación no invasiva profiláctica postextubación pudiera ser de utilidad en los pacientes de riesgo ya mencionados independientemente del motivo de admisión [3]; b) la evaluación sistemática de la posición del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax pudiera disminuir el porcentaje de extubaciones no programadas; c) el 50% de mortalidad en los pacientes que fracasan una extubación programada (en esta población) es lo suficientemente importante como para intentar asegurar bien cada extubación, a expensas quizás, de extubar tarde algún paciente.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

1. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Chest 1997; 112(1): 186-192. [PubMed][PDF]
2. Extubation failure: an outcome to be avoided. Epstein SK. Crit Care 2004; 8(5): 310-312. [PubMed] [PDF]
3. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Pronóstico del fracaso de la extubación
• Sintaxis: mechanical ventilation AND extubation failure AND (intensive care OR critical care OR critically ill)
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REMI 1698. La ventilación mecánica no invasiva como técnica de destete en el paciente con EPOC agudizada

Artículo original: Non-invasive Ventilation and Weaning in Chronic Hypercapnic Respiratory Failure Patients: A Randomized Multicenter Trial. Girault C, Bubenheim M, Abroug F, Diehl JL, Elatrous S, Beuret P, Richecoeur J, L'her E, Hilbert G, Capellier G, Rabbat A, Besbes M, Guérin C, Guiot P, Bénichou J, Bonmarchand G; for the VENISE Trial Group. Am J Respir Crit Care Med 2011; Jun 16. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha empleado para el destete o la extubación precoz de los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM), especialmente en aquellos en los que se prevé un destete difícil o que tienen alto riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria aguda postextubación. Sin embargo, la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad es contradictoria [1]. Unas guías clínicas recientemente actualizadas [2] recomiendan la VMNI para facilitar la liberación de la VM en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero solo en centros con experiencia en VMNI (grado de recomendación 2B). Este estudio investiga la efectividad de la VMNI como técnica de destete/extubación en pacientes con EPOC con destete difícil.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (13 UCI de dos países). 208 pacientes con EPOC sometidos a VM por insuficiencia respiratoria crónica agudizada y que fracasaron en una primera prueba de respiración espontánea mediante tubo en T fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: 1) destete convencional mediante ventilador, 2) extubación y oxigenoterapia estándar y 3) extubación y VMNI. La VMNI se permitió como técnica de rescate en los grupos 1 y 2. El desenlace primario fue la reintubación en los primeros 7 días. Como secundarios, se estudiaron la ocurrencia de insuficiencia respiratoria aguda postextubación o muerte en los 7 primeros días, el uso de la VMNI como rescate y la duración del destete y de la VM. Las tasas de reintubación en los tres grupos fueron de 30%, 37% y 32% (P = 0,654). Las tasas de fracaso del destete, incluyendo la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, fueron de 54%, 71% y 33% respectivamente (P = 0,001). La tasas de éxito de la VMNI como técnica de rescate en los grupos de destete con ventilador y oxigenoterapia fueron del 45% y del 58% respectivamente. El tiempo de intubación fue 1,5 días más prolongado en el grupo de destete con ventilador, por el diseño del estudio. El periodo de destete fue más prolongado en grupo de VMNI (2,5 días) que en los otros dos (1,5 días).

Comentario: No se encuentran diferencias en las tasas de reintubación entre las tres estrategias de destete, pero esto es debido probablemente al uso de la VMNI como rescate en los otros dos grupos (no se consideró ético no permitirla). Si esto no hubiera sido así, las tasas de reintubación en los otros dos grupos hubiera sido más elevada, dadas las tasas de éxito observadas como terapia de rescate. La VMNI se mostró así efectiva, no solo como prevención de la insuficiencia respiratoria aguda postextubación, sino también probablemente como tratamiento de ella, por lo que esto último merece ser investigado más a fondo. El estudio no aporta datos sobre la duración total de la VM en los tres grupos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2011.

Enlaces:

1. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [PubMed] [Texto completo]
2. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, Cook DJ, Ayas N, Adhikari NK, Hand L, Scales DC, Pagnotta R, Lazosky L, Rocker G, Dial S, Laupland K, Sanders K, Dodek P; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive Ventilation Guidelines Group. CMAJ 2011; 183(3): E195-214. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre VNI en el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
• Sintaxis: (non-invasive ventilation OR noninvasive ventilation) AND weaning AND acute respiratory failure AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados]

REMI 1676. Características y pronóstico de los pacientes en ventilación mecánica según la duración del destete

Artículo original: Characteristics and Outcomes of Ventilated Patients According to Time to Liberation from Mechanical Ventilation. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Fernández C, Anzueto A, Epstein SK, Apezteguía C, González M, Nin N, Raymondos K, Tomicic V, Desmery P, Arabi Y, Pelosi P, Kuiper M, Jibaja M, Matamis D, Ferguson ND, Esteban A; for the Ventila Group. Am J Respir Crit Care Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El destete de la ventilación mecánica (VM) puede ser definido como el proceso de retirada del soporte ventilatorio. La retirada puede ser rápida o más o menos gradual y muchas veces es complicada, de tal manera que se estima que el 40% del tiempo de VM se ocupa en este proceso [1]. Una reciente conferencia de consenso [2] ha clasificado el destete según su dificultad y duración en tres grupos: simple, dificultosa y prolongada (tabla I). Sin embargo, esta clasificación se basa en opiniones de expertos y solo ha sido evaluada en la práctica en dos pequeños ensayos clínicos. Este trabajo analiza el pronóstico de los pacientes basándose en esta clasificación.

Resumen: Se incluyeron 2.714 pacientes que fueron destetados y extubados de forma programada de una cohorte de 4.968 pacientes adultos ventilados durante más de 12 horas. Dichos pacientes se clasificaron de acuerdo a esta nueva clasificación con el siguiente resultado: 1.502 (55%) destete simple, 1.058 (38%) destete dificultoso y 154 (6%) destete prolongado (más de 7 días). Las variables asociadas con el destete prolongado fueron la gravedad al ingreso (OR por unidad de SAPS II 1,01; IC 95% 1,001-1,02), la duración de la VM (OR por día 1,10; IC 95% 1,06-1,13), la enfermedad pulmonar crónica diferente de la EPOC (OR 13,23; IC 95% 3,44-51,05), la neumonía como razón para la VM (OR 1,82; IC 95% 1,07-3,08) y el nivel de PEEP antes del destete (OR por unidad 1,09; IC 95% 1,04-1,14). El destete prolongado se asoció con una tendencia no significativa hacia la probabilidad de reintubación y de traqueostomía, así como con una mayor estancia en la UCI y mortalidad (OR de muerte 1,97; IC 95% 1,17-3,31). La probabilidad de muerte ajustada permaneció constantemente aumentada en un 12,1% a partir del 7º día.

Comentario: Este estudio identifica un subgrupo de pacientes relativamente pequeño, aquellos cuyo destete dura más de 7 días, que tienen un riesgo de muerte aumentado. Llama la atención que entre ellos no están los pacientes con EPOC, un grupo que tradicionalmente se ha considerado de destete difícil. En cambio, si están los pacientes con neumonía como motivo de la VM, quizás porque el destete de estos pacientes se inicie demasiado precozmente, y aquellos que han sido tratados con niveles más elevados de PEEP, lo cual puede estar relacionado con una VM más difícil, con mayor empleo de sedoanalgesia y de relajantes neuromusculares. Se observa que en los pacientes con destete complicado se empleó con mayor frecuencia el destete gradual, en vez del tubo en T, sin que se pueda concluir una relación causal.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L, Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J, Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M, D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-177. [Pubmed] [Texto completo] [REMI]
2. Weaning from mechanical ventilation. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T. Eur Respir J 2007; 29(5): 1033-1056. [Pubmed] [Texto completo]

Tabla I. Clasificación del destete

• Destete simple: Se consigue la extubación sin dificultad en el primer intento tras la prueba de ventilación espontánea
• Destete dificultoso: Fallo tras el primer intento. Extubación tras hasta tres intentos o de duración de hasta una semana después del primer intento
• Destete prolongado: Extubación tras más de tres intentos o más de una semana tras el primero

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• Enunciado: Estudios sobre destete prolongado y supervivencia
• Sintaxis: prolonged ventilator weaning AND survival
• [Resultados]

REMI 1668. La decisión de extubar a un paciente: ¿es objetiva?

Artículo original: Accuracy and Realiability of Extubation Decisions by Intensivists. Tulaimat A, Mokhlesi B. Respir Care 2011; 56(7): 920-927. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aproximadamente el 40% del tiempo que los pacientes precisan ventilación mecánica se dedica al proceso de desconexión de la misma. El método que con mayor nivel de evidencia ha demostrado reducir el tiempo de desconexión es la realización de una prueba de ventilación espontánea (entre 30 y 120 min), una vez ha mejorado la situación clínica que condicionó la necesidad de soporte ventilatorio y sin que el paciente presente datos de intolerancia durante la misma. No hay criterios pretest que consigan sustituir a la realización de esta prueba de ventilación espontánea. Sin embargo, una vez tolerada esta prueba hay aproximadamente un 13% de pacientes que precisan ser reintubados. Probablemente este porcentaje se deben a la dificultad para predecir qué va a pasar al retirar el tubo endotraqueal en relación con una posible obstrucción de vía aérea superior y dificultad para eliminar secreciones.

Resumen: Estudio realizado mediante encuesta a 45 médicos (23 adjuntos y 22 residentes) dedicados al paciente crítico de 3 hospitales de Chicago. La encuesta consistía en 32 casos clínicos de pacientes reales que fueron extubados tras tolerar un test de ventilación espontánea, de los que la mitad precisaron reintubación. Los encuestados debían predecir en base al caso clínico si el paciente precisaría o no ser reintubado. De las 1.440 decisiones, se decidió no extubar en 532 (37%) siendo el motivo principal el pH tras el test. La sensibilidad y especificidad medias fueron del 57% y 31% respectivamente con un área bajo la curva ROC de 0,35. Los autores identifican dos tipos de patrones de decisión: 1) Un patrón que definen como “liberal”, que extubarían a un 68% de los casos presentados, con una sensibilidad del 62% y especificidad del 27% y 2) un patrón “conservador” que extubarían a un 38% de los casos con una sensibilidad del 29% y especificidad del 52%.

Comentario: Posiblemente estos dos patrones definidos por el estudio correspondan a que se valore más el riesgo asociado con una reintubación o bien el riesgo asociado con mantener en ventilación mecánica a un paciente que podría ser extubado. En todo caso debemos desarrollar criterios objetivos en la decisión de retirar el tubo traqueal tras un test de ventilación espontánea; probablemente se deban valorar aproximaciones como la realización del test de fuga (en poblaciones de riesgo) y sistemas para evaluar mejor el nivel de conciencia y la capacidad de eliminar secreciones la extubación. Malo es reintubar a un paciente, pero también prolongar el tiempo de intubación.

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

Enlaces:

1. Should patients be able to follow commands prior to extubation? King CS, Moores LK, Epstein SK. Respir Care 2010; 55(1): 56-65. [PubMed]
2. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Salam A, Tilluckdharry L, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Intensive Care Med 2004; 30(7): 1334-1339. [PubMed]
3. Conventional weaning parameters do not predict extubation failure in neurocritical care patients. Ko R, Ramos L, Chalela JA. Neurocrit Care 2009; 10(3): 269-273. [PubMed]
4. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín Mdel C, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35(7): 1171-1179. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Predicción del fracaso en la extubación
• Sintaxis: extubation failure prediction
• [Resultados]

REMI 1642. Influencia de los protocolos de destete en la duración de la ventilación mecánica

Artículo original: Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O'Halloran P. BMJ 2011; 342: c7237. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La prolongación de la ventilación mecánica (VM) se asocia a un aumento de costes e importantes efectos adversos (lesión pulmonar, neumonía), así como a una mayor mortalidad. Por este motivo es importante cualquier medida dirigida a reducir la duración de la VM. La aplicación de protocolos de destete tiene como uno de sus objetivos principales el acortar el periodo de destete y de la ventilación mecánica sin comprometer la seguridad del paciente.

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados y casi-aleatorizados realizados en pacientes críticos adultos que comparasen el destete guiado o no guiado por un protocolo. Se encontraron 11 estudios, con un total de 1.971 pacientes. El uso de un protocolo se asoció a una menor duración del destete (78%; P = 0,009), de la ventilación mecánica (25%; P = 0,006) y de la estancia en la UCI (10%; P = 0,02). Hubo importante heterogeneidad entre los distintos estudios para los dos primeros desenlaces, en el tipo de pacientes incluidos, en las prácticas de destete del grupo control y en los protocolos de destete empleados. El análisis de subgrupos no encontró diferencias según el tipo de unidad o el uso o no de protocolos dirigidos por ordenador. No hubo diferencias en la mortalidad en la UCI ni en el hospital, y no se encontraron diferencias en el riesgo de autoextubación, reintubación, destete prolongado y necesidad de traqueostomía.

Comentario: El limitado número de estudios y de pacientes incluidos impide aclarar qué tipo de unidades o de pacientes se pueden beneficiar mejor de la intervención, y qué elementos del protocolo de destete son los más importantes. La imposibilidad de hacer doble ciego introduce la posibilidad de sesgos favorables al tratamiento protocolizado. Las dificultades de este tipo de estudios son las propias de las intervenciones complejas, cuya evaluación e investigación es importante pero metodológicamente difícil [1-4]. Por los anteriores motivos, las conclusiones prácticas a extraer son escasas. Más importante que recordar la utilidad del trabajo protocolizado, que parece obvia, es encontrar métodos de destete seguros, efectivos y reproducibles para poblaciones de pacientes específicas, a partir de los cuales elaborar y aplicar protocolos basados en evidencias fuertes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. Bench-to-bedside review: the evaluation of complex interventions in critical care. Delaney A, Angus DC, Bellomo R, Cameron P, Cooper DJ, Finfer S, Harrison DA, Huang DT, Myburgh JA, Peake SL, Reade MC, Webb SA, Yealy DM. Crit Care 2008; 12(2): 210. [PubMed]
2. Testing protocols in the intensive care unit: complex trials of complex interventions for complex patients. Chiche JD, Angus DC. JAMA 2008; 299(6): 693-695. [PubMed]
3. Usual care as the control group in clinical trials of nonpharmacologic interventions. Thompson BT, Schoenfeld D. Proc Am Thorac Soc 2007; 4(7): 577-582. [PubMed]
4. Better conduct of clinical trials: the control group in critical care trials. Takala J. Critical care medicine 2009; 37(1 Suppl): S80-90. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Protocolos de destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: "weaning protocol" AND "mechanical ventilation"
• [Resultados]