REMI 2311. Bloqueantes neuromusculares en el SDRA: quizá no siempre

ARTÍCULO ORIGINAL: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, Grissom CK, Gundel S, Hayden D, Hite RD, Hou PC, Hough CL, Iwashyna TJ, Khan A, Liu KD, Talmor D, Thompson BT, Ulysse CA, Yealy DM, Angus DC. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La utilización precoz de bloqueantes neuromusculares en el síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) no está bien aceptada [1]. El objetivo de este nuevo estudio fue reevaluar los beneficios de la relajación muscular precoz en el SDRA.

  

RESUMEN: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico no ciego realizado en EEUU. Se incluyeron pacientes con SDRA moderado-grave. El grupo intervención recibió cisatracurio y sedación profunda durante al menos 48 horas, mientras que el grupo control recibió sedación más ligera. Las estrategias de ventilación mecánica fueron similares. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días. El ensayo fue detenido precozmente por futilidad, después de incluir 1.000 de los 1.400 pacientes previstos; la mortalidad en ambos grupos fue del 42%.

  

COMENTARIO: El estudio cuestiona una práctica ampliamente aceptada, y plantea varias reflexiones. En primer lugar, llama la atención la elevada mortalidad en ambos grupos (42%), que puede explicarse por la baja utilización del decúbito prono, menos del 15%. Por lo tanto, hay que insistir en los beneficios de esta técnica, que en muchas ocasiones precisa de relajación por motivos de tolerancia [2]. En segundo lugar, el objetivo ideal de la ventilación en el SDRA es poder ventilar a los pacientes causando el menor daño pulmonar, y al mismo tiempo con la menor sedación posible para favorecer un proceso de desconexión precoz [3]. A mi entender, lo que este estudio pone de relieve es que hay pacientes con SDRA (quizás menos graves, mayores de edad, con cierto grado de encefalopatía, etc.) que con poca sedación se adaptan bien al ventilador, y en los cuales se podría omitir la relajación y sobretodo, la sedación profunda acompañante, que seguramente es la parte dañina de la ecuación [4]. Sin embargo, es indudable que hay pacientes con una elevada demanda ventilatoria y mala mecánica que precisan de dosis altas de sedación, y en los cuales sigue siendo pertinente la relajación. Malas noticias para los amigos de los protocolos. Una vez más, no queda más remedio que hacer de médicos e individualizar.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

  

ENLACES:

1. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16. [PubMed] [Artículos relacionados]
2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68. [PubMed] [Artículos relacionados]
3. Sedation and neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome. Bourenne J, Hraiech S, Roch A, Gainnier M, Papazian L, Forel JM. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):291.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
4. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.  [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
• Sintaxis: Neuromuscular blockade ARDS
• [Resultados]

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REMI 2158. ¿Es tan difícil individualizar la ventilación?

ARTÍCULO ORIGINAL: Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Beitler JR, Sands SA, Loring SH, Owens RL, Malhotra A, Spragg RG, Matthay MA, Thompson BT, Talmor D. Intensive Care Med. 2016 Sep;42(9):1427-36. doi: 10.1007/s00134-016-4423-3. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Un problema de emplear un volumen corriente (VC) bajo durante la ventilación mecánica puede ser la aparición de asincronías, que puede dar lugar a diferentes eventos adversos como el empleo de VC excesivamente alto, exceso de presión transpulmonar o la necesidad de emplear niveles elevados de sedación. Este problema se agrava aún mas en los pacientes con SDRA. En el presente estudio se analiza el efecto del "breath dyssynchrony stacking" (BDS), que consiste en “un doble ciclo respiratorio en la inspiración” lo que da lugar a la administración de un VC superior al predefinido en los modos ventilatorios controlados por volumen. Esta asincronía se puede producir por un fenómeno de doble o triple trigger o por "reverse trigger".

   

RESUMEN: El objetivo principal de este complejo estudio fue analizar en pacientes con SDRA la incidencia de BDS y analizar su efecto con respecto al VC predefinido en los pacientes. Analizaron 33 pacientes con SDRA ventilados en modo controlado por volumen y describen una incidencia de BDS de 27 (7-59) por hora. El VC en estas asincronías fue de 11,3 (9,7-13,3) ml/Kg, mientras que el VC pautado era de 6,3 (6,0-6,8) ml/Kg. El empleo de bloqueo neuromuscular redujo a prácticamente 0 la aparición de BDS. El modo de ventilación de los pacientes con FiO2 de 0,5 y PEEP de 10 cm de H2O generaba una P plateau media de 24 y una P de distensión media de 13.

   

COMENTARIO: Los autores concluyen que existe una alta incidencia de BDS en estos pacientes y que esto puede generar fenómenos de VC innecesariamente alto que puede condicionar una alteración de la estrategia ventilatoria protectora. Esto se puede prevenir con el empleo de relajantes musculares. El presente estudio, interesante sin duda, presenta algunas debilidades que comentan los propios autores en el artículo. Sin embargo, el tema que parece más discutible es la aseveración en relación con el empleo de relejantes musculares, ya que esto se debería comparar realmente con el empleo de un uso adecuado de la ventilación mecánica. Durante el estudio y a pesar de un índice muy elevado de asincronías los pacientes son mantenidos en el mismo modo ventilatorio (¿podrían beneficiarse de un cambio de modo?: posiblemente sí [1, 2], y con los mismos parámetros ventilatorios, entre los que se incluye un tiempo inspiratorio medio de 0,76 (que sin duda es un tiempo corto que puede ser inductor de este tipo de asincronías). Todos conocemos la dificultad de individualizar los parámetros ventilatorios, pero no nos podemos quedar con que los relajantes musculares son la solución (quizás sí para la asincronía, pero posiblemente no para el paciente).

   

Federico Gordo Vidal, Hospital Universitario del Henares, Universidad Francisco de Vitoria.

Marcela Homez Guzmán, Hospital Universitario del Henares.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

      

ENLACES:

1. Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. [PubMed]
2. Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2177-87. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Asincronía entre paciente y respirador
• Sintaxis: Patient-Ventilator Dyssynchrony
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REMI 2129. Epidemiología, patrones de tratamiento y mortalidad del SDRA en 50 países

ARTÍCULO ORIGINAL:  Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315(8): 788-800. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El objetivo de este artículo es estudiar la epidemiología, el reconocimiento, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) a lo largo del mundo después de la nueva definición de Berlín.
 

RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte prospectivo internacional realizado durante 4 semanas consecutivas durante el invierno de 2014 que reclutó a pacientes de 459 UCI de 50 países. El desenlace principal fue la incidencia de SDRA. Entre los secundarios se incluyeron la evaluación del reconocimiento clínico, el manejo ventilatorio, el uso de terapias coadyuvantes y el pronóstico. De los 29.144 pacientes ingresados en ese periodo, 3.022 (10,4%) cumplieron los criterios de SDRA, de los cuales 2.377 lo hicieron en las primeras 48 horas tras el inicio de la ventilación mecánica por fallo respiratorio agudo. La prevalencia del SDRA de grado leve fue del 30,0%, la del moderado del 46,6% y la del grave del 23,4%. Hubo 0,42 casos de SDRA por cama de UCI durante el periodo de 4 semanas, lo cual significa el 10,4% de los ingresos en UCI y el 23,4% de los pacientes que necesitaron ventilación mecánica. El reconocimiento clínico del SDRA varió entre el 51,3% para el leve y el 78,5% para el grave. La presión meseta se midió solo en el 40,1% de los casos, un 82,6% de los casos fueron tratados con una PEEP menor de 12 cmH2O y el decúbito prono fue utilizado en el 16,3% de los casos de SDRA grave. Más de un tercio de los pacientes fueron tratados con un volumen corriente de más de 8 ml/Kg del peso ideal y aproximadamente el 60% con más de 7 ml/Kg. El reconocimiento clínico del SDRA se asoció con mayores niveles de PEEP, así como con un mayor uso de bloqueantes neuromusculares y del decúbito prono. La mortalidad hospitalaria fue del 34,9%, llegando a ser del 46,1% en las formas graves de SDRA.
 

COMENTARIO: La manera de estimar la presión de inflación no es la más correcta y no hay datos sobre como se estima la presión meseta. El artículo asume que todo paciente que cumple los criterios de la definición de Berlin tiene un SDRA, independientemente de cómo esté ventilado y de otros factores clínicos y patológicos. Esto es algo con lo que no todos los autores están de acuerdo y puede que dicha definición tienda a sobreestimar la incidencia del SDRA. Haber elegido los meses de invierno en ambos hemisferios para el estudio también puede causar una sobreestimación de la incidencia. No obstante, el hallazgo más importante del estudio es la falta de propagación a la práctica médica habitual de medidas que han demostrado ser valiosas para disminuir la mortalidad del distrés y que son fáciles de utilizar.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

ENLACES:

1. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307: 2526-2533. [PubMed] [REMI]
2. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Peñuelas O, Cortés Puch I, Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Am J Respir Crit Care Med 2013  1; 187: 761-767. [PubMed] 
3. What is the future of acute respiratory distress syndrome after the Berlin definition? Barbas CS, Isola AM, Caser EB. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 10-16. [PubMed] 
4. The Berlin definition met our needs: no. Villar J, Pérez-Méndez L, Kacmarek RM. Intensive Care Med 2016; 42: 648-650. [PubMed] 
5. The LUNG SAFE: a biased presentation of the prevalence of ARDS! Villar J, Schultz MJ, Kacmarek RM. Crit Care 2016; 20: 108. [PubMed] [Texto completo]
6. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Cardinal-Fernández P, Correger E, Villanueva J, Rios F. Med Intensiva 2016; 40: 169-175.  [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre el SDRA y la definición de Berlín
• Sintaxis:  respiratory distress syndrome AND berlin definition 
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