REMI 2025. Fibrinolisis frente a angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: seguimiento de mortalidad a un año (STREAM)

Artículo original: ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Lambert Y, Danays T, Soulat L, Halvorsen S, Ortiz FR, Vandenberghe K, Regelin A, Bluhmki E, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM investigators. Circulation 2014; 130(14): 1139-1145. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El estudio STREAM publicado en 2013, que comparaba la fibrinolisis prehospitalaria (FPH) seguida de angioplastia (urgente si no se objetivaban signos de reperfusión en menos de 90 minutos, o diferida en un máximo de 24 horas), frente a angioplastia primaria (ACTP), como estrategias de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST), demostró que la eficacia de dichas estrategias, medidas mediante un evento compuesto por muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a los 30 días fue similar, al igual que los resultados de seguridad, expresados en incidencia de hemorragia intracraneal (HIC), tras la modificación del protocolo, mediante reducción a la mitad de la dosis del fibrinolítico en pacientes mayores de 75 años. El objetivo del presente estudio era determinar el efecto de estas estrategias sobre la mortalidad al año después del SCACEST.

      

Resumen: Se completó el seguimiento al año de 936 de 944 (99,2%) y 941 de 948 (99,3%) en las estrategias de FPH y ACTP, respectivamente. Los índices de mortalidad por cualquier motivo fueron similares (6,7% frente a 5,9%) para las dos estrategias (P = 0,49; RR 1,13; IC 95% 0,79-1,62). Por otro lado los índices de mortalidad cardíacos también fueron similares (4,0% frente a 4,1%; P = 0,93; RR 0,98; IC 95% 0,62-1,54). En conjunto, sólo fallecieron 34 pacientes entre el día 30 y el primer año de seguimiento, 20 en el brazo de FPH y 14 en el brazo de ACTP, de los cuales, 20 fueron por causa no cardiaca (13 en el brazo de FPH y 7 en el de ACTP). 

      

Comentario: Si bien las principales guías de práctica clínica recomiendan la ACTP como la estrategia de reperfusión preferida, muchos enfermos con SCACEST acuden a centros hospitalarios que no disponen de laboratorios de hemodinámica, representando un reto organizativo garantizar su adecuada reperfusión, sin retrasos que conlleven aumentos en la morbimortalidad. Estos excelentes resultados del ensayo STREAM confirman de nuevo y avalan la utilidad de la fibrinolisis como estrategia de reperfusión, demostrando una eficacia y seguridad similar a la ACTP. Además las modificaciones realizadas en el brazo de FPH en mayores de 75 años podrían justificar la actualización de los protocolos de tratamiento fibrinolítico en este subgrupo, a los cuales se les niega esta terapia de reperfusión por su mayor riesgo hemorrágico. Sin embargo, deberían diseñarse más estudios dirigidos a confirmar la seguridad y eficacia de esta estrategia.
   
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362-e425. [PubMed] [Texto completo]
3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
4. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy. The French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 cohort. Danchin N, Puymirat E, Steg G, Goldstein P, Schiele F, Belle L, Cottin Y, Fajadet J, Khalife K, Coste P, Ferrières J, Simon T. Circulation 2014; 129: 1629-1636. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de fibrinolisis frente a angioplastia en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: thrombolysis AND angioplasty[mh] AND acute ST elevation myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

         

Carta REMI 1845-1. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

En un reciente comentario publicado en REMI [1, 2] se sugiere la equivalencia entre trombolisis e intervención percutánea en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) bajo determinadas circunstancias. Sin embargo el estudio tiene algunas deficiencias que cuestionan las conclusiones de los autores.
 
En primer lugar, aunque el objetivo primario era un desenlace combinado (muerte, ictus, shock, insuficiencia cardiaca congestiva [ICC] o reinfarto a los 30 días), sólo había diferencias numéricas en uno de los componentes (la ICC), y su distribución en los dos grupos estaba disbalanceada desde el inicio del estudio, estando presente en el 1,7% de los pacientes asignados a ICP primaria frente a sólo 0,3% en el grupo de fibrinolisis (P = 0,004). Estas diferencias son similares a las encontradas a los 30 días (7,6% frente a 6,1%). Por lo tanto, las diferencias observadas estaban ya anunciadas desde el inicio del seguimiento.
 
Por otra parte, el desenlace analizado es solo uno de los 19 objetivos principales inscritos en el “European register of clinical trials” [3], lo que sugiere un sesgo de comunicación selectiva de los resultados y una sobreestimación de la efectividad de la trombolisis.
 
El impacto de estos sesgos potenciales [4] es una sobreestimación de la efectividad de la trombolisis. Por consiguiente, considero que el estudio no permite concluir la no inferioridad de la trombolisis en comparación con la ICP en pacientes con SCACEST.
 
Diana Martínez López
Hospital Universitario de Elche
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:

1. REMI 2013; 13(4) 1845. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en infarto agudo de miocardio con ST elevado. Díaz Díaz, D. [Enlace] 
2. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368(15): 1379-1387. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
3. STREAM- STrategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction. European Medicines Agency (EMA), 2013. Acceso 19/03/2013. [Enlace]
4. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence study limitations (risk if bias). Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schünemann HJ. J Clin Epidemiol 2011; 64: 407-415. [PubMed] 

  

REMI 1845. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368(15): 1379-1387. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
Introducción: Las actuales guías del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMEST) recomiendan la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como estrategia de reperfusión [1, 2]. El presente estudio trata de evaluar si la fibrinolisis precoz, acoplada con angiografía coronaria oportuna, proporciona un resultado clínico similar a la ICP primaria.
 
Resumen: Se incluyeron 1.892 pacientes con IAMEST diagnosticados dentro de las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas, en los que no era posible realizar ICP primaria dentro de la primera hora. Los pacientes fueron aleatorizados a ICP primaria o fibrinolisis con bolo de tenecteplase (reduciendo la dosis a la mitad en pacientes de más de 75 años) antes del traslado al hospital con capacidad para ICP. Se realizó ICP de emergencia en caso de fibrinolisis fallida; en el resto se realizó ICP entre las 6-24 horas tras la aleatorización. Las características de los pacientes fue similar en ambos grupos, excepto mayor número de pacientes en fallo cardiaco en el grupo de ICP primaria. El desenlace principal (combinado de muerte, ictus, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto hasta 30 días después) ocurrió en el 12,4% en el grupo fibrinolisis y en el 14,3% en el grupo de ICP primaria (RR 0,86; IC 95%: 0,68-1,09; P = 0,21). Requirieron ICP de emergencia el 36,3% de pacientes en el grupo fibrinolisis, mientras que en el resto de pacientes se realizó ICP en una mediana de 17 horas tras la aleatorización. El grupo de fibrinolisis sufrió más hemorragias intracraneales que el grupo de ICP primaria (1,0% frente a 0,2%; P = 0,04; después de aplicar la reduccion de la dosis en mayores de 75 años se redujo a 0,5% frente a 0,3%; P = 0,45). Las tasas de sangrado extracraneal fueron similares en los dos grupos.
 
Comentario: Este estudio pone de manifiesto que la fibrinolisis precoz, prehospitalaria o en hospitales sin capacidad de cateterismo coronario, asociada a ICP en tiempo oportuno es una estrategia tan adecuada como la ICP primaria, si bien es cierto que la fibrinolisis precoz se puede asociar a un ligero aumento de sangrado intracraneal en pacientes de alto riesgo (más de 75 años). Sin embargo estas conclusiones no se pueden aplicar a pacientes con IAMEST en los que se puede realizar ICP primaria dentro de la primera hora tras el primer contacto con el médico, ni a pacientes con IAMEST de más de 3 horas de evolución [3-5].
 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.
  
Enlaces:

1. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.[PubMed]
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American. Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-e140. [PubMed]
3. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Bluhmki E, Van de Werf F; STREAM Steering Committee. Am Heart J 2010; 160: 30.e1-35.e1. [PubMed]
4. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [PubMed]
5. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet 2006; 367: 569-578. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estrategias de reperfusión miocárdica (revisiones)
• Sintaxis: strategy AND "myocardial reperfusion"[mh] AND review[ptyp]
• [Resultados]

   

REMI 1720. Fibrinolisis inmediata o traslado para angioplastia en el infarto agudo de miocardio: depende del tiempo

Artículo original: Benefit of Transferring ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention Compared With Administration of Onsite Fibrinolytic Declines as Delays Increase. Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, Kirtane AJ, Ullman E, Dejam A, Miller DP, Henry TD, Gibson CM; for the National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Circulation 2011; 124(23): 2512-2521. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Ante un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), el tratamiento óptimo es la revascularización precoz. Existen para ello dos estrategias, fibrinolisis y angioplastia primaria (ACTP). Aunque se considera superior la ACTP, el retraso en practicarla puede hacer preferible la fibrinolisis inmediata. Este artículo estudia en qué medida los retrasos en el traslado del paciente a un centro con capacidad de realizar ACTP pueden reducir la ventaja de la ACTP frente a la fibrinolisis.

Resumen: Se seleccionaron pacientes con SCACEST que recibieron atención médica en la primeras 12 horas tras el inicio del dolor. Valoran la influencia de la estrategia de reperfusion elegida (fibrinolisis frente a ACTP) y el retraso de la ACTP, calculado como la diferencia entre el tiempo puerta-balón y puerta-aguja, en la mortalidad hospitalaria. Tras emparejar el 81% de los enfermos (9.506 en cada brazo), los autores encuentran que la ACTP se llevó a cabo con retrasos superiores a 90 minutos en el 68% de los casos. Subdividen a los pacientes en tres grupos, según el retraso en realizar la ACTP; en el grupo de menos retraso (mediana de 63 min.) la ACTP fue superior a la fibrinolisis en todos los aspectos clínicos estudiados. En el siguiente grupo de tiempo (mediana de 120 min.), la ACTP no mostró beneficio en la supervivencia, pero siguió siendo superior a la fibrinolisis en los desenlaces combinados de muerte-infarto y muerte-infarto-ictus. En el grupo con peor tiempo (mediana de 208 min.), solo se observó beneficio de la ACTP frente a la fibrinolisis en el ictus.

Comentario: Este estudio demuestra que los retrasos de la ACTP primaria son frecuentes y se asocian con peor pronóstico. No se encuentran diferencias de mortalidad comparando ACTP primaria con fibrinolisis in situ, incluso con retrasos prolongados, aunque a expensas de que la ventaja de la ACTP desciende con el transcurrir del tiempo. Posiblemente la mejor opción va a depender de la logística de cada centro, como detallan la guías. La ACTP aporta un beneficio claro de menor mortalidad en los pacientes de mayor riesgo, desarrollada en menos de 120 minutos. En cambio en pacientes con bajo riesgo, es recomendable la estrategia farmacológica. Sin embargo este estudio presenta ciertas limitaciones, ya que se trata de un análisis no aleatorizado, y por otro lado al subdividir a los pacientes en subgrupos las comparaciones pierden potencia estadística.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2012.

Enlaces:

1. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]
2. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Circulation 2005; 111: 761-767. [PubMed]
3. Transferring patients with ST-segment elevation myocardial infarction for mechanical reperfusion: a meta-regression analysis of randomized trials. De Luca G, Biondi-Zoccai G, Marino P. Ann Emerg Med 2008; 52: 665-676. [PubMed]
4. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Circulation 2003; 108: 1809-1814. [PubMed]
5. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA, Cohen DJ, Laham RJ, Cutlip DE, Bates ER, Frederick PD, Miller DP, Carrozza JP Jr, Antman EM, Cannon CP, Gibson CM. Circulation 2006; 114: 2019-2025. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Angioplastia primaria frente a fibrinolisis
• Sintaxis: primary angioplasty versus fibrinolysis
• [Resultados]