REMI 2172. ¿Responderá mi paciente hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond to a Bolus of Intravenous Fluids? Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1298-309. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El tratamiento con fluidoterapia es fundamental en el paciente hemodinámicamente inestable, especialmente en el séptico. Sin embargo, un exceso de líquidos puede ocasionar edema pulmonar y periférico y síndrome compartimental abdominal y de otros compartimentos y empeorar la difusión del oxígeno. Por ello es crítico distinguir de manera fiable en estos pacientes aquellos que van a continuar respondiendo a la fluidoterapia intensiva con un aumento de su gasto cardiaco de los que no van a responder, evitando así una sobrecarga hídrica innecesaria. El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar los mejores predictores de la respuesta a volumen en pacientes hemodinámicamente inestables con signos de perfusión orgánica inadecuada.

   

RESUMEN: Tras buscar en diversas bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE desde 1966, se encontraron un total de 50 estudios apropiados. La prevalencia media de la respuesta a fluidos fue del 50% (IC 95% 42%-56%). De los diversos métodos analizados, el examen físico no tuvo valor predictivo. En cuanto a la presión venosa central (PVC) (la única medida estática analizada), el umbral medio utilizado fue de 8 mm Hg (11 cm de agua; rango, de 6-9 mm Hg, equivalente a 8-12 cm de agua), y su valor predictivo fue modesto: con una probabilidad pretest del 50%, el valor predictivo positivo fue del 72% y el valor predictivo negativo del 33%. Entre los parámetros dinámicos, se estudiaron la variación de la presión del pulso y la variación del volumen sistólico en pacientes ventilados, la distensibilidad de la vena cava en pacientes ventilados sin esfuerzos espontáneos y en ventilación espontánea y la respuesta del gasto cardiaco y parámetros derivados a cambios en la precarga inducidos por la elevación pasiva de las piernas. El cambio en el gasto cardiaco en al menos un 10% después de la elevación pasiva de las piernas fue la más fiable de todas las medidas, con un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 11%. Los resultados fueron similares durante la ventilación mecánica y la espontánea. 

   

COMENTARIO: Se confirma el poco valor de la medida de la PVC. En cuanto a otras medidas, muchas de las empleadas actualmente son muy dependientes del estado ventilatorio del paciente (ventilación espontánea o mecánica, con volumen corriente alto o bajo y con esfuerzos inspiratorios o sin ellos), y de la presencia de arritmias. Por ello y por su fiabilidad, sobresale la variación del gasto cardiaco como respuesta a la elevación pasiva de las piernas como medida del máximo interés. No es de extrañar pues que esta maniobra se esté extendiendo. No obstante, conviene no olvidar que es preciso realizarla en ciertas condiciones, mantenerla un determinado tiempo y utilizar la variación del gasto cardiaco como medida de respuesta, que, además, debe retornar a su valor basal una vez acabada la maniobra.
 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:

1. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med. 2016 Mar;42(3):324-32. doi: 10.1007/s00134-015-4168-4. [PubMed] [REMI] 
2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.  [PubMed] [REMI] 
3. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475-83. [PubMed] [REMI] 
4. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet X, Teboul JL. Crit Care. 2015 Jan 14;19:18. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre la respuesta hemodinámica a la elevación pasiva de las piernas
• Sintaxis:  hemodynamic response AND passive leg raising
• [Resultados] 

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REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este parámetro se sigue recomendando en guías de práctica clínica [3] y se sigue utilizando con frecuencia en la práctica diaria (una PVC "baja" se considera habitualmente indicativo de necesidad de fluidos, y una PVC "alta" la desaconsejaría). 

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y re-análisis de los estudios que han evaluado la capacidad de la PVC para predecir la respuesta a volumen en pacientes críticos. Se encontraron 51 estudios, y se contactó con sus autores para que aportaran los datos individuales de los pacientes. Se recuperaron así 1.148 mediciones de 22 estudios, calculándose la validez diagnóstica de la PVC por separado en tres subgrupos: PVC "baja" (inferior a 8 mmHg), "media" (8-12 mmHg) y "alta" (> 12 mmHg). El área bajo la curva ROC, que es de 0,5 para una prueba completamente inútil y de 1 para una prueba perfecta, fue de 0,57 (IC 95% 0,52-0,62) para las PVC bajas, 0,54 (IC 95% 0,48-0,60, NS) para las medias y 0,56 (IC 95% 0,48-0,63, NS) para las altas. La tabla muestra el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y razones de verosimilitud positiva y negativa de la PVC como predictor de respuesta a volumen en todos los rangos de PVC medidos (se han omitido los intervalos de confianza). Los resultados fueron similares cuando se analizaron solo los pacientes en ventilación mecánica (n = 727), en UCI o quirófano, con distintos sistemas de medición del gasto cardiaco y con distintos criterios de respuesta a volumen.

  

COMENTARIO: Más de 1.000 mediciones publicadas en la literatura indican claramente que la PVC no es útil para predecir la respuesta a volumen. Este re-análisis aporta frente a estudios previos los datos individuales de los pacientes, y el análisis por cada uno de los rangos de PVC, incluyendo un número razonable de mediciones con los valores bajos de PVC. En los valores más altos de PVC hay pocos casos, lo que hace imprecisos los resultados (IC 95% no mostrados). La evidencia por tanto muestra claramente que la PVC no es útil para guiar la fluidoterapia en pacientes críticos con compromiso hemodinámico.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

      

ENLACES:

1. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Ann Intensive Care 2011; 1: 1. [PubMed] [Texto completo]
2. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41:1774-1781. [PubMed] [REMI]
3. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Valoración de la respuesta a volumen en el paciente crítico mediante la PVC
• Sintaxis: "fluid responsiveness" AND critically ill AND (CVP OR central venous pressure) 
• [Resultados]

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REMI 2040. Efectividad del tratamiento basado en los parámetros obtenidos por PiCCO en pacientes críticos con shock séptico y/o SDRA

Artículo original: Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Zhang Z, Ni H, Qian Z. Intensive Care Med 2015; 41: 444-451. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La monitorización hemodinámica en el tratamiento de los pacientes en shock busca encontrar un punto de equilibrio alejado tanto de la hipovolemia como del edema intersticial y pulmonar, manteniendo de la forma más adecuada el gasto cardiaco, la perfusión tisular, la microcirculación y el aporte de oxígeno. Sin embargo hay pocos estudios bien diseñados que comparen diferentes estrategias de reposición de volumen guiadas por datos objetivos en los primeros días de evolución de estos pacientes.

      

Resumen: Los autores diseñaron un estudio aleatorizado y controlado comparando dos estrategias de reposición de volumen: una basada en datos obtenidos por termodilución transpulmonar (con sistema PiCCO) y otro según la presión venosa central (PVC). Incluyeron 350 pacientes ingresados con el diagnóstico de shock séptico o Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA). En el grupo monitorizado con PiCCO se buscaba conseguir una presión arterial media de 60 mmHg con volumen o inotropos dependiendo de la volemia valorada por el índice de volumen de sangre intratorácica, pero si el agua extravascular pulmonar se situaba por encima de 10 ml/kg se iniciaban diuréticos o técnicas de reemplazo renal para conseguir balance negativo. En el grupo controlado mediante PVC se administraban bolos de 500 ml de hidroxietilalmidón con PVC menor de 8 mmHg; por encima de 12 mmHg se podían utilizar diuréticos, dobutamina o nitroglicerina. En ambos grupos, se iniciaba noradrenalina con una presión arterial media menor de 60 mmHg. El estudio se interrumpió tras incluir los primeros 350 pacientes al no encontrar evidencias de que el tratamiento guiado por PiCCO mejorase ni el objetivo fundamental (mortalidad a día 28) ni casi ninguno de los secundarios, concluyendo que la reposición de volumen guiada por PiCCO no ofrece ventajas sobre la basada en la PVC.

      

Comentario: Este estudio presenta defectos metodológicos que limitan mucho la validez de sus conclusiones. El más importante es la inclusión de pacientes tanto en shock séptico como con SDRA, aplicándoseles el mismo algoritmo terapéutico cuando desde un punto de vista fisiológico seguramente sea un error usar idénticas estrategias. Además los propios autores reconocen problemas en el diseño de la aleatorización y que el algoritmo de reposición de volumen tenía como única base su propia experiencia, por no mencionar la, cuando menos discutible, estrategia de reposición con almidones [1]. Como se menciona en el editorial [2] que acompaña al artículo, ninguna técnica de monitorización cura, sino que es el conocimiento y la adecuada interpretación de los datos obtenidos a pie de cama en cada paciente concreto los que pueden mejorar su pronóstico.

      

Miguel Ángel González Gallego

Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.

      

Enlaces:

1. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico. [REMI]
2. Can one size fit all? The fine line between fluid overload and hipovolemia. Thierry Boulain, Maurizio Cecconi. Intensive Care Med 2015; 41: 544-546. [PubMed]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Monitorización hemodinámica con PiCCO
• Sintaxis: picco AND "hemodynamic monitoring"
• [Resultados] 

      

REMI 1881. Estimación de la presión venosa central mediante ecografía

Artículo original: Point-of-care ultrasound to estimate central venous pressure: a comparison of three techniques. Prekker ME, Scott NL, Hart D, Sprenkle MD, Leatherman JW. Crit Care Med 2013; 41(3): 833-841. [PubMed] [Artículos relacionados]

Introducción: A pesar de su controvertida utilidad [1], la presión venosa central (PVC) puede seguir siendo un parámetro hemodinámico útil en ciertas circunstancias [2]. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de tres parámetros ecográficos en la predicción de la PVC.

  

Resumen: Estudio observacional realizado en una UCI médica de los Estados Unidos de América. Se incluyeron 65 pacientes ya reanimados, todos ellos en respiración espontánea y calmada y con un catéter venoso central intratorácico. Los tres parámetros ecográficos evaluados por personal experimentado fueron: el diámetro máximo de la vena cava inferior (VCI) durante la espiración, el porcentaje de colapso de la VCI durante la inspiración y el cociente altura/anchura de la vena yugular interna. Un valor de PVC de 10 mmHg fue elegido “a priori” como clínicamente significativo. El diámetro de la VCI inferior a 2 cm predijo una PVC < 10 mmHg con una sensibilidad del 85% (intervalo de confianza del 95% entre el 60 y el 94%), una especificidad del 81% (IC 95%, 60-93%) y un valor predictivo positivo del 87% (IC 95%, 71-95%). Los resultados con los dos otros parámetros fueron significativamente peores. Los autores concluyen que en pacientes estables y en respiración espontánea, el diámetro máximo de la VCI al final de la espiración es el parámetro más robusto de los tres comparados para predecir la PVC.

  

Comentario: El estudio aporta un parámetro no invasivo y fácil de obtener a pie de cama que utilizado en un contexto adecuado, puede ayudarnos a tomar decisiones clínicas. Las principales limitaciones del estudio son que se realiza en pacientes ya reanimados y que no se realiza un análisis intra e interobservador de la técnica. Por lo tanto, para que su validez externa sea adecuada y que estos datos puedan extrapolarse a la fase aguda de un shock, deberemos verificar que el paciente no realice respiraciones profundas que puedan afectar el comportamiento de la VCI y que la ecografía la realice personal experimentado. La formación en ecografía debería ser una prioridad de todo profesional que atienda pacientes críticos [3, 4, 5].

  

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen. Palencia E. [[REMI 2013; 13(8): 1877]]
2. Sobre la utilidad de la presión venosa central en el paciente crítico. Baigorri F. [REMI 2013; 13(8): A172]
3. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Price S, Via G, Sloth E, Guarracino F, Breitkreutz R, Catena E, Talmor D; World Interactive Network Focused On Critical UltraSound ECHO-ICU Group. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 49. [PubMed] [PDF] 
4. American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française statement on competence in critical care ultrasonography. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod C, Kaplan A, Oropello J, Vieillard-Baron A, Axler O, Lichtenstein D, Maury E, Slama M, Vignon P. Chest 2009; 135: 1050-1060. [PubMed] [PDF]
5. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Expert Round Table on Ultrasound in ICU. Intensive Care Med 2011; 37: 1077-1083. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecografía y presión venosa central
• Sintaxis: "Ultrasound" AND "central venous pressure"
• [Resultados]

     

REMI A172. Sobre la utilidad de la presión venosa central en el paciente crítico

He leído el acertado comentario del Dr. Palencia [1] sobre el reciente metaanálisis informando, una vez más, del pobre valor de la PVC para predecir la respuesta al aporte de volumen. Sin embargo, también a mi me gustaría argumentar en favor de la PVC en nuestra práctica, como un parámetro muy importante en la evaluación hemodinámica del paciente crítico, a pesar de lo, aparentemente, abrumador de la evidencia en contra. 

  

Como se ha mencionado en el comentario previo, la PVC nos proporciona información valiosa sobre la interacción de la función de bomba del corazón y el retorno venoso, cuando consideramos simultáneamente sus cambios y los del gasto cardíaco (o sustituto del mismo), pero resulta compleja de analizar en el paciente crítico ya que, además de una medición técnicamente adecuada, su interpretación requiere considerar los múltiples posibles factores que inciden en la presión yustacardíaca [2]. Todo ello contribuye a los pobres resultados comentados cuando se quiere usar como parámetro de precarga. Sin embargo, no se debe olvidar que el corazón es una bomba que no tiene capacidad de aspiración, esto es, no puede bombear si no se llena previamente. Un corazón normal no puede incrementar el gasto, por más que aumente su frecuencia de contracción o su contractilidad, si no se incrementa el retorno venoso [3]. De ahí la importancia de no obviar un insuficiente retorno venoso en la resucitación inicial del enfermo crítico. ¿Qué opción tenemos, en la práctica, para garantizar que tenemos ese retorno venoso suficiente, de una forma rápida y simple, generalizable en cualquier UCI y área de urgencias? Pues, en mi opinión, además de la ecografía (afortunadamente cada vez más disponible) no se me ocurre otra cosa que la clínica, por supuesto (por favor, no olvidemos también mirar el cuello de los enfermos), y medir la PVC en cuanto tengamos una vía central. La recomendación de la PVC en la resucitación inicial del paciente séptico [4], reconociendo sus limitaciones, me parece que es una medida “garantista” en un momento de la resucitación en el que la prioridad es procurar un retorno venoso suficiente [5]. 

  

A partir de ahí, estoy de acuerdo que más aporte de volumen requiere un análisis riesgo/beneficio mucho más fino, que debe considerar la complejidad del enfermo crítico y evitar caer en una visión demasiado simplista del problema buscando un único parámetro que nos proporcione la solución.

  

Por fin, en lo referente a la elevación pasiva de las piernas que se menciona en el comentario, no deja de ser una tradicional carga de volumen para ver si funciona, o no, pero de forma “incruenta”. Permitidme una opinión muy subjetiva del tema; no sé cuantos utilizan este método para evaluar la respuesta a volumen pero me temo que tiene una vocación de uso ocasional y no de una medida repetida para la guía de una resucitación, carga tras carga.

  

Enlaces:

1. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen. Palencia E. [REMI 2013; 13(8): 1877].
2. Central venous pressure: A useful but not so simple measurement. Magder S. Crit Care Med 2006; 34: 2224-2227. [PubMed]
3. Clinical review: Guyton-the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AW. Crit Care 2010; 14: 243. [PubMed]
4. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Crit Care Med 2013; 41: 580-637. [PubMed]
5. Bafaqeeh F, Magder S. CVP and volumen responsiveness of cardiac output. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: A344.

Dr. Francisco Baigorri

Hospital de Sabadell, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

REMI A174. Una imagen vale más que mil palabras. Ausencia de correlación entre la PVC y la volemia

Referencia: Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker WC. Crit Care Med 1984; 12(2): 107-112. [Resumen] [Artículos relacionados]

REMI 1877. La presión venosa central no sirve para predecir la respuesta a volumen

Artículo original: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013; 41(7): 1774-1781. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia utilizada precozmente en la resucitación del shock y en la optimización hemodinámica perioperatoria mejoran el pronóstico, pero la hiperhidratación se asocia a resultados adversos. Por este motivo es importante la predicción de la respuesta a fluidos antes de administrarlos. La presión venosa central (PVC) se viene utilizando desde hace 50 años para predecir la respuesta a fluidos, y aún se recomienda en las guías de práctica clínica [1], a pesar de que no se ha encontrado evidencia de su utilidad como predictor de la respuesta a volumen [2, 3].

  

Resumen: Los autores realizan un metaanálisis en el que incluyen 43 ensayos clínicos que evalúan la PVC como predictor de la respuesta a fluidos en sujetos adultos (2.105 maniobras de respuesta a fluidos en 1.802 pacientes), de los que el 57±13% fueron "respondedores". Globalmente, la PVC careció de utilidad predictiva (área bajo la curva ROC 0,56; IC 95% 0,54-0,58) y de correlación aceptable con la mejora en la función cardiaca (coeficiente de correlación r = 0,18; IC 95% 0,1-0,25), sin que hubiera heterogeneidad entre los estudios incluidos. La ausencia de utilidad predictiva y de correlación se encontró tanto en pacientes críticos (22 estudios) como en perioperatorios (20 estudios).

  

Comentario: Los resultados de este metaanálisis, con un importante número de estudios realizados en los últimos años, confirman la ausencia total de utilidad de la PVC para guiar la fluidoterapia, tanto en los pacientes críticos como en quirófano. Sorprende por tanto que se siga recomendando y utilizando esta medición, máxime cuando se ha mostrado la utilidad de otras medidas predictoras [4]. Solo la inercia hace que se siga utilizando como guía una medición sencilla, pero carente de fundamento científico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
2. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Marik PE, Baram M, Vahid B. Chest 2008; 134: 172-178. [PubMed] [REMI]
3. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2007; 35: 64-68. [PubMed]
4. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Intensive Care Med 2010; 36(9):1475-1483. [Resumen] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presión venosa central y respuesta a volumen
• Sintaxis: "central venous pressure"[mh] AND fluid responsiveness
• [Resultados]

REMI 1656. Manejo de líquidos en el shock séptico: balance hídrico positivo y mortalidad

Artículo original: Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Crit Care Med 2011; 39(2): 259-265. [Resumen] [Artículos Relacionados]

Introducción: El tratamiento actual del shock séptico se basa en las recomendaciones de la "Campaña sobrevivir a la sepsis" [1]. Uno de sus pilares es la reanimación con líquidos. Esto puede conllevar un balance hídrico muy positivo durante los primeros días. El balance hídrico positivo se ha asociado a un peor pronóstico [2, 3].

Resumen: El objetivo de este análisis retrospectivo del estudio VASST [4] fue evaluar el impacto del balance hídrico y la presión venosa central (PVC) sobre la mortalidad a los 28 días en el shock séptico. Se midieron los valores de ambas variables a las 12 horas y al cuarto día de la reanimación y se ajustaron según edad, puntuación de gravedad y dosis de aminas. El balance hídrico se estratificó en cuartiles y la PVC en grupos (menor de 8, de 8 a 12 y mayor de 12 mmHg). Tanto a las 12 horas como al cuarto día, los balances hídricos medios del cuartil 4 (+8150 ml y +20500) y del cuartil 3 (+4900 ml y +13000) se asociaron con un aumento significativo de la mortalidad respecto a los balances hídricos del cuartil 2 (+2880 ml y +8120) y 1 (+710 ml y +1560 respectivamente). En cuanto a la PVC, pacientes con PVC < 8 mmHg a las 12 horas presentaron menor mortalidad que pacientes con PVC de 8-12 mmHg y éstos menor mortalidad que pacientes con PVC > 12 mmHg. Esta asociación desapareció al cuarto día.

Comentario: Dado el análisis retrospectivo y a pesar del ajuste estadístico realizado, no se puede descartar que tanto el balance positivo como la PVC sean solamente marcadores de gravedad más que variables independientes asociadas al pronóstico. Sin embargo, los resultados reafirman los datos existentes sobre el peligro de un exceso de balance positivo. La bibliografía actual propone el uso de pruebas dinámicas de respuesta a líquidos (elevación pasiva de piernas, variación de presión de pulso, etc.) antes de decidir su administración [5]. En la práctica clínica habitual, el empleo de estas pruebas probablemente se traduzca en un uso más cauteloso de los líquidos en la reanimación del shock séptico.

Hernán Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. [PubMed]
2. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Crit Care Med 2006; 34(2): 344-353. [PubMed] 
3. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [PubMed] [PDF] 
4. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. N Engl J Med 2008; 358(9): 877-887. [PubMed] [PDF] 
5. Volume responsiveness. Monnet X, Teboul JL. Curr Opin Crit Care 2007; 13(5): 549-553. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Manejo de líquidos en la reanimación del shock séptico en pacientes críticos
• Sintaxis: “fluid resuscitation” AND “septic shock” AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
• [Resultados]