REMI 2019. Supervivencia a largo plazo del paciente crítico según el umbral de transfusión



        

Artículo originalLiberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial. Carson JL, Sieber F, Cook DR, Hoover DR, Noveck H, Chaitman BR, Fleisher L, Beaupre L, Macaulay W, Rhoads GG, Paris B, Zagorin A, Sanders DW, Zakriya KJ, Magaziner J. Lancet 2014 [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Últimamente hay un interés considerable en determinar cual es el umbral adecuado de hemoglobina para transfundir al paciente crítico. Se ha considerado, y así se recoge en las recomendaciones de varias sociedades científicas [1, 2], que este debe de ser de 7 g/dl. Esto está basado en estudios que muestran que ese umbral es seguro en algunos grupos de pacientes. Este umbral permitiría disminuir las complicaciones derivadas de la transfusión como las infecciones, y quizás un aumento de la probabilidad de sufrir cáncer, relacionada con sus efectos inmunológicos. Sin embargo, ningún estudio hasta ahora ha valorado la supervivencia a largo plazo de los pacientes tratados con una estrategia restrictiva, comparado con la liberal (umbral de 9-10 g/dl).
      
ResumenEl objetivo de este estudio fue comparar los efectos de dos estrategias transfusionales en la supervivencia a largo plazo.  En el estudio FOCUS [3], se incluyeron pacientes mayores de 50 años con historia o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en el postoperatorio de cirugía de cadera. Los pacientes con una concentración de Hb de < 10 g/dl durante los tres primeros días del postoperatorio, fueron aleatoriamente asignados a un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de < 8 g/dl o síntomas de anemia) o a uno liberal (<10 g/dl). La mortalidad a largo plazo fue un desenlace secundario de este estudio. La asignación a uno u otro grupo estuvo enmascarada para los investigadores que estudiaron la mortalidad y sus causas. La mortalidad se estableció mediante los registros de mortalidad de los dos países participantes, EE.UU. y Canadá. Se enrolaron 2.016 pacientes entre 2004 y 2009. La mediana de la duración del seguimiento fue de 3,1 años (rango intercuartil 2,4-4,1). Durante este periodo fallecieron 841 pacientes (42%). La mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a una u otra estrategia, 432 pacientes en el grupo de estrategia liberal y 409 en el grupo de estrategia restrictiva (HR 1,09; IC 95% 0,95-1,25; P = 0,21). La causa más común de muerte (un tercio de los pacientes) fue la enfermedad cardiovascular, y la causa de la muerte no difirió entre ambos grupos, siendo la proporción de muertes de causa cardiovascular, cáncer e infección casi idénticas en ambos grupos.
      
Comentario: Este estudio confirma la seguridad a largo plazo de la estrategia restrictiva, pero no se confirma que las transfusiones puedan tener un efecto en cuanto a la probabilidad de o cáncer a largo plazo. Sin embargo, hay que recordar que las cifras finales de hemoglobina difirieron poco entre ambos grupos.

            
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
   
Enlaces
  1. Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. Actualización de 2011. Indicador nº 17. SEMICYUC. [Texto completo]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative. Five Things Physicians and Patients Should Question [Texto completo
  3. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  4. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311: 1317-1326. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
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  • Enunciado: umbral de transfusión en el paciente crítico
  • Sintaxis: "transfusion threshold" AND critical ill patient 
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REMI 2018. Seguridad de la administración de nutrición enteral en decúbito prono





Artículo originalEnteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana Estelles MD, Garcia Gigorro R, Terceros Almanza LJ, Sanchez Izquierdo JA, Montejo Gonzalez JC. J Parenter Enteral Nutr 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Ventilar en posición de decúbito prono (DP) a pacientes con SDRA e hipoxemia severa ha demostrado mejorar su pronóstico mejorando la oxigenación y reduciendo su mortalidad [1, 2]. Teóricamente, los cambios posicionales pueden dar lugar a la aparición de complicaciones y dificultades en su manejo, aunque en los diferentes ensayos clínicos las complicaciones descritas son poco frecuentes. En estos pacientes el mantener la nutrición enteral podría asociarse con un mayor riesgo de complicaciones tales como: aumento del volumen de residuo gástrico, reducción en el volumen de dieta administrado o aumento de riesgo de vómitos y aspiración [3]. El objetivo del presente estudio consistió en analizar la eficacia del soporte nutricional enteral en pacientes con hipoxemia severa ventilados mecánicamente en DP. 
      
Resumen: Estudio prospectivo observacional en un único centro. Incluyen a 34 pacientes ventilados en DP, en ellos la media de días de nutrición enteral fue de 24,7 días, de los que 3,6 fueron en DP y 21,1 en decúbito supino. Comparando ambos periodos en estos pacientes, no hubo diferencias significativas en el residuo gástrico (ajustado por día de nutrición enteral), ni en el porcentaje de volumen de dieta administrado, que en ambos casos superó el 90%. En cuanto a las complicaciones tampoco se encontraron diferencias en el número de episodios de residuo gástrico elevado por día, ni en la presencia de vómitos o regurgitación de la dieta.
      
Comentario: Aunque es un tema de manejo habitual en las unidades de cuidados intensivos, existen pocas publicaciones acerca de la seguridad de la administración de la nutrición enteral en pacientes en posición de decúbito prono. Los resultados de estos estudios además han sido dispares, mostrando en algunos casos mayores tasas de intolerancia a la dieta enteral y episodios de vómitos [4]. El estudio de Saez de la Fuente y col. tiene la virtud de emplear a los mismos pacientes como grupo control, lo que garantiza que el protocolo seguido en el manejo de la nutrición enteral sea similar en posición de supino y de prono. No encuentran mayores datos de intolerancia ni complicaciones asociados a la posición de DP. Estudios previos con metodología antes-después [5] sugerían que algunas de las complicaciones se podían evitar empleando protocolos específicos en estos pacientes con ligera elevación del cabecero y administración de procinéticos. En todo caso y con la evidencia actual no existen datos que contraindiquen la nutrición enteral en posición de DP, que debe ser considerada la ruta de elección igual que en el resto de pacientes. 
   
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Madrid.
Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1286-1293. [PubMed]
  2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
  3. Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position. Reignier J, Thenoz-Jost N, Fiancette M, Legendre E, Lebert C, Bontemps F, Clementi E, Martin-Lefevre L. Crit Care Med 2004; 32: 94-99. [PubMed]
  4. Administration of enteral nutrition to adult patients in the prone position. Linn DD, Beckett RD, Foellinger K. Intensive Crit Care Nurs 2014. [PubMed]
  5. Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B. Clin Nutr 2010; 29: 210-216. [PubMed]
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  • Enunciado: Nutrición enteral en decúbito prono
  • Sintaxis: enteral nutrition[mh] AND prone position[mh] 
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REMI 2017. Traumatismo de aorta abdominal: clasificación radiológica y tratamiento





Artículo originalBlunt abdominal aortic injury: A Western Trauma Association multicenter study. Shalhub S, Starnes BW, Brenner ML,Biffl Wl, Azizzadeh A, Inaba K, Skiada D, Zarzaur B, Nawaf C, Eriksson EA, fakhry SM, Paul JS, Kaups KL, Ciesla DJ, Todd SR, Seamon MJ, Capano-Wehrle LM, Jurkovich GJ, Kozar RA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Los traumatismos de aorta abdominal (TAA) son lesiones infrecuentes con una incidencia menor del 1%. Existen pocos estudios que analicen la clasificación y tratamiento. 
     
Resumen: Estudio retrospectivo y multicéntrico de cinco años de una cohorte de pacientes con TAA. Se excluyen pacientes con traumatismo de aorta torácica con disección extendida a abdomen y los casos diagnosticados por necropsia. La clasificación de TAA se basó en la integridad del contorno de la aorta abdominal en la TAC. Las lesiones con contorno aórtico normal fueron el desgarro intimal y el flaps intimal. El desgarro intimal fue definido cono defecto de la íntima y/o trombosis de 10 mm en longitud o anchura. Las lesiones con contorno anormal de aorta fueron: el pseudoaneurisma aórtico y la rotura aórtica visualizada con extravasación de contraste en TAC o hemoperitoneo en la laparotomía. Se establecieron tres zonas del TAA: Zona I desde hiato diafragmático hasta la arteria mesenteria superior (AMS), zona II desde la región de la AMS y distal a las arterias renales y zona III por debajo de las arterias renales y bifurcación aórtica. Analizan: edad, sexo, mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), TAC, lesiones asociadas, método diagnóstico, tipo de tratamiento, complicaciones y mortalidad. Hubo un total de 113 pacientes con TAA (0,03%). El 67,3% fueron hombres, con una mediana de edad de 38 años. La puntuación ISS mediana fue de 34. La mitad de los casos cursó con hipotensión arterial (< 90 mm Hg) al ingreso, un 20,4% con parada cardiaca, realizándose toracotomía en 11,5%. El diagnóstico se realizó con: la TAC (74,3%), lavado peritoneal 1,8% y angiografia 8,8%. Las lesiones más frecuentes asociadas fueron: fractura de columna 44% y lesión de órgano sólido 38%. Según el tipo de TAA se encontró: desgarro intimal 17,7%, flaps intimal 36%, pseudoaneurisma 16% y rotura libre 32%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 43% y endovascular en el 15%. La mayoría de TAA de la zona II fueron manejados de forma quirúrgica y un tercio de los pseudoaneurismas de forma conservadora. La mortalidad global fue del 39% y la mayoría (68%) ocurrió en las primeras 24 horas por hemorragia o parada cardiaca. La mayor mortalidad estuvo asociada a la zona II (92%).
     
Comentario: El estudio es importante al ser multicéntrico y con un número importante de pacientes, aunque posee las limitaciones de los estudios retrospectivos. Los resultados muestran que los TAA son infrecuentes y que la presentación varía desde el mínimo desgarro intimal a la rotura aórtica. Es importante tener en cuenta que la clasificación del TAA se basó en la integridad del contorno de la aorta según los datos aportados por la TAC. En este estudio el tratamiento conservador fue exitoso en los casos con contornos de aorta en CT normal. La mayor mortalidad se asoció a rotura de aorta abdominal.
     
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

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  1. A new classification scheme for treating blunt aortic injury. Starnes BW, Lundgren RS, Gunn M, Quade S, Hatsukami TS, Tran NT, Mokadam N, Aldea G. J Vasc Surg 2012; 55: 47-54. [PubMed] [Texto completo]
  2. Associated injuries, management, and outcomes of blunt abdominal aortic injury. de Mestral C, Dueck AD, Gomez D, Haas B, Nathens AB. J Vasc Surg 2012; 56: 656-660. [PubMed] [Texto completo]
  3. Blunt abdominal aortic injury. Shalhub S, Starnes BW, Tran NT, Hatsukami TS, Lundgren RS, Davis CW, Quade S, Gunn M. J Vasc Surg 2012; 55: 1277-1285. [PubMed] [Texto completo]  
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  • Enunciado: Diagnóstico y tratamiento del traumatismo cerrado de aorta abdominal
  • Sintaxis: diagnosis management blunt abdominal aortic injury
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REMI 2016. Comparación de dos estrategias de transfusión en pacientes postoperados de cirugía mayor oncológica





Artículo original: Transfusion Requirements in Surgical Oncology Patients: A Prospective, Randomized Controlled Trial. Pinheiro de Almeida J, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Pinto Marinho de Almeida E, Fukushima JT, Osawa EA, Bergamin F, Lee Park C, Nakamura RE, Fonseca SM, Cutait G, Inacio Alves J, Bazan M, Vieira S, Vieira Sandrini AC, Palomba H, Ribeiro U Jr, Crippa A, Dalloglio M, Del Pilar Estevez Diz M, Kalil Filho R, Costa Auler JO Jr, Rhodes A, Hajjar LA. Anesthesiology 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
       
IntroducciónSon numerosos los estudios que no encuentran beneficios en transfundir a los pacientes críticos con una hemoglobina > 9 g/dL. Debido a ello, se ha convertido en un indicador de calidad el uso de una política restrictiva de transfusiones (generalmente usando como umbral 7 g/dL), debido a que además, esta estrategia reduce costes y la exposición del paciente a los riesgos inherentes a las transfusiones [1, 2]. No obstante, esto no se ha comprobado en todos los grupos de pacientes críticos, especialmente en pacientes con cáncer; por ello, este estudio se diseñó para comparar las estrategias liberal y restrictiva de transfusiones en pacientes oncológicos ingresados en UCI para el postoperatorio inmediato.
      
ResumenSe trata de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y enmascarado para pacientes y evaluadores, en el que se estudió si un protocolo restrictivo de transfusión (umbral de transfusión: hemoglobina < 7 g/dl) era superior a otro liberal (umbral < 9 g/dl) para reducir mortalidad y complicaciones clínicas graves en pacientes intervenidos de cirugía mayor oncológica. Se incluyeron todos los pacientes adultos de un hospital oncológico de tercer nivel que requirieron cuidados intensivos tras la intervención, los cuales fueron aleatoriamente asignados a uno u otro protocolo. El desenlace principal fue el compuesto de mortalidad y morbilidad a los 30 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 30 y 60 días y las complicaciones cardiovasculares e infecciosas. Se incluyeron 198 pacientes. El desenlace principal ocurrió en el 19,6% (IC 95% 12,9-28,6%) en los pacientes con estrategia liberal y en el 35,6% (27,0-45,4%) en los asignados a la estrategia restrictiva ( P = 0,012). La estrategia liberal se asoció con una reducción del riesgo absoluto del 16% (NNT 6,2).
      
ComentarioLlama la atención que a pesar de la diferencia en mortalidad y complicaciones, no las hubo en cuanto a necesidad o duración de la ventilación mecánica o del empleo de vasoactivos, los reingresos y la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. No obstante, aunque los resultados de este estudio pueden parecer sorprendentes, sobre todo a la vista de otros previos, no lo son tanto si se comparan con los dos que se han hecho con poblaciones de pacientes más semejantes, uno realizado con pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y otro de cirugía ortopédica. En ambos no hubo diferencias entre los dos tipos de estrategia transfusional (el umbral bajo fue ambos de 8 g/dL). Sin embargo, también hay que considerar que se trata de un estudio en un solo centro, con un número de pacientes no muy grande y con relativamente numerosas desviaciones del protocolo. Los pacientes, además, fueron muy seleccionados (cirugía electiva en su mayoría y no pacientes primariamente críticos, con una proporción de antecedentes de cardiopatía isquémica conocida relativamente baja).
      
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
   
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  1. Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. Actualización de 2011. Indicador nº 17. SEMICYUC. [Texto completo]
  2. Choosing wisely. Critical Care Societies Collaborative. Five Things Physicians and Patients Should Question [Texto completo
  3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
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  • Enunciado: umbral de transfusión en el paciente crítico
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REMI 2015. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral severa





Artículo originalExperiencia inicial del tratamiento percutáneo de la regurgitación mitral con dispositivo MitraClip® en España. Carrasco-Chinchilla F, Arzamendi D, Romero M, Gimeno de Carlos F, Alonso-Briales JH, Li CH, Mesa MD, Arnold R, Serrador Frutos AM, Pan M, Roig E, Rodríguez-Bailón I, de la Fuente Galán L, Hernández JM, Serra A, Suárez de Lezo J. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 1007-1012.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En muchos pacientes con insuficiencia mitral severa en situación crítica el necesario tratamiento quirúrgico puede suponer un riesgo excesivo, lo que limita las opciones terapéuticas y las posibilidades de supervivencia. Por ello la disponibilidad de una opción de tratamiento percutáneo para actuar sobre esta entidad clínica puede suponer un notable avance. El tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral (IM) con el dispositivo MitraClip® (MC) ofrece esta posibilidad. 
      
Resumen: Se realiza un estudio observacional en 4 centros españoles, con un total de 62 pacientes a los que se les implantó percutáneamente un dispositivo MC. La IM y el grado funcional de la NYHA eran grado III en el 37% de los casos y grado IV en el 63% restante. En el 85,4% la IM era de etiología funcional y en el 11,3% de origen degenerativo. En el 98% de los pacientes, se implantó con éxito el MC. Tras el procedimiento el 98% de los pacientes tenía una IM grado ≤ II y al año se mantenía en el 82% de los pacientes. Sólo falleció un paciente en el ingreso y de forma muy diferida respecto al procedimiento; en el seguimiento clínico fallecieron otros 3 pacientes. En conclusión de los autores, la aplicación del MC fue un procedimiento con una alta tasa de éxito, aplicada a pacientes con un grado funcional de afectación cardiaca importante, con una mejoría clínica notoria y pocas complicaciones.
       
Comentario: El estudio presentado no es un trabajo aleatorizado y se centra en los 4 hospitales españoles con más experiencia en la implantación de estos dispositivos. En cualquier caso los datos son muy buenos, y para pacientes con IM que precisen cirugía y ésta no se considere factible, es una opción a considerar.
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
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  1. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schäfer U, Hausleiter J, Butter C, Ussia GP, Sievert H, Richardt G, Widder JD, Moccetti T, Schillinger W. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1052-1061. [PubMed] [Texto completo]
  2. Clinical outcomes through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the MitraClip® device in the ACCESS-EUrope Phase I trial. Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, Pedrazzini G, Maisano F; ACCESS-EU Phase I Investigators. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44: e280-288. [PubMed]
  3. MitraClip implantation for high risk patients with severe mitral regurgitation: the Sheba experience. Koifman E, Fefer P, Hay I, Feinberg M, Maor E, Guetta V. Isr Med Assoc J 2014; 16: 91-95. [PubMed] [Texto completo PDF]      
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  • Enunciado: Tratamiento de la insuficiencia mitral con MitraClip
  • Sintaxis: MitraClip AND mitral regurgitation
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REMI 2014. Regionalización de los cuidados tras parada cardiaca extrahospitalaria. Asociación con la supervivencia y la recuperación neurológica





Artículo originalStatewide regionalization of postarrest care for out-of-hospital cardiac arrest: association with survival and neurologic outcome. Spaite DW, Bobrow BJ, Stolz U, Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al; Arizona Cardiac Receiving Center Consortium. Ann Emerg Med 2014; 64: 496-506. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Existe consenso en que unos adecuados y protocolizados cuidados posparada mejoran los resultados en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) recuperada [1]. Así mismo, se ha recomendado regionalizar o centralizar estos cuidados en centros hospitalarios con mayor volumen de pacientes y posibilidades de atención multidisciplinar [2].
      
Resumen: Estudio de cohorte observacional antes-después de la implementación de una estrategia estatal de designación de centros de referencia, con protocolización de cuidados posparada en los centros receptores, fundamentalmente realización de hipotermia e intervencionismo coronario. Todo ello combinado con un protocolo de los servicios de emergencias para el traslado al centro útil correspondiente. Realizado en el estado de Arizona (6,4 millones de habitantes; periodo antes 2004-2007; después 2007-2014), la implementación del proyecto redujo de 62 a 31 el número de hospitales receptores. Se evaluaron la supervivencia al alta hospitalaria y el estado neurológico (CPC 1-2) al alta. Se analizaron 440 pacientes (antes) y 1.737 (después). La hipotermia pasó de 0 a 44% y el cateterismo cardiaco de 11,7 a 30,7%. La implementación de la estrategia se asoció independientemente a: supervivencia global (8,9% a 14,4%; OR 2,22; IC 95% 1,47-3,34); supervivencia con CPC 1-2 (5,9% a 8,9%; OR 2,26; IC 95% 1,37-3,73); supervivencia en PCEH con ritmos desfibrilables y presenciada (21,4% a 39,2%; OR 2,96; IC 95% 1,63-5,38) y supervivencia con CPC 1-2 (19,4% a 29,8%; OR 2,12; IC 95% 1,14-3,93). No hubo diferencias en las características generales básicas de los casos entre los periodos estudiados. Como limitaciones del estudio destacan: no ser un estudio aleatorizado, valorar solo dos intervenciones hospitalarias, el propio efecto positivo de la implantación de la estrategia y el empleo en el segundo periodo de nuevas recomendaciones en RCP con incidencia en mínimas interrupciones de maniobras de resucitación.
        
Comentario: Se trata de un primer estudio en demostrar los efectos positivos del traslado de los pacientes recuperados de una PCEH a un centro útil, en cualquier caso de PCEH con ritmo desfibrilable o no, independiente del tiempo de traslado. Esta estrategia coincide con las recomendaciones de la AHA sobre regionalización de cuidados posparada [2]. En otros entornos como en el caso del proyecto Copenhague [3], y tal como se muestra en la tabla, los servicios de emergencias disponen de normas de traslado a un centro u otro, dependiendo de la situación de los pacientes, del nivel de cuidados requeridos, de la distancia a los distintos centros hospitalarios e incluso de los tiempos de transporte, considerando entre otras las condiciones del tráfico. Por tanto, una estrategia bien organizada por una administración sanitaria, coordinando servicios de emergencias y centros hospitalarios puede reflejarse en mejoras en la salud de la población.
      
Tabla. Protocolo de traslado por los Servicios de Emergencias al Hospital (centro útil) de un paciente recuperado de Parada Cardiaca Extra Hospitalaria (Proyecto Copenhague)

Nivel de Hospital
Estado del Paciente
Recursos Mínimos del Hospital
NIVEL 1
- Fracaso en recuperar la circulación espontánea;
- RCE sin recobrar conciencia ± inestabilidad hemodinámica ± síndrome coronario agudo; ± arritmias recurrentes
Hospital de área o regional, capaz de proporcionar el más alto nivel de cuidados (neurológico, cardiovascular y cuidados intensivos) 24/7

NIVEL 2
- RCE con recuperación de conciencia;
- Inestabilidad hemodinámica persistente ± síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes

Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados cardiovasculares de alto nivel y  apoyo de cuidados intensivos 24/7; laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos
NIVEL 3
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable
- Evidencia de síndrome coronario agudo ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano con laboratorio de cateterismo cardíaco capaz de proporcionar ICP en 90 minutos - 24/7

NIVEL 4
- RCE con recuperación de conciencia; hemodinámicamente estable; sin evidencia de síndrome coronario agudo
- ± arritmias recurrentes
Hospital más cercano capaz de proporcionar cuidados intensivos; deseable cateterismo cardíaco con capacidad de ICP dentro de 24 horas

RCE: Recuperación de la Circulación Espontánea; ICP: Intervencionismo Coronario Percutáneo

Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

Enlaces:
  1. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, et al. Circulation 2008; 118: 2452-2483. [PubMed] [PDF]
  2. Regional Systems of Care for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Policy Statement from the American Heart Association. Nichol G, Aufderheide TP, Eigel B, Neumar RW, Lurie KG, Bufalino VJ, et al. Circulation 2010; 121: 709-729. [PubMed] [PDF]
  3. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Myerburg RJ. Circulation 2014; 130: 1840-1843. [PubMed] [Web AHA]
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  • Enunciado: Regionalización de la atención al paro cardiaco
  • Sintaxis: regionalization AND heart arrest
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A201. Registro de resultados de la parada cardiaca y resucitación cardiopulmonar: actualización de las plantillas de registro estilo Utstein para parada cardiaca extrahospitalaria





Artículo originalCardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Statement for Healthcare Professionals From a Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Perkins GD et al. Circulation 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]      

Tabla. Elementos para el registro de la parada cardiaca extra-hospitalaria


            
Introducción
      
El término “Estilo Utstein” es un sinónimo de consenso en el registro e información de la resucitación en la parada cardiaca. Las recomendaciones originales [1], realizadas en el año 1990, se enfocaron fundamentalmente en pacientes en que las paradas no eran presenciadas por los servicios de emergencia, con la fibrilación ventricular como punto objetivo de un primer análisis del ritmo. Posteriormente la actualización [2] del año 2004 supuso una amplia revisión con el objetivo de incluir todas las paradas tratadas por los servicios de emergencia, independientemente del primer ritmo monitorizado y si había sido o no presenciada.
      
Las versiones previas no caracterizaban la naturaleza de la organización y respuesta de los servicios de emergencia médica (SEM). Los SEM generalmente están agrupados en dos niveles del sistema dependiendo del número y competencias de los proveedores que dan la respuesta (unidades de soporte vital básico o avanzado). Detalles adicionales sobre como dan el servicio los distintos SEM pueden incluirse para marcar las diferencias regionales en el proceso y en los resultados.
      
Parecía necesario y recomendable redefinir y refinar el modelo Utstein y las plantillas/formularios de registro enfocándolas fundamentalmente a la parada cardiaca extrahospitalaria. Puesto que se considera que existen diferencias sustanciales en la epidemiología de la parada intra y la extrahospitalaria, en el proceso de cuidados, y en los tratamientos se decidió elaborar unas plantillas de registro separadas para ambos eventos. Un próximo artículo estará centrado en las recomendaciones relativas a la parada cardiaca intrahospitalaria. A pesar de repetidos intentos de establecer elementos clave relacionados con el paro cardiaco intrahospitalario y extrahospitalario, se vio que la elaboración de plantillas separadas facilitaría la aceptación por los usuarios del registro de los datos.
      
Justificación
      
Una reciente evaluación de trece registros sobre parada cardiaca extrahospitalaria realizados en 13 países ha mostrado una variación en los criterios de inclusión, la definición, la codificación y el proceso de cuidados. Así mismo, estos registros solo habían completado dos terceras partes de los elementos nucleares de las recomendaciones de 2004. Por tanto, el intento de revisión de las plantillas del modelo Utstein intenta balancear la recogida uniforme de factores asociados con los resultados y el desafío de la práctica en la vida real en la recogida de datos y su valoración. 
      
Diversos elementos se han asociado de forma consistente a la supervivencia al alta hospitalaria; sin embargo, resulta evidente que los elementos nucleares del estilo explican de forma incompleta la variabilidad en la supervivencia de la parada cardiaca en distintas poblaciones, incluso en el descenso de la incidencia de la fibrilación ventricular. Se ha reconocido la importancia incrementada de factores adicionales asociados con las posibilidades de supervivencia, tales como el acceso público a la desfibrilación, la RCP asistida por teléfono, la calidad de la RCP, los cuidados post-resucitación y la variabilidad en las políticas y procedimientos de órdenes de no resucitación, así como de una evaluación pronóstica segura. Por otro lado, resultados a corto plazo como la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia al alta hospitalaria, no tienen en cuenta la realidad de la calidad de vida de los pacientes. Así mismo, los avances en el conocimiento de los determinantes pronósticos de la supervivencia hacen necesario revisar y actualizar las guías del año 2004.
      
Representantes del ILCOR han desarrollado una actualización del modelo de registro Utstein a través de reuniones presenciales y por teleconferencia, así como a través de una encuesta por Internet entre 2012 y 2014. Las nuevas recomendaciones para el registro de la parada cardiaca presentan elementos o variables agrupadas en cinco categorías:
  1. Características del sistema de emergencias
  2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación
  3. Variables del paciente
  4. Proceso de resucitación-postresucitación
  5. Resultados
Los elementos incluidos en estas 5 categorías a su vez se clasificaron como centrales/nucleares o suplementarios.
      
Se incluyeron finalmente un total de 52 elementos o variables, de los que son nuevos 32, realizándose y describiéndose una minuciosa definición de todos y cada uno de ellos, incluso con una extensa redefinición de alguno, como la etiología de la parada cardiaca.
      
La utilización de una plantilla de registro estandarizada es una clara recomendación para promover el informe estandarizado. Con esta nueva herramienta, y a juicio de los autores, La eficacia del sistema de emergencias en lo referente a la atención a la parada cardiaca, se podrá medir a través de los registros en los formularios o plantillas, señalando si la parada fue presenciada por testigos o si era debida a un ritmo desfibrilable. Por otro lado, la efectividad de dichos sistemas de emergencias podrá ser valorada a través de las paradas cardiacas tratadas por dichos servicios de emergencias.
      
Desarrollo
      
Los elementos centrales/nucleares fueron definidos como aquellos que en todos los registros se debe intentar recoger e informar. La recogida y verificación de los elementos nucleares fue considerada el estándar mínimo recomendado con propósitos de mejorar y asegurar la calidad. Los elementos suplementarios fueron definidos como elementos deseables pero no esenciales en registrar e informar, incluyendo elementos más relevantes para la investigación que para el análisis de la calidad. Se consideraron los seis dominios o categorías anteriormente referidos.
      
Entre los miembros del grupo existió un 85% de acuerdo en la definición de todos los elementos, después de realizar las reuniones presenciales y no presenciales y la respuesta a la encuesta llevada a cabo.
      
Definiciones
      
Cada uno de los dominios/categorías contiene elementos centrales/nucleares y suplementarios, tal y como se describen en la tabla.
      
1. Descripción de las características del sistema de emergencias (SEM)
2. Papel del Centro coordinador/operador telefónico en el reconocimiento de la situación; despacho; operador telefónico
3. Variables del paciente
      
Se sugiere que la primera información a analizar por los sistemas se basará en los resultados de todas las paradas cardiacas tratadas por el servicio de emergencias para medir la efectividad del mismo. La información de aquellas que son presenciadas por un testigo y en que el primer ritmo monitorizable es desfibrilable será de utilidad para medir la eficacia del mismo. 
      
Por otro lado, dado que la separación entre causas cardiacas y no cardiacas ha sido subjetiva, con algunos registros informando de porcentajes importantes de casos de causa no cardiaca, un punto importante que se ha modificado es la etiología de la parada cardiaca, incluyéndose en la actualización las siguientes: médica, (probablemente cardiaca o desconocida, otras causas médicas); traumática; sobredosis de drogas; ahogamiento; electrocución; asfixia (externa)
     
4. Elementos del proceso
        
Los elementos nucleares que se incluyen son: tiempo de respuesta del SEM, tiempo hasta la primera descarga, manejo de la temperatura corporal antes o después de la RCE, utilización de drogas y si fue o no realizada reperfusión coronaria. La recogida de algunos elementos adicionales puede ser requerida para estudios de investigación específicos. Se recomienda un solo reloj o la sincronización a un solo reloj para determinar los tiempos durante los intentos de resucitación. 
      
5. Resultados
      
El resultado nuclear para la supervivencia inicial es la RCE mantenida hasta la llegada al Servicio de urgencias y la transferencia de los cuidados al personal médico del hospital receptor. El resultado para la supervivencia a largo plazo puede ser supervivencia a los 30 días o supervivencia al alta hospitalaria. Siempre que sea posible debe reportarse la supervivencia a los 12 meses. El resultado sobre el estado neurológico puede ser registrado utilizando la escala Cerebral Performance Category (CPC) o la Rankin modificada (mRK) o equivalente para casos pediátricos. Un resultado neurológico favorable será CPC 1-2 ó mRK 0-3 ó ausencia de cambios en estas escalas en relación al estado basal del paciente.
      
Plantilla de registro Utstein
      
El objetivo de la plantilla actualizada es proporcionar una hoja de trabajo que combine los elementos nucleares del desempeño en la resucitación, incluyendo la respuesta comunitaria, el tratamiento de los SEM y los cuidados a nivel hospitalario. En estas recomendaciones de 2014 los autores reconocen la necesidad de ampliar el panorama de variables recogidas a las necesidades de aquellos grupos implicados en investigación, programas de evaluación o de mejora continua de la calidad. El objetivo en 2014 es hacer la plantilla intuitiva para su cumplimentación, efectiva en el proceso del sistema local de resucitación de los pacientes y ser capaz de facilitar compartir el conocimiento entre distintos grupos de resucitación. La plantilla sigue el flujo natural del paciente por los diferentes niveles en que puede ser atendido y encadena los elementos de estructura nuclear del sistema, el proceso y los resultados. Los resultados son definidos en cuatro niveles: cualquier RCE, supervivencia al evento, supervivencia al alta hospitalaria y resultado neurológico favorable al alta, si es conocido. Los registros deben reportar la supervivencia a los 30 días como una alternativa la supervivencia al alta hospitalaria. 
      
Se ha demostrado que en distintos registros se produce una pérdida de pacientes de hasta el 30%. Estos pacientes perdidos eran generalmente de alto riesgo, recibieron una calidad de cuidados pobres y tenían un alto porcentaje de mortalidad, superior al de los pacientes incluidos. Incluso un análisis similar del registro sueco mostró que hasta un 25% de los pacientes potencialmente incluibles se perdían. Es por ello que se recomienda que los responsables del registro de parada cardiaca implementen la monitorización y la corrección de los casos registrados para que sea lo más completa posible.
      
Implementación
      
El objetivo de realizar adecuados registros y por tanto la futura implementación de esta nueva versión es conseguir unos datos fiables con los que poder realizar análisis comparativos. Existirán desafíos respecto a la adherencia a las normas de no resucitación, medición de los parámetros de calidad y el engarce entre las intervenciones a nivel pre e intrahospitalario. El reconocimiento y el enfoque de un elemento de resultados que pueda servir para comparar (p.e. presenciada por testigo, ritmo desfibrilable) puede ofrecer un comparador universal para todos los sistemas, para medir la eficacia de todos ellos. La implementación de todas las definiciones actualizadas y las plantillas presentadas informará y mejorará futuras fórmulas de supervivencia, facilitará metaanálisis y la inclusión de grandes números de pacientes en estudios de parada cardiaca. 
      
En conclusión, la aplicación de la nueva plantilla Utstein trata de mejorar la transparencia y la consistencia de los informes del proceso de cuidados de la parada cardiaca y de los resultados, y traslada al mundo real los escenarios más habituales de forma asequible.
      
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Almería
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
      
Enlaces
  1. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style: a statement for health professionals from a Task Force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L, Bossaert L, Delooz HH, Dick WF, Eisenberg MS, Evans, TR, Holmberg S, Kerber R, Mullie A, Ornato JP, Sandoe E, Skulberg A, Tunstall-Pedoe H, Swanson R, Thies WH. Circulation 1991; 84: 960-975. [PubMed]
  2. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa). Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D'Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2004; 63: 233-249. [PubMed]
                

REMI 2013. Importancia de la cifra de plaquetas en el paciente antiagregado con traumatismo craneoencefálico






Artículo original: The significance of platelet count in traumatic brain injury patients on antiplatelet therapy. Joseph B, Pandit V, Meyer D, Butvidas L, Kulvatunyou N, Khalil M, Tang A, Zangbar B, O'Keeffe T, Gries L, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 417-421. [Resumen] [Artículos relacionados
      
Introducción: Los antiagregantes aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC), progresión del sangrado e intervenciones quirúrgicas en el paciente traumatizado. La plaquetopenia también se ha asociado con un incremento del riesgo de sangrado y mortalidad, pero el nivel de plaquetopenia que precisa transfusión todavía no ha sido definido. 
      
Resumen: Se incluyeron en un estudio prospectivo de dos años de duración todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) en tratamiento previo con antiagregación (AAS o clopidogrel). Se excluyeron los pacientes con tratamiento combinado de AAS y clopidogrel y tratamiento anticoagulante. Se analizaron datos demográficos, Glasgow Coma Scale, mecanismo de producción del traumatismo, tipo de medicación y dosis: dosis bajas de AAS (81 mg) y alta dosis de AAS (325 mg), hemodinámica, cifra plaquetaria al ingreso e INR, TAC inicial y en controles, intervención neuroquirúrgica, estancia en UCI y hospitalaria, mortalidad, ISS y Head Abbreviated Injury Score (h-AIS). Hubo un total de 264 pacientes con una media de edad de 72 años, mediana de GCS 13 puntos, mediana h-AIS de 3 puntos. La media de cifra plaquetaria fue de 215.000 (78,4%) y recibieron transfusión el 67,8%. De los pacientes que precisaron transfusión el 34,5% recibían tratamiento con alta dosis de AAS, el 45,8% con baja dosis de AAS y el 19,7% con clopidogrel. Solo 32 pacientes precisaron transfusión plaquetaria por plaquetopenia. La hemorragia subdural (61%) y subaracnoidea (58,3%) fueron las lesiones más frecuentemente encontradas en TAC. El 40,5% del total de pacientes tenían progresión de las lesiones en los TAC de control y precisaron cirugía el 18,2% de los pacientes. Se establecieron los puntos de corte en ≤ 135.000 plaquetas/µL (área bajo la curva 0,80) y el punto ≤ 95.000/µL (área bajo la curva 0,92) para la progresión de la HIC e intervención neuroquirúrgica respectivamente. Los pacientes con cifras plaquetarias menores de 135.000 µ/L tuvieron 12,4 veces más probabilidad de progresión de la HIC y los pacientes con cifras de ≤ 95.000 µ/L tuvieron 31,5 más probabilidad de intervención neuroquirúrgica. 
      
Comentario: El estudio encuentra que una cifra plaquetaria menor de 135.000µ/L en pacientes antiagregados con AAS o clopidogrel fue predictivo de empeoramiento clínico y radiológico. Sin embargo, no incluyeron pacientes con doble antiagregación o anticoagulación, frecuentes en la práctica clínica. El estudio tiene limitaciones, como no detallar la cifra plaquetaria con la que los pacientes fueron transfundidos, analizar solo las cifras plaquetarias al ingreso y no en la evolución o no estudiar la función plaquetaria. Sin embargo, es un estudio interesante porque propone una cifra plaquetaria de riesgo para el sangrado en pacientes antiagregados, que debería confirmarse en estudios futuros. 
      
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.
       
Enlaces:

  1. Clinical outcomes in traumatic brain injury patients on preinjury clopidogrel: a prospective analysis. Joseph B, Pandit V, Aziz H, Kulvatunyou N, Hashmi A, Tang A, O'Keeffe T, Wynne J, Vercruysse G, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 817-820. [PubMed]
  2. Acquired coagulopathy of traumatic brain injury defined by routine laboratory tests: which laboratory values matter? Joseph B, Aziz H, Zangbar B, Kulvatunyou N, Pandit V, O'Keeffe T, Tang A, Wynne J, Friese RS, Rhee P. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 121-125. [PubMed]

      
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Traumatismo craneoencefálico en pacientes con tratamiento anticoagulante
  • Sintaxis: head injury and antiplatelet therapy
  • [Resultados]
     

REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...