REMI 1874. Vasopresina y corticoides más adrenalina en la parada cardiaca intrahospitalaria

Artículo original: Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, Konstantopoulos D, Ntaidou T, Papastylianou A, Kolliantzaki I, Theodoridi M, Ischaki H, Makris D, Zakynthinos E, Zintzaras E, Sourlas S, Aloizos S, Zakynthinos SG. JAMA 2013; 310(3): 270-279. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En ensayos clínicos previos, la combinación de adrenalina con vasopresina o con ésta y corticoides en la parada cardiorrespiratoria (PCR) ha demostrado cierta eficacia en la restauración de la circulación espontánea, aunque no tanto en la supervivencia hospitalaria, y sobre todo, en la supervivencia con buena función neurológica. Este ensayo clínico multicéntrico se diseñó para intentar aclarar esta cuestión.

Resumen: Se trata de un ensayo realizado en tres hospitales griegos entre 2008 y 2010 con 268 pacientes consecutivos en PCR que requirieron adrenalina según las guías clínicas del momento (las de 2005). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con vasopresina (20 UI por ciclo de RCP) y adrenalina (1 mg por ciclo) o placebo más adrenalina durante los 5 primeros ciclos seguidos de adrenalina en los siguientes, según necesidades. Además, durante el primer ciclo de RCP, los pacientes asignados al grupo experimental (grupo VAC) recibieron una dosis de 40 mg de metilprednisolona y los del grupo control, placebo. Tras la reanimación, el shock fue tratado con hidrocortisona (300 mg/día durante 7 días) o placebo. Los desenlaces principales fueron el retorno de la circulación espontánea durante 20 minutos o más y la supervivencia al alta hospitalaria con una puntuación CPC de 1 o 2. Los pacientes del grupo VAC tuvieron más probabilidad de recuperar la circulación espontánea más de 20 minutos que los del grupo control: 83,9% contra 65,9%;OR 2,98 (IC 95% 1,39-6,40; P = 0,05); y de supervivencia al alta con puntuación CPC 1 o 2: 13,9% contra 5,1%; OR 3,28 (IC 95% 1,20-11,62; P = 0,02), así como mejor hemodinámica y saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y menor disfunción orgánica. El uso de atropina y bicarbonato fue frecuente en ambos grupos. Los eventos adversos fueron similares en los dos grupos.

Comentario: La farmacología de la PCR está siendo muy contestada últimamente por la evidencia. Así, un estudio reciente sobre la PCR extrahospitalaria pone en duda la eficacia de la adrenalina, a la que estudios en animales le achacan disminuir la perfusión cerebral durante la parada cardiaca. En este ensayo, en los pacientes del grupo VAC se consiguió una mayor presión arterial media y una mejor SvcO2, con menos dosis de adrenalina. Sin embargo, hay que tener en cuenta sus limitaciones, que evita que sus resultados sean generalizables: se hizo en ambiente hospitalario, con más del 90% de las paradas presenciadas y con más del 50% de los pacientes monitorizados en ese momento, la TV-FV fue rara como ritmo inicial (menos del 17%) y todos los pacientes menos 4 tenían una vía venosa de buen calibre utilizable.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:
  1. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004; 350: 105-113.[PubMed] [Texto completo] [REMI
  2. Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, Bragança C, Billères X, Clotteau-Lambert MP, Fuster P, Thiercelin D, Debaty G, Ricard-Hibon A, Roux P, Espesson C, Querellou E, Ducros L, Ecollan P, Halbout L, Savary D, Guillaumée F, Maupoint R, Capelle P, Bracq C, Dreyfus P, Nouguier P, Gache A, Meurisse C, Boulanger B, Lae C, Metzger J, Raphael V, Beruben A, Wenzel V, Guinhouya C, Vilhelm C, Marret E, Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH; European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. N Engl J Med 2008; 359: 21-30. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, Katsios N, Papastylianou A, Gkisioti S, Stathopoulos A, Kollintza A, Stamataki E, Roussos C. Arch Intern Med 2009; 169: 15-24. [PubMed] [Texto completo
  4. Prehospital epinephrine use and survival among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Wakata Y, Miyazaki S. JAMA 2012; 307: 1161-1168. [PubMed] [Texto completo] [REMI
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre la vasopresina en la parada cardiaca 
  • Sintaxis: vasopressin AND cardiac arrest AND clinical trial 
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REMI 1873. Lavado diario con toallas impregnadas en clorhexidina para disminuir la infección nosocomial

Artículo originalEffect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES. N Engl J Med 2013; 368(6): 533-542. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las bacteriemias nosocomiales a menudo vienen precedidas por la colonización cutánea, y la piel es reservorio y foco de transmisión de microorganismos multirresistentes (MMR). Por estos motivos, la disminución de la colonización cutánea puede disminuir la infección nosocomial y la diseminación de MMR y reducir los costes hospitalarios. Experiencias preliminares con clorhexidina sugieren que este antiséptico puede ser efectivo para alcanzar dichos objetivos [1-3].
  
Resumen: Se llevó a cabo en 9 unidades de cuidados intensivos (UCI) y de trasplante de médula ósea de seis hospitales estadounidenses un ensayo clínico aleatorizado por centros, cruzado y no ciego, comparando el lavado corporal diario de los pacientes con toallas impregnadas en clorhexidina al 2% y el lavado con toallas sin antiséptico, a fin de evaluar la incidencia de bacteriemia nosocomial y de adquisición de MMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Enterococcus resistente a vancomicina), mediante regresión de Poisson. Los centros aplicaron por periodos de seis meses uno u otro tratamiento de manera alternativa. Se incluyeron un total de 7.727 pacientes. La incidencia de adquisición de MMR fue de 5,10 por 1.000 pacientes-días con clorhexidina y de 6,60 sin antiséptico (P = 0,03). La incidencia de bacteriemia nosocomial fue de 4,78 por 1.000 con clorhexidina y de 6,60 sin el antiséptico (P = 0,007). La reducción se produjo en las bacteriemias primaria y por catéter, pero no en las bacteriemias secundarias; se redujeron principalmente las bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa y las funguemias, pero no las causadas por MMR o por Gram negativos. La reducción se produjo principalmente en los pacientes de larga estancia (más de 7 días) y en las UCI médicas. No hubo diferencia en la frecuencia de reacciones cutáneas entre ambos tratamientos.
  
Comentario: Se trata del primer estudio multicéntrico que ensaya el lavado corporal diario con clorhexidina en UCI, y sus resultados concuerdan con los de estudios previos realizados en un solo centro [1-3]. A pesar de ello estos resultados no deben considerarse concluyentes; su principal limitación es que no evalúa directamente desenlaces "duros", como duración de las estancias, mortalidad, uso de antibióticos y costes, por lo que no aporta evidencia firme de la efectividad de la medida. Por otra parte, el beneficio se concentra en la reducción de funguemias (hallazgo inesperado e interesante) y de las bacteriemias por SCN, pero no por SARM o ERV. Probablemente la medida sea más coste-efectiva en UCI médicas con incidencia elevada de MMR y de bacteriemias, y en pacientes con estancias esperadas prolongadas, pero estas hipótesis deben confirmarse en futuros estudios.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Enlaces:
  1. Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare-associated infections and colonization with multi-resistant organisms: a systematic review. Karki S, Cheng AC. J Hosp Infect 2012; 82: 71-84. [PubMed]
  2. The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections: a meta-analysis. O'Horo JC, Silva GL, Munoz-Price LS, Safdar N. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 257-267. [PubMed]
  3. The value of chlorhexidine gluconate wipes and prepacked washcloths to prevent the spread of pathogens-A systematic review. Afonso E, Llauradó M, Gallart E. Aust Crit Care 2013 Jul 1. doi:pii: S1036-7314(13)00127-6. 10.1016/j.aucc.2013.05.001. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Prevención de la infección nosocomial mediante lavado corporal con clorhexidina
  • Sintaxis: chlorhexidine skin cleansing AND hospital-acquired infection
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REMI 1872. Traqueostomía precoz después de la fijación de columna cervical anterior

Artículo original: Timing of tracheostomy after anterior cervical spine fixation. Babu R, Owens TR, Thomas S, Karikari IO. Grunch BH, Moreno JR, Lad SP, Bagley CA. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74 (4): 961-966. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Los pacientes con lesión medular cervical con frecuencia precisan fijación anterior de la columna cervical (FACC), traqueostomía y ventilación mecánica. Estudios previos sugieren que la traqueosmía precoz disminuye la morbilidad, mortalidad y complicaciones de los pacientes. 
  
Resumen: Análisis retrospectivo de todos los pacientes que precisaron FACC y traqueostomía en un periodo de cinco años. Se incluyeron los pacientes traumatizados y pacientes con enfermedad degenerativa de columna cervical. Se analizan: datos demográficos, tiempo de realización de la FACC y traqueostomía, días de hospitalización, indicación quirúrgica, American Spinal injuries Association (ASIA) Score  y Glasgow Coma Score al ingreso, tipo de traqueostomía y complicaciones. Hubo un total de 1.184 pacientes con 20 (1,7%) traqueostomías realizadas tras la FACC. La media de edad fue de 47 años, siendo el 90% hombres y el 50% tenían un GCS de 15 puntos al ingreso. La mayoría de los pacientes precisaron FACC por traumatismo medular (90%) y dos pacientes por enfermedad degenerativa. Las localizaciones más frecuentes fueron C4-C6 y C6-C7. La traqueostomía fue quirúrgica en el 80% de los pacientes y percutánea en el 20%, realizándose una media de 6,9 días tras la FACC. Al 45% de los pacientes se le realizó traqueostomía precoz (no más de 6 días después de la FACC) y en un 45% fue tardía (entre los días 7 a 12). No hubo complicaciones infecciosas de la zona quirúrgica ni incisión de traqueostomía durante la hospitalización ni a los 90 días. Hubo 10 neumonías asociadas a ventilación mecánica previas a la traqueostomía y solo un caso después de ésta. El análisis univariante mostró en la traqueostomía tardía un aumento significativo del riesgo de complicaciones.
  
Comentario: El estudio muestra que traqueostomía precoz puede ser realizada con seguridad tras la FACC sin que aumente el riesgo de infección, hallándose solamente un caso de neumonía asociada a la ventilación mecánica tras su realización. El estudio tiene limitaciones como el ser retrospectivo y el número pequeño de pacientes que precisaron FACC y traqueostomía, pero muestra que la traqueostomía tardía tiene mayor riesgo de complicaciones que la realizada precozmente.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:
  1. Complications of tracheostomy after anterior cervical spine fixation surgery. Romero-Ganuza J, Gambarrutta C, Merlo-Gonzalez VE, Marin-Ruiz MÁ, Diez De La Lastra-Buigues E, Oliviero A. Am J Otolaryngol 2011; 32: 408-411. [PubMed]
  2. Tracheostomy after anterior cervical spine fixation. O'Keeffe T, Goldman RK, Mayberry JC, Rehm CG, Hart RA. J Trauma 2004; 57: 855-860. [PubMed]
  3. Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries: American Spinal Injury Association Grade A. Harrop JS, Sharan AD, Scheid EH Jr, Vaccaro AR, Przybylski GJ. J Neurosurg 2004; 100(1 Suppl Spine): 20-23. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: traqueostomía después de la cirugía de fijación anterior de columna cervical
  • Sintaxis: anterior cervical spine fixation AND tracheostomy
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REMI 1871. Marcas bacterianas en el material trombótico de pacientes con infarto agudo de miocardio

Artículo originalBacterial signatures in thrombus aspirates of patients with myocardial infarction. Pessi T, Karhunen V, Karjalainen PP, Ylitalo A, Airaksinen JK, Niemi M, et al. Circulation 2013; 127: 1219-1228. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Diferentes procesos y agentes infecciosos, fundamentalmente bacterianos y sus componentes, originarios de la cavidad oral y del tracto digestivo o respiratorio, pueden contribuir a la inflamación de la placa arterioesclerótica coronaria. Así mismo, una mala salud dental y la existencia de periodontitis se han relacionado con un incremento del riesgo cardiovascular [1-2].
  
Resumen: Estudio prospectivo de pacientes con infarto agudo de miocardio con ST elevado sometidos a intervención coronaria percutánea y aspiración de trombo coronario (TC). Las pruebas para el análisis bacteriano fueron: PCR cuantitativa en tiempo real en el TC y sangre arterial para detectar restos bacterianos de la cavidad oral. Microscopía de transmisión de electrones (MTE) en el TC para detectar estructuras bacterianas. Inmunohistoquímica en el TC, medición de CD14 y CD68 como marcadores de reconocimiento de bacterias y de inflamación respectivamente. También se realizó tomografía panorámica dental (TPD) para la detección de abscesos periapicales. Se estudiaron 101 pacientes con edad media de 63,3 años. A 30 (29,5%) se les realizó TPD. Se detectaron señales de una o más bacterias típicas de la cavidad oral en el 78,2% de los TC y de patógenos periodontales en el 34,7% de los mismos. Se encontró DNA bacteriano en el TC 16 veces mayor al de sangre periférica. La mayor cantidad fue de Streptococcus spp., y no se encontró DNA procedente de Chlamydophila pneumoniae. Se realizó MTE en 9 casos, detectándose componentes bacterianos en todos y bacterias completas en 3. Se apreciaron CD14 y CD68 en los 8 TC que fueron analizados. A nivel de la patología dental se encontraron signos de tratamiento dental previo en el 86,7% de los casos. Hubo una asociación significativa entre presencia de abscesos periapicales y presencia de gérmenes en el TC, así como entre bacterias periodontales y presencia de abscesos periapicales. Como limitaciones del estudio estarían que no todos los aspirados de TC fueron estudiados, no se realizó TPD a todos los pacientes y no hubo grupo control de enfermos con coronarias normales.
  
Comentario: La presencia de bacterias a nivel coronario se podría deber a una inicial presencia en sangre periférica, fagocitadas y traslocadas en la placa arterioesclerótica, o bien que atraviesen directamente el endotelio de las arterias coronarias. Las infecciones bacterianas repetidas de origen dental, respiratorio o gastrointestinal pueden producir un acumulo de patógenos en las placas arterioescleróticas que a su vez desencadenan el proceso inflamatorio. La rotura de una placa con contenido bacteriano y con una gran afinidad por las plaquetas puede llevar a la formación de trombos y consecuentemente a un evento coronario agudo. Estos resultados sugieren que dentro de la prevención primaria y de la prevención secundaria, debe incluirse dentro de los cambios de estilo de vida la mejora de la salud dental, el correcto cuidado dental y la modificación de tipo de dieta o ingesta de probióticos [3]. Así mismo, el uso profiláctico de antibióticos antes de procedimientos dentales podría prevenir futuros eventos coronarios. 
  
Enlaces:
  1. Detection of diverse bacterial signatures in atherosclerotic lesions of patients with coronary heart disease. Ott SJ, El Mokhtari NE, Musfeldt M, Hellmig S, Freitag S, Rehman A, Kühbacher T, Nikolaus S, Namsolleck P, Blaut M, Hampe J, Sahly H, Reinecke A, Haake N, Günther R, Krüger D, Lins M, Herrmann G, Fölsch UR, Simon R, Schreiber S. Circulation 2006; 113: 929-937. [PubMed]
  2. Mechanism of acute coronary syndromes and their implications for therapy. Libby P. Engl J Med 2013; 36: 2004-2013. [PubMed]
  3. Gut microbiota, the genome, and diet in atherogenesis. Loscalzo J. Engl J Med 2013; 368: 1647-1649. [PubMed]
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Aterosclerosis coronaria y salud buco-dental
  • Sintaxis: coronary atherosclerosis AND oral health
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REMI 1870. Asociación entre PaCO2 post-resucitación y resultado neurológico tras la parada cardiaca

Artículo original: Association between postresuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide and neurological outcome in patients with post-cardiac arrest syndrome. Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME, Mittal N, Wooden J, Trzeciak S. Circulation 2013; 127(21): 2107-2113. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: La presión arterial de CO2 (PaCO2) es un regulador de flujo cerebral tras el daño cerebral. Las guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) recomiendan mantener PaCO2 entre 40 y 45 mmHg después de la resucitación; sin embargo, hay pocos estudios sobre la frecuencia de alteraciones de la PaCO2 durante este período y su relación con la evolución neurológica. El objetivo del presente estudio es determinar la influencia en el resultado neurológico de las variaciones en la PCO2 tras la recuperación de la circulación espontánea, definida como Categoría de Funcionamiento Cerebral > 3 (capacidad suficiente para vivir independiente). 
  
Resumen: Se trata del análisis de un registro prospectivo de paradas cardiorrespiratorias (PCR) ocurridas en un solo centro médico de todos los pacientes mayores de 18 años que sufrieron PCR no traumática y permanecieron en estado comatoso tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizaron gasometrías arteriales durante las primeras 24 horas tras la RCE y se evaluó la exposición a hipocapnia e hipercapnia (definidas como PaCO2 < 30 y > 50 mmHg respectivamente). Se incluyeron 193 pacientes, que fueron separados en 4 grupos: 52 (27%) solo hipocapnia, 63 (33%) solo hipercapnia, 18 (9%) tanto hipocapnia como hipercapnia, y 60 (31%) no tenía ninguna exposición. El 74% de todos lo pacientes tuvieron pobre resultado neurológico al alta. La mayoría de las PCR en los cuatro grupos, fueron intrahospitalarias, con ritmo de parada asistolia y con una duración media de la maniobras de RCP inferior a 20 minutos. Tanto el grupo de hipocapnia como el de hipercapnia por separado se asociaron con peor grado de función neurológica al alta: OR 2,43 (IC 95% 1,04-5,65) y 2,20 (IC 95% 1,03-4,71), respectivamente. 
  
Comentario: Estos datos sugieren que descompensaciones de la PaCO2 suelen ser más frecuentes de lo que pensamos y potencialmente deletéreas en pacientes resucitados tras PCR. Sin embargo el presente estudio presenta varias limitaciones, dado que no se midió el flujo sanguineo cerebral y, por lo tanto, no se determinaron los efectos directos de PaCO2 durante el período post-RCP; además no se recogió la posible influencia de la hiperoxia, también deletérea. Por otro lado se trata de una muestra pequeña, desarrollado en un solo centro. Por ello deben realizarse nuevos estudios, encaminados a definir los rangos de PaCO2 que permitan una evolución neurológica adecuada tras los cuidados post-resucitación.
  
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:
  1. Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury. Davis DP, Idris AH, Sise MJ, Kennedy F, Eastman AB, Velky T, VilkeGM, Hoyt DB. Crit Care Med 2006; 34: 1202-1208. [PubMed]
  2. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, HunterK, Parrillo JE, Trzeciak S; Emergency Medicine Shock Research Network(EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 2165-2171. [PubMed]
  3. Outcome measures utilized in clinical trials of interventions for post-cardiac arrest syndrome: a systematic review. Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Fuller BM, Roberts BW, Parrillo JE, Farrar JT. Resuscitation 2009; 80: 617-623. [PubMed]
  4. Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. Falkenbach P, Kämäräinen A, Mäkelä A, Kurola J, Varpula T, Ala-Kokko T, Perttilä J, Tenhunen J. Resuscitation 2009; 80: 990-993. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Hipercapnia o hipocapnia en el paro cardiaco
  • Sintaxis: (hypercapnia OR hypocapnia) AND heart arrest
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A171. RCP de calidad: declaración de consenso de la AHA

Artículo original: CPR Quality: Improving cardiac resuscitation outcomes both incide and outside the hospital. A consensus statement from the American Heart Association. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen AR, Bhanji F, Abella BS, Kleinman ME, Edelson DP, Berg RA, Aufderheide TP, Menon V, Leary M; on behalf of the CPR Quality Summit Investigators, the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Circulation 2013. [Enlace] [PDF] [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Resumen:

El propósito de este documento, con una declaración de consenso de expertos, es conseguir un cambio a gran escala proporcionando a los reanimadores profesionales y a las organizaciones sanitarias un marco de actuación con el que llevar al máximo de calidad la RCP y salvar más vidas. El objetivo es reducir la brecha entre la evidencia científica en relación a la resucitación y su traslado a la práctica diaria.
  
Se han desarrollado 4 áreas en relación a la RCP de calidad, con las correspondientes recomendaciones:
  
1. Medidas del desempeño de la RCP por los equipos de reanimadores:
  • Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas, alcanzando una fracción de compresiones torácicas superior al 80% del tiempo 
  • Frecuencia de compresiones torácicas entre 100 y 120 lpm 
  • Profundidad de las compresiones torácicas ≥ 50 mm en adultos y al menos 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax en niños y lactantes 
  • Completa recuperación y relajación del toráx entre compresiones 
  • Evitar una ventilación excesiva, con una frecuencia de ventilaciones inferior a 12 por minuto y con mínima expansión torácica 
2. Medidas de monitorización y retroalimentación, de la respuesta del paciente y del desempeño de los equipos:

2.1. Respuesta fisiológica del paciente
  • Monitorización de la presión de perfusión coronaria > 20 mmHg o presión arterial diastólica > 25-30 mmHg
  • Monitorización de capnografía, ETCO2 > 20 mmHg 
2.2. Desempeño de los equipos de reanimadores 
  • Utilización de sistemas de retroalimentación de la frecuencia, profundidad e interrupción de las compresiones torácicas
  • Sistemas de “debriefing” retrospectivos, con análisis de la información recogida en los casos atendidos
  • Empleo de sistemas o equipos con la presencia de supervisores o directores directos del desempeño de los reanimadores
3. Intervenciones a nivel de equipos de resucitación sobre cómo asegurar una RCP de alta calidad en situaciones complejas:

3.1. Interacción inmediata sobre las características del desempeño de los reanimadores, priorizando las acciones necesarias si los pacientes no responden a los esfuerzos de resucitación 
  • Maximizar la fracción de compresiones torácicas > 80%, a través de la actuación coordinada de los miembros del equipo, minimización de las pausas de las compresiones torácicas, tanto para aislamiento de la vía aérea, como para valorar el pulso para realizar la desfibrilación
  • Regular de forma estrecha la frecuencia de compresiones torácicas entre 100 y 120 por minuto
  • Mejorar la profundidad de las compresiones torácicas, a través de una superficie firme sobre la que apoyar a la víctima, optimizar la mecánica de realización de las compresiones torácicas por los reanimadores rotando en periodos de no más de 2 minutos y manteniendo la técnica sin despegar las manos del tórax pero permitiendo su recuperación completa entre compresiones
  • Evitar excesivas ventilaciones monitorizando la frecuencia de las mismas 
Consideraciones logísticas adicionales no claramente demostradas: 
  • Incorporación de dispositivos mecánicos de RCP, que dependerá de las situaciones a atender y los lugares donde se tenga que aplicar: RCP prolongada, áreas alejadas de centro hospitalario, transporte y programas de donación a corazón parado
  • Transporte de pacientes durante la RCP, donde se ha demostrado la pérdida de eficacia de la resucitación y donde se podría recomendar la utilización de dispositivos mecánicos para evitar la pérdida de calidad
4. Actuaciones de mejora continua de la calidad de la RCP: a pesar de que estas medidas han demostrado mejorar los resultados finales y la seguridad y reducir los daños, muy pocas organizaciones las aplican, lo que lleva a una gran variabilidad en la aplicación de las técnicas de resucitación:

4.1. Autoevaluación (“debriefing”). Aplicable para cualquier entorno o equipo, extra o intrahospitalario, utilizando diferentes herramientas: 
  • Listas de comprobación durante la RCP, con apartados generales relativos a la organización de todo el proceso y además al desempeño adecuado de los elementos de RCP de calidad
  • Revisión de los datos de monitorización recogidos durante los eventos, con un análisis de las situaciones y respuestas, con las posibles intervenciones de mejora
  • Integración de un programa continuo de formación con aplicación de los distintos elementos de monitorización utilizados durante la asistencia y empleando ejercicios de simulación 
4.2. Implantación de un sistema de círculo de calidad propio y participación en sistemas multicéntricos. Integración en registros multicéntricos tanto extra como intra-hospitalarios, para realizar una evaluación comparativa que conduzca a mejorar los resultados 
  
En conclusión, existen grandes oportunidades de mejorar en el ámbito del desempeño de la RCP, tanto a nivel extra como intra-hospitalario. Los expertos presentan finalmente y en forma de resumen una serie de recomendaciones de actuación, así como de actuaciones futuras a desarrollar en este campo.

DIEZ PUNTOS FUNDAMENTALES PARA CONSEGUIR UNA RCP DE CALIDAD, TANTO A NIVEL EXTRA COMO INTRA-HOSPITALARIO
  1. Cada año en USA, más de 500.000 adultos y niños sufren una parada cardiaca y menos del 15% sobreviven. 
  2. La RCP de alta calidad es el componente fundamental que influye en la mortalidad de la parada cardiaca, pero existe una importante variación en la monitorización, la implementación y la mejora de la calidad. 
  3. Existe una importante brecha entre el conocimiento actual de la RCP de calidad y su aplicación óptima, lo que conlleva la existencia de muertes prevenibles por parada cardiaca. 
  4. El propósito de la declaración de consenso es estimular un cambio a gran escala proporcionando al personal sanitario y a los sistemas de salud de unas bases tangibles con las que maximizar la calidad de la RCP y salvar más vidas. 
  5. Los objetivos en la aplicación de la RCP incluyen: 
    1. Fracción de compresiones torácicas > 80%
    2. Frecuencia de compresiones torácicas de 100-120 por minuto.
    3. Profundidad de las compresiones torácicas de al menos 50 mm en adultos y al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax en niños.
    4. Ventilación no excesiva con una frecuencia menor a 12 respiraciones por minuto con mínima expansión torácica.
  6. La monitorización de una RCP de calidad puede estar basada en la valoración del desempeño de los equipos de resucitación o de las respuestas fisiológicas de los pacientes a las maniobras de resucitación, todos los cuales deberán ser ajustados de forma continuada de acuerdo a la respuesta obtenida. 
  7. Los equipos de resucitación deben coordinar sus esfuerzos para asegurar una RCP de alta calidad durante la parada cardiaca. 
  8. Cada servicio de emergencias, hospital y programa profesional de reanimadores debe desarrollar un programa de mejora continua de la calidad de la RCP que proporcione adecuada retroalimentación a sus gestores, directores y a los propios reanimadores. 
  9. Debe desarrollarse un sistema estandarizado de información de las medidas de RCP de calidad a nivel nacional. 
  10. A través de mejores medidas, entrenamiento y procesos de mejora de los sistemas de la calidad de RCP, podemos obtener un impacto significativo en la supervivencia de la parada cardiaca y eliminar la brecha entre los resultados que se obtienen actualmente y los que serían óptimos. 
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  

REMI A170. Manejo de la vía aérea en la parada cardiaca

Durante décadas el manejo de la vía aérea en la parada cardiaca ha sido algo prioritario. Para ello comúnmente se ha utilizado la estrategia de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable. Sin embargo, para mantener una vía aérea adecuadamente abierta que permita el intercambio de gases y al mismo tiempo proteger los pulmones de la aspiración de contenido gástrico se han utilizado técnicas de manejo de la vía aérea más avanzadas. Éstas han sido fundamentalmente la intubación endotraqueal o la colocación de dispositivos supraglóticos [1], que la mayoría de los servicios de emergencias médicas extrahospitalarios han priorizado en el uso avanzado de la vía aérea, tanto si el personal era médico como paramédico, y en diferentes situaciones agudas aparte de la parada cardiaca.
  
Sin embargo, algunos estudios han demostrado la aparición de complicaciones con la intubación endotraqueal en diversos grupos de pacientes con traumatismo craneal [2, 3] o con parada cardíaca [2], cuestionando su aplicación, o incluso reservando su empleo solo por personal experimentado [4].
  
Variar los actuales modelos de práctica es una labor difícil de establecer. Al igual que con la administración intravenosa de adrenalina en la parada cardíaca, la intubación traqueal es percibida por muchos profesionales como de gran valor, y alterar estas convicciones puede ser todo un desafío [2].
  
La reciente publicación en un estudio realizado con una amplia base de datos de casos de parada cardíaca extra-hospitalaria [5] y su posterior comentario en las páginas de esta revista [6], ofrecen la oportunidad de reflexionar ante un tema en el que probablemente resulta de gran dificultad establecer unas recomendaciones claras y uniformes para todas las situaciones y todo tipo de profesionales.
  
La intubación traqueal, con el fin de asegurar la vía aérea de los pacientes graves o en parada cardíaca, es una intervención realizada habitualmente por los profesionales de las áreas críticas o de los servicios de emergencias extra-hospitalarias. Su realización está basada en la asunción de que, al igual en la práctica hospitalaria y extra-hospitalaria, una vía aérea comprometida debe asegurarse lo más pronto posible para asegurar la ventilación y la oxigenación [7].
  
En el entorno extra-hospitalario las situaciones y los escenarios tienen ciertas diferencias con el entorno hospitalario, y la intubación puede presentar más dificultades. Cuando se realiza de forma incorrecta pueden provocar eventos adversos que perjudiquen el resultado final de los pacientes. La práctica extra-hospitalaria de la intubación ha sido ampliamente debatida, pero la mayoría de los estudios realizados son de un valor limitado. La cuestión central sobre si la intubación traqueal supera o no los beneficios de no realizarla todavía no ha sido contestada [7].
  
El entorno extra-hospitalario, el equipo de que se dispone, los procedimientos que se realizan, la presencia de los reanimadores y sus diferentes habilidades, así como los protocolos de uso de fármacos, varían respecto al ámbito hospitalario e incluso varían dentro de los propios servicios de emergencias y entre los profesionales de un mismo servicio de emergencias. Esta heterogeneidad se ha puesto de manifiesto en diferentes publicaciones científicas relativas al procedimiento de manejo de la vía aérea en el paciente crítico en el ámbito extra hospitalario [8].
  
Un panel de expertos internacionales ha publicado un consenso para una recogida uniforme de datos sobre el manejo de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario dentro de un "estilo Utstein". Este modelo define los criterios de inclusión, con 28 variables centrales y 16 variables óptimas para documentar y reportar los datos [8]. Una revisión sistemática de la literatura de estudios referidos a la intubación traqueal en adultos en el ámbito extra-hospitalario reveló una información deficiente siguiendo estas recomendaciones. La inconsistencia e imprecisión de los datos reportados puede ser la explicación del hecho de que numerosos estudios publicados sobre este tema mantengan el debate sobre si debe realizarse, cuándo, cómo y por quién el manejo avanzado de la vía aérea en el ámbito extra-hospitalario. La intubación traqueal en este ámbito es una intervención compleja y será difícil establecer unos estándares internacionales de actuación dada la gran variabilidad de factores que siempre van a influir en la misma.
  
El manejo de la vía aérea durante la resucitación cardiopulmonar no es por tanto extraño a esta situación. El manejo convencional, que considera que la apertura de la vía aérea y la ventilación es esencial durante la resucitación y que las técnicas de manejo avanzado de la vía aérea son el “gold standard” ha dejado de estar universalmente considerada. Sin embargo, en algún momento del proceso de la resucitación la apertura de la vía aérea y la adecuada oxigenación y ventilación pueden ser esenciales, pues sin ellas puede resultar imposible recuperar y mantener un ritmo cardíaco efectivo. Por otro lado, puede ser necesario proteger los pulmones del daño que puedan producirle la aspiración de los contenidos gástricos. La mejor aproximación al manejo de la vía aérea puede ser diferente dependiendo de la causa de la parada cardiaca, e incluso dependiendo del ámbito en que ésta se produzca, extra-hospitalario o intra-hospitalario [7].
  
La elección de la técnica de manejo de la vía aérea y de la ventilación va a depender fundamentalmente de las habilidades y la experiencia del reanimador. Algunos servicios de emergencias tienen protocolos de manejo de la parada cardíaca que incluyen la apertura de la vía aérea y la utilización de máscaras faciales con aplicación de oxígeno a alto flujo, realizándose la ventilación pasiva durante los primeros minutos de la resucitación, centrándose en las compresiones torácicas [7]. Se han publicado resultados satisfactorios utilizando esta técnica, dentro de un modelo de RCP de calidad mínimamente interrumpida [9]. La ventilación parece por tanto que puede no ser necesaria en una fase muy precoz de la parada cardiaca, y fundamentalmente en aquellos casos en la que la causa es fundamentalmente de origen cardíaco. 
  
Por el contrario, estudios observacionales han sugerido que la ventilación es necesaria en la RCP que se realiza en niños y en aquellas paradas cardiacas de causa primaria respiratoria. Asimismo, su aplicación será necesaria cuando el proceso de resucitación y la parada cardiaca son prolongados. Será por tanto en estos casos donde el manejo avanzado de la vía aérea sea necesario.
  
Estudios recientes sugieren que la ventilación con máscara facial y bolsa auto-inflable es la mejor opción para los casos de parada cardiaca, comparado con otras técnicas avanzadas, bien la intubación traqueal o la utilización de dispositivos supraglóticos [10]. El uso de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable es un elemento que deben manejar todos los profesionales implicados en resucitación de la parada cardíaca. La utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable debe hacerse con la ayuda de elementos como las cánulas orofaringeas o nasofaringeas [7].
  
Aunque los resultados de los diferentes estudios parecen indicar que el manejo avanzado de la vía aérea con intubación traqueal o dispositivos supraglóticos no mejora la utilización de la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable, muchos pacientes habrán de necesitar un manejo avanzado de la vía aérea en alguna fase del proceso de resucitación, bien durante la misma RCP, en el caso de recuperar la circulación espontánea para facilitar su transporte o como parte de los cuidados post resucitación.
  
En relación a los dispositivos supraglóticos, todo parece orientar a que no ofrecen ventajas o incluso tienen peores resultados que la intubación traqueal [5, 10]. Bien es verdad que en los estudios realizados ha habido variabilidad en el tipo de dispositivo utilizado, no habiendo sido comprobados los de última generación como LMA-supreme o iGel [7].
  
La intubación traqueal en escenarios de emergencia como la parada cardiaca no está exenta de complicaciones. Se ha demostrado que la intubación ofrece dificultades hasta en un 10,3% de los casos practicados en el ámbito hospitalario y el 13% de los realizados en el ámbito extra-hospitalario. Por otro lado, casi un 10% de los casos de intubación extra-hospitalaria presentaron alguna complicación, como la necesidad de varios intentos para establecer la intubación definitiva, la intubación selectiva del bronquio derecho, el desplazamiento del tubo durante el transporte o la permanencia del mismo por encima de las cuerdas vocales [7].
  
La intubación traqueal requiere un importante entrenamiento y una práctica regular para evitar la pérdida de habilidades. Estudios realizados en Norteamérica y Alemania han demostrado que las posibilidades de supervivencia eran mayores en los pacientes que eran intubados por reanimadores con una alta experiencia en intubación traqueal, asociándose también con una menor incidencia de dificultades en la realización del procedimiento.
  
Elegir entre la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable, con dispositivos supraglóticos o a través de la intubación traqueal dentro del proceso de RCP en la parada cardiaca va a depender de diferentes factores que habrá que tener en cuenta y que no habrán de ser uniformes en todas las situaciones. La ventilación con bolsa y mascarilla requiere cierto entrenamiento, acarrea pausas en las compresiones torácicas, puede favorecer la dilatación gástrica y el riesgo de regurgitación. La utilización de dispositivos supraglóticos, que se ha favorecido fundamentalmente desde el ámbito anglosajón argumentando una moderada dificultad para su inserción, no requiere interrumpir las compresiones torácicas, tiene un menor riesgo de dilatación gástrica y de aspiración de contenido gástrico y requiere un nivel de entrenamiento y experiencia no muy prolongados. Finalmente, la intubación traqueal tiene la ventaja de no interrumpir las compresiones torácicas durante la ventilación (aunque sí durante el proceso de intubación), impide la dilatación gástrica y la regurgitación, pero tiene el inconveniente de requerir un alto nivel de entrenamiento y la práctica de mantenimiento de habilidades. Cada reanimador deberá conocer sus propias preferencias y nivel de competencias para utilizar una u otra técnica. El profesional poco habituado o entrenado a la intubación traqueal o los dispositivos supraglóticos no deberá detenerse en maniobras de intubación y deberá centrarse en las compresiones torácicas de alta calidad y la ventilación con bolsa y mascarilla, hasta la llegada de reanimadores más expertos. Y éstos de preferencia utilizar la intubación traqueal, realizando el procedimiento con la menor interrupción de las compresiones torácicas.
  
La mayoría de la evidencia disponible reforzando el empleo de la intubación traqueal proviene de estudios observacionales o realizados con maniquí [11, 12], que en mi opinión no refuerzan el uso de una técnica de vía aérea avanzada sobre técnicas básicas como la ventilación con bolsa y mascarilla. La mejor opción será probablemente diferente en diferentes tipos de reanimadores, en diferentes momentos del proceso de resucitación y en diferentes lugares donde se produzca la parada cardiaca [13]. Y aunque los expertos consideran que la única forma de determinar el manejo óptimo de la vía aérea durante la parada cardiaca es la realización de ensayos clínicos adecuadamente diseñados [7], la realidad de la práctica clínica y la diversidad de reanimadores y de situaciones hace que esta situación continúe siendo un desafío y donde la uniformidad de la práctica a seguir no sea lo más adecuado al depender de diferentes factores [14]. El objetivo fundamental debe ser mantener la ventilación y la oxigenación dentro del concepto de RCP de calidad, como las recientes recomendaciones de consenso de la AHA han establecido [15].
  
Finalmente, recordar que las técnicas avanzadas de manejo de la vía aérea comparadas con la ventilación con mascarilla y bolsa auto-inflable parecen mejorar los resultados en los sistemas de emergencia que disponen de médico [11, 16[, por lo que los estudios que se realicen con reanimadores “paramédicos”, como suele ser habitual en el ámbito norteamericano o japonés, probablemente no puedan ser superponibles a equipos de emergencia en los que se disponga de un médico en el equipo, como es el caso de España.
 
Juan B. López-Messa
Complejo Hospitalario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Bibliografía:
  1. Managing the airway during cardiac arrest. Wang HE, Yealy DM. JAMA 2013; 309: 285-286
  2. Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury. Wang HE et al. Ann Emerg Med 2004; 44: 430-450.
  3. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: systematic review of current evidence. Von Elm E et al. Br J Anaesth 2009; 103: 371-386.
  4. Part 1: Executive summary.2010 International Consensus on ardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Nolan JP et al. Resuscitation 2010; 81S: e1-e25.
  5. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hasegawa K et al. JAMA 2013; 309: 257-266.
  6. Relación entre manejo avanzado de la vía aérea y buen resultado neurológico en la PCR extrahospitalaria. Diaz Alersi R. [REMI 2013; 13 (6): 1863]
  7. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Soar J, Nolan JP. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 181-187.
  8. Revisiting the value of pre-hospital tracheal intubation: an all time systematic literature review extracting the Utstein airway core variables. Lossins HM et al. Crit Care 2011; 15(1): R26.
  9. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Bobrow BJ et al. JAMA 2008; 299: 1158-1165.
  10. Out-of-hospital airway management and cardiac arrest outcomes: a propensity score matched analysis. Shin SD et al. Resuscitation 2012; 83: 313-319.
  11. Performance of supraglotic airway devices and 12 month skill retention: a randomized controlled study with manikins. Fischer H, et al. Resuscitation 2011; 82: 326-331.
  12. Emergency airway management in Japan: interim analysis of a multi-center prospective observational study. Hasegawa K et al. Resuscitation 2011; 83: 428-433.
  13. The Difficult Airway Society ADEPT guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Pandit et al. Anaesthesia 2011; 66: 726-737.
  14. Emergency airway management: the need to refine – And redefine – The state of the art. Wang HE. Resuscitation 2012; 83: 405-406.
  15. CPR Quality: improving resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: A consensus statement of the American Heart Association. Meaney PA et al. Circulation 2013. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654
  16. Prehospital airway management for out-of-hospital cardiac arrest. Bernhard M et al. JAMA 2013; 309: 1888.
    

REMI 1869. Dabigatran y warfarina: complicaciones hemorrágicas

Artículo original: Hemorrhagic complications in Emergency Department patients who are receiving dabigatran compared with warfarin. R Berger, SD Salhanick, M Chase, M Ganetsky. Ann Emerg Med 2013; 61: 475-479. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El dabigatran es un anticoagulante oral con indicación para prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular. A pesar de las ventajas de dabigatran frente a warfarina, en el momento actual hay poca experiencia en el manejo de las complicaciones hemorrágicas asociadas a su uso y no se dispone de antídoto [1-3]. Los autores hablan de su experiencia a este respecto.
  
Resumen: Se trata de un estudio prospectivo desarrollado en un hospital terciario con 57.000 urgencias anuales. Se incluyó a todos los pacientes consecutivos que acudieron al Servicio de Urgencias entre junio y diciembre de 2011 con una hemorragia, y que recibían tratamiento anticoagulante oral (15 pacientes tratados con dabigatran ajustado según función renal y 123 pacientes con warfarina). En ambos grupos el sangrado más frecuente fue el gastrointestinal. Hubo 8 hemorragias intracraneales en pacientes tratados con warfarina y ninguna asociada a dabigatran. La mortalidad fue similar en ambos grupos. A diferencia del grupo anticoagulado con warfarina, los pacientes con dabigatran eran más viejos, tuvieron menos hemorragias mayores, menos hemorragias de riesgo vital [4], y precisaron transfusión de hemoderivados en menos ocasiones.
  
Comentario: Aunque el estudio no permite establecer cuál de los dos fármacos causa hemorragia con más frecuencia, los resultados son consistentes con trabajos previos [2, 4]. La edad avanzada y la insuficiencia renal son factores de riesgo para sufrir complicaciones hemorrágicas con dabigatran; sin embargo son menos graves y se resuelven más rápido, posiblemente en relación con el tiempo de acción más breve del fármaco. 
  
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Enlaces:
  1. Dabigatran: review of pharmacology and management of bleeding complications of this novel oral anticoagulant. Ganetsky M, Babu KM, Salhanick SD, Brown RS, Boyer EW. J Med Toxicol 2011; 7: 281-287. [PubMed]
  2. Bleeding risk with dabigatran in the frail elderly. Harper P, Young L, Merriman E. N Engl J Med 2012; 366: 864-866. [PubMed]
  3. Acutely injured patients on dabigatran. Cotton BA, McCarthy JJ, Holcomb J. N Engl J Med 2011; 365: 2039-2040. [PubMed]
  4. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Riesgo hemorrágico con dabigatran
  • Sintaxis: dabigatran bleeding risk
  • [Resultados]
  

REMI 1868. Tratamiento antibiótico combinado en la neumonía grave por Legionella

Artículo original: Community-acquired Legionella Pneumonia in the intensive care unit: Impact on survival of combined antibiotic therapy. Rello J, Gattarelloa S, Souto J, Sole-Violan J ,Valles J, Peredo R, Zaragoza R, Vidaur L, Parra A, Roig J; CAPUCI 2 Study Investigators. Med Intensiva 2013; 37: 320-326. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En los pacientes con neumonía por Legionella el tratamiento antibiótico básico es con una quinolona o un macrólido, pero algunos expertos apuntan a realizar tratamiento combinado en casos de neumonía grave por Legionella (NGL).

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en varias UCI que ingresaron a pacientes con NGL comunitaria. El tratamiento antibiótico fue a discreción del equipo médico que atendía al paciente. En total se recogieron los datos de 25 pacientes, el 76% precisaron ventilación mecánica y el 60% presentó shock. La mortalidad fue del 28%. Los antibióticos más prescritos en monoterapia fueron levofloxacino y claritromicina, mientras que la asociación más frecuente fue rifampicina con claritromicina. Los pacientes que recibieron tratamiento combinado presentaron una mortalidad inferior con respecto a los tratados con monoterapia [OR 0,15; IC 95% 0,02-1,04); P = 0,08]. En el subgrupo de pacientes con shock la asociación fue mas fuerte y estadísticamente significativa [OR 0,06; IC 95% 0,004-0,86; P = 0,04]. De destacar que los 4 pacientes tratados en monoterapia con levofloxacino, fármaco recomendado como de primera línea por varias guías clínicas, fallecieron.

Comentario: Pese al limitado número de pacientes y ser un estudio observacional, el presente trabajo sugiere un beneficio del tratamiento combinado de 2 fármacos frente a Legionella en pacientes con cuadros graves por dicho germen.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.
  
Enlaces:
  1. Community-acquired Legionella pneumophila pneumonia: a single-center experience with 214 hospitalized sporadic cases over 15 years. Viasus D, Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Verdaguer R, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Medicine (Baltimore) 2013; 92: 51-60. [PubMed]
  2. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, Barcenilla F, de la Torre-Prados MV, Solé-Violán J, Rello J; CAPUCI Study Group. Crit Care Med 2007; 35: 1493-1498. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre tratamiento antibiótico de la neumonía por Legionella
  • Sintaxis: Legionella Pneumonia AND antibiotic therapy AND randomized controlled trial[ptyp]
  • [Resultados]
  

REMI 1867. Limitación del esfuerzo terapéutico al ingreso en la UCI

Artículo original: Criterios para limitar los tratamientos de soporte vital al ingreso en unidad de cuidados intensivos: resultados de una encuesta multicéntrica nacional. Rubio O, Sánchez JM, Fernández R. Med Intensiva 2013; 37: 333-338. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En nuestras UCI cada vez están más implementadas las medidas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) cuando se valora que el paciente después de un intento terapéutico no tiene posibilidades razonables de recuperación. Otro aspecto interesante es el de los pacientes con LET desde su ingreso, que un trabajo previo cifraba en torno al 1% de los pacientes que ingresan en UCI [1]. El presente artículo analiza este aspecto.

Resumen: Se realizó un encuesta estructurada que se remitió a 90 UCI de otros tantos hospitales españoles. Respondieron a dicha encuesta 43 (48%) UCIs. En el 93% de las unidades se ingresaba a pacientes con LET de entrada. Los ítems que más condicionaban la catalogación como paciente con LET a su ingreso fueron : a) presencia de una enfermedad crónica previa avanzada (95%), b) respeto a las voluntades anticipadas del paciente (95%), c) la limitación funcional previa (85%) y d) futilidad prevista (82%). Las UCI que se encontraban habitualmente “sin camas libres” y aquellas que tenían elaborados criterios restrictivos de ingreso en UCI respondieron que ingresaban menos a pacientes con LET de entrada.

Comentario: El presente trabajo da una buena instantánea de cómo hacemos en nuestras UCI y qué valoramos a la hora de plantear el ingreso en ellas de pacientes con LET desde su inicio. El trabajo tiene las limitaciones propias de su diseño en el sentido que es una encuesta de opinión, que fue respondida por menos del 50% de las UCI a las que se remitió, fue respondida por un médico del servicio y no por la globalidad del staff de cada UCI y las respuestas en una encuesta con frecuencia “sobreestiman” lo que hacemos en la vida real. En cualquier caso es un trabajo original en su diseño y que concuerda bastante con los “ítems” que se manejan a la hora de LET en la evolución de un paciente en UCI y que pueden extrapolarse, algunos de dichos “ítems”, al momento de la decisión de ingreso de un paciente en UCI.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:
  1. Fernández R, Baigorri F, Artigas A. Limitación del Esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos ¿Ha cambiado en el siglo XXI? Med Intensiva. 2005; 29: 338-341.
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en el enfermo crítico
  • Sintaxis: withholding withdrawing life support critically ill
  • [Resultados]
  

REMI 1866. Viabilidad y efectividad del decúbito prono en pacientes con obesidad mórbida y SDRA

Artículo original: Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly Obese patients with ARDS. A case-control clinical study. De Jong A, Molinari N, Sebbane M, Prades A, Fellow N, Futier E, Jung B, Chanques G, Jaber S. Chest 2013; 143(6): 1554-1561. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de desarrollar SDRA [1], además de tener un mayor riesgo asociado a los cuidados sanitarios. Varios metanálisis sugieren que el decúbito prono (DP) mejora la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave y el recientemente publicado estudio PROSEVA confirma el aumento de la supervivencia en pacientes con SDRA grave, en los que el prono se aplica de forma precoz tras el diagnóstico clínico [2]. En general la obesidad mórbida se asocia con dificultad en el manejo de los pacientes en situación crítica, sin embargo esta misma obesidad puede aumentar la presión sobreimpuesta sobre las zonas pulmonares dependientes, y en el presente estudio se evalúa la eficacia del empleo de prono precoz en el subgrupo de obesos mórbidos con SDRA.
 
Resumen: Estudio observacional retrospectivo de casos y controles, realizado en un hospital francés con experiencia en DP. Se compararon 33 pacientes obesos (IMC ≥ 35kg/m2) con 33 no obesos, en ambos casos con criterios de SDRA [3]. El objetivo primario fue evaluar la seguridad y las complicaciones del DP, los objetivos secundarios fueron el efecto sobre la oxigenación y la mortalidad. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los datos demográficos, índice de gravedad, causas de SDRA, el tiempo de prono ni número de complicaciones. La mejoría en la oxigenación evaluada como el cociente paO2/FiO2 mejoró más, de forma significativa (P = 0,03) en el grupo de pacientes con obesidad mórbida y sobre todo en los de mayor gravedad. No hubo diferencias en cuanto al tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI ni incidencia de infección nosocomial, pero la mortalidad a los 90 días fue significativamente menor en los obesos (27% frente a 48%; P < 0,05).

Comentario: Estudio monocéntrico, realizado en un centro con amplia experiencia en la técnica de prono, no ciego ni aleatorizado y observacional, lo que sin duda debilita las conclusiones, por lo que es necesario realizar más estudios aleatorizados. Sin embargo el presente estudio pone de manifiesto la posibilidad de realizar la técnica de DP en un grupo de pacientes de especial complejidad para su movilización, de modo que el prono parece una maniobra segura y efectiva en este subgrupo de pacientes. Además se comprueba la mejoría significativa de la oxigenación sin duda debida a la mejora en el reclutamiento pulmonar asociada al cambio postural en pacientes con una presión superimpuesta muy elevada.

Cecilia Hermosa Gelbard
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2013.

Enlaces:
  1. Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome. Gong MN, Bajwa EK, Thompson BT, Christiani DC. Thorax 2010; 65: 44-50. [PubMed]
  2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
  3. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outocomes and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit care Med 1994; 149: 818-824. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Obesidad y SDRA
  • Sintaxis: obesity AND ARDS
  • [Resultados]
    

REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau...