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REMI 2158. ¿Es tan difícil individualizar la ventilación?

ARTÍCULO ORIGINAL: Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Beitler JR, Sands SA, Loring SH, Owens RL, Malhotra A, Spragg RG, Matthay MA, Thompson BT, Talmor D. Intensive Care Med. 2016 Sep;42(9):1427-36. doi: 10.1007/s00134-016-4423-3. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Un problema de emplear un volumen corriente (VC) bajo durante la ventilación mecánica puede ser la aparición de asincronías, que puede dar lugar a diferentes eventos adversos como el empleo de VC excesivamente alto, exceso de presión transpulmonar o la necesidad de emplear niveles elevados de sedación. Este problema se agrava aún mas en los pacientes con SDRA. En el presente estudio se analiza el efecto del "breath dyssynchrony stacking" (BDS), que consiste en “un doble ciclo respiratorio en la inspiración” lo que da lugar a la administración de un VC superior al predefinido en los modos ventilatorios controlados por volumen. Esta asincronía se puede producir por un fenómeno de doble o triple trigger o por "reverse trigger".
   
RESUMEN: El objetivo principal de este complejo estudio fue analizar en pacientes con SDRA la incidencia de BDS y analizar su efecto con respecto al VC predefinido en los pacientes. Analizaron 33 pacientes con SDRA ventilados en modo controlado por volumen y describen una incidencia de BDS de 27 (7-59) por hora. El VC en estas asincronías fue de 11,3 (9,7-13,3) ml/Kg, mientras que el VC pautado era de 6,3 (6,0-6,8) ml/Kg. El empleo de bloqueo neuromuscular redujo a prácticamente 0 la aparición de BDS. El modo de ventilación de los pacientes con FiO2 de 0,5 y PEEP de 10 cm de H2O generaba una P plateau media de 24 y una P de distensión media de 13.
   
COMENTARIO: Los autores concluyen que existe una alta incidencia de BDS en estos pacientes y que esto puede generar fenómenos de VC innecesariamente alto que puede condicionar una alteración de la estrategia ventilatoria protectora. Esto se puede prevenir con el empleo de relajantes musculares. El presente estudio, interesante sin duda, presenta algunas debilidades que comentan los propios autores en el artículo. Sin embargo, el tema que parece más discutible es la aseveración en relación con el empleo de relejantes musculares, ya que esto se debería comparar realmente con el empleo de un uso adecuado de la ventilación mecánica. Durante el estudio y a pesar de un índice muy elevado de asincronías los pacientes son mantenidos en el mismo modo ventilatorio (¿podrían beneficiarse de un cambio de modo?: posiblemente sí [1, 2], y con los mismos parámetros ventilatorios, entre los que se incluye un tiempo inspiratorio medio de 0,76 (que sin duda es un tiempo corto que puede ser inductor de este tipo de asincronías). Todos conocemos la dificultad de individualizar los parámetros ventilatorios, pero no nos podemos quedar con que los relajantes musculares son la solución (quizás sí para la asincronía, pero posiblemente no para el paciente).
   
Federico Gordo Vidal, Hospital Universitario del Henares, Universidad Francisco de Vitoria.
Marcela Homez Guzmán, Hospital Universitario del Henares.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Effect of Tidal Volume Size and Its Delivery Mode on Patient-Ventilator Dyssynchrony. Figueroa-Casas JB, Montoya R. Ann Am Thorac Soc. 2016 Sep 6. [PubMed]
  2. Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Crit Care Med. 2013 Sep;41(9):2177-87. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Asincronía entre paciente y respirador
  • Sintaxis: Patient-Ventilator Dyssynchrony
  • [Resultados]

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