REMI 2018. Seguridad de la administración de nutrición enteral en decúbito prono

Artículo original: Enteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana Estelles MD, Garcia Gigorro R, Terceros Almanza LJ, Sanchez Izquierdo JA, Montejo Gonzalez JC. J Parenter Enteral Nutr 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Ventilar en posición de decúbito prono (DP) a pacientes con SDRA e hipoxemia severa ha demostrado mejorar su pronóstico mejorando la oxigenación y reduciendo su mortalidad [1, 2]. Teóricamente, los cambios posicionales pueden dar lugar a la aparición de complicaciones y dificultades en su manejo, aunque en los diferentes ensayos clínicos las complicaciones descritas son poco frecuentes. En estos pacientes el mantener la nutrición enteral podría asociarse con un mayor riesgo de complicaciones tales como: aumento del volumen de residuo gástrico, reducción en el volumen de dieta administrado o aumento de riesgo de vómitos y aspiración [3]. El objetivo del presente estudio consistió en analizar la eficacia del soporte nutricional enteral en pacientes con hipoxemia severa ventilados mecánicamente en DP. 

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional en un único centro. Incluyen a 34 pacientes ventilados en DP, en ellos la media de días de nutrición enteral fue de 24,7 días, de los que 3,6 fueron en DP y 21,1 en decúbito supino. Comparando ambos periodos en estos pacientes, no hubo diferencias significativas en el residuo gástrico (ajustado por día de nutrición enteral), ni en el porcentaje de volumen de dieta administrado, que en ambos casos superó el 90%. En cuanto a las complicaciones tampoco se encontraron diferencias en el número de episodios de residuo gástrico elevado por día, ni en la presencia de vómitos o regurgitación de la dieta.

      

Comentario: Aunque es un tema de manejo habitual en las unidades de cuidados intensivos, existen pocas publicaciones acerca de la seguridad de la administración de la nutrición enteral en pacientes en posición de decúbito prono. Los resultados de estos estudios además han sido dispares, mostrando en algunos casos mayores tasas de intolerancia a la dieta enteral y episodios de vómitos [4]. El estudio de Saez de la Fuente y col. tiene la virtud de emplear a los mismos pacientes como grupo control, lo que garantiza que el protocolo seguido en el manejo de la nutrición enteral sea similar en posición de supino y de prono. No encuentran mayores datos de intolerancia ni complicaciones asociados a la posición de DP. Estudios previos con metodología antes-después [5] sugerían que algunas de las complicaciones se podían evitar empleando protocolos específicos en estos pacientes con ligera elevación del cabecero y administración de procinéticos. En todo caso y con la evidencia actual no existen datos que contraindiquen la nutrición enteral en posición de DP, que debe ser considerada la ruta de elección igual que en el resto de pacientes. 

   

Federico Gordo Vidal

Hospital Universitario del Henares, Madrid.

Universidad Francisco de Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2014.

      

Enlaces:

1. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1286-1293. [PubMed]
2. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168. [PubMed]
3. Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position. Reignier J, Thenoz-Jost N, Fiancette M, Legendre E, Lebert C, Bontemps F, Clementi E, Martin-Lefevre L. Crit Care Med 2004; 32: 94-99. [PubMed]
4. Administration of enteral nutrition to adult patients in the prone position. Linn DD, Beckett RD, Foellinger K. Intensive Crit Care Nurs 2014. [PubMed]
5. Before-after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients turned in the prone position. Reignier J, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B. Clin Nutr 2010; 29: 210-216. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Nutrición enteral en decúbito prono
• Sintaxis: enteral nutrition[mh] AND prone position[mh] 
• [Resultados]

       

REMI 1821. Efecto de no monitorizar el residuo gástrico en el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, Boulain T, Desachy A, Bellec F, Clavel M, Frat JP, Plantefeve G, Quenot JP, Lascarrou JB; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group. JAMA 2013; 309(3): 249-256. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La dismotilidad gástrica y el retraso en el vaciado del estómago en la nutrición enteral (NE) es frecuente en el paciente crítico y supone un riesgo de vómito, aspiración y, quizás, de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Para contrarrestar estos riesgos, las guías clínicas recomiendan monitorizar el contenido gástrico de manera intermitente y detener la alimentación cuando este excede de ciertos límites. Sin embargo, no hay acuerdo en estos límites y esta práctica es la causa más común de interrupción de la NE y de no alcanzar los objetivos calórico-protéicos de la NE [1]. El umbral para la interrupción de la NE ha ido variando entre 150 y los 500 ml [2], que ya han mostrado ser seguros. Por ello, el siguiente paso sería investigar si es necesario monitorizar dicho contenido.
 
Resumen: El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que no monitorizar el residuo gástrico no aumenta el riesgo de NAV. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de no inferioridad y no enmascarado en el que se reclutaron pacientes adultos que requirieron ventilación mecánica por más de dos días y fueron sometidos a NE en las primeras 36 horas postintubación, a dosis completa. Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el que no se monitorizó el residuo gástrico y a otro de control en el que se monitorizó cada 6 horas, catalogándose de intolerancia a la NE un volumen de más de 250 mL. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con al menos un episodio de NAV en los primeros 90 días. En la análisis por intención de tratar, la NAV ocurrió en 38 de 227 pacientes (16,7%) del grupo de intervención y en 35 de 222 (15,8%) del grupo control (diferencia del 0,9%; IC 95% -4,8% a 6,7%). La proporción de pacientes que recibieron el 100% de las calorías previstas fue mayor en el grupo de intervención (OR 1,77; IC 95% 1,25-2,51; P = 0,08).
 
Comentario: Los pacientes del grupo de intervención tuvieron más episodios de regurgitación y vómitos que los del grupo control. Sin embargo, ello no se tradujo en un mayor riesgo de NAV. Esto apoya la hipótesis de que son las secreciones orofaríngeas y no el contenido gastrointestinal las que juegan el papel principal en el desarrollo de la NAV. Aunque este estudio tiene la debilidad de no ser enmascarado (lo cual puede haber conducido a un sobrediagnóstico de la regurgitación y el vómito en el grupo sin monitorización), tiene las fortalezas de su diseño aleatorio y del relativamente grande número de pacientes incluidos de una población heterogénea. Sus conclusiones nos deberían hacer pensar en cambiar los protocolos de nutrición en los pacientes sometidos a VM.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2013.
 
Enlaces:

1. Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding: a prospective before-after study. Poulard F, Dimet J, Martin-Lefevre L, Bontemps F, Fiancette M, Clementi E, Lebert C, Renard B, Reignier J. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34(2): 125-130.[PubMed]
2. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferré M, Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. Intensive Care Med 2010; 36(8): 1386-1393. [PubMed][REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre el volumen gástrico residual y la neumonía asociada a la VM
• Sintaxis: residual gastric volume AND ventilator associated pneumonia
• [Resultados]

  

REMI 1783. Nutrición por sonda nasoyeyunal frente a sonda nasogástrica

Artículo original: A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness. Davies AR, Morrison SS, Bailey MJ, Bellomo R, Cooper DJ, Doig GS, Finfer SR, Heyland DK; for the ENTERIC Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Crit Care Med 2012; 40(8): 2342-2348. [PubMed] [Artículos relacionados]

Introducción: La nutrición enteral ha demostrado tener menos efectos secundarios y ser más barata que la nutrición parenteral [1]. Las guías de nutrición enteral recomiendan su inicio precoz mediante una sonda nasogástrica (SNG) y reservan la sonda nasoyeyuneal (SNY) para cuando exista un residuo gástrico elevado [2].

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la SNY frente a la SNG en la administración precoz de los requerimientos energéticos calculados individualmente. Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, no ciego, realizado en servicios de Medicina Intensiva polivalentes australianos. Se incluyeron pacientes con ventilación mecánica, con dosis moderadas de mórficos que presentaran un residuo gástrico elevado (un control >150 ml o un volumen acumulado en 12 horas > 500 ml) durante las primeras 72 horas del ingreso. En ese momento, se realizó la aleatorización de los 180 pacientes a mantener la SNG o recambiarla por una SNY lastrada que se colocó a pie de cama y sin incidencias en el 90% de los casos. No hubo diferencias significativas en el porcentaje de requerimientos energéticos administrados (72% en el grupo SNY frente 71% en el grupo SNG; P = 0,66). Tampoco en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación (20% con SNY frente 21% con NG; P = 0,94), ni en la mortalidad hospitalaria (14% con SNY frente 13% con SNG; P = 0,88). El grupo con SNY presentó mayor incidencia de hemorragia digestiva leve (13% frente a 3%; P = 0,02). Los autores concluyen que en pacientes con intolerancia inicial a la nutrición enteral por SNG, la introducción de una SNY no aporta ningún beneficio.

Comentario: Las principal limitación del estudio es no ser ciego. Sin embargo, nos aporta dos importantes conclusiones; 1) reforzar la idea de que los pacientes críticos pueden recibir de manera eficaz y segura la nutrición por vía enteral y 2) la utilización de la SNY no es más beneficiosa y no disminuye el riesgo de neumonía asociada frente a la SNG. Por lo tanto, se debería seguir utilizando la SNG como primera elección, evitar fármacos y situaciones que alteren la motilidad intestinal y usar procinéticos como terapia coadyuvante en pacientes con retención gástrica [3]. En grupos específicos de pacientes con traumas cerebrales [4] y pancreatitis [5], el uso de SNY puede estar justificado.

Hernan Aguirre Bermeo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. [Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): indications, timing and routes of nutrient delivery]. Fernández-Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martínez García P. Med Intensiva 2011; 35 Suppl 1: 7-11. [PubMed] [PDF]  
2. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C. Clin Nutr 2006; 25(2): 210-223. [PubMed] [PDF]
3. Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact. Fruhwald S, Holzer P, Metzler H. Intensive Care Med 2007; 33(1): 36-44. [PubMed]
4. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, Caturla-Such J, Garcia-Martinez M, Menendez-Mainer A, Solera-Suarez M, Sanchez-Paya J. Intensive Care Med 2010; 36(9): 1532-1539. [PubMed] [REMI]
5. [Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill-patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): severe acute pancreatitis]. Bordejé Laguna L, Lorencio Cárdenas C, Acosta Escribano J; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE). Med Intensiva 2011; 35 Suppl 1: 33-37. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios multicéntricos comparando nutrición enteral precoz por sonda nasoyeyuneal frente a sonda nasogástrica en pacientes críticos.
• Sintaxis: "early" AND "enteral nutrition" AND "critical illness".
• [Resultados] 

REMI 1743. Encuesta sobre los métodos de monitorización de la tolerancia a la nutrición enteral

Artículo original: Monitoring for intolerance to gastric tube feedings: a national survey. Metheny NA, Mills AC, Stewart BJ. Am J Crit Care 2012; 21(2): e33-40. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Muchos de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) reciben su aporte nutricional a través de la alimentación enteral. Una adecuada valoración de la tolerancia es, por tanto, una intervención importante dentro del plan de cuidados enfermeros.

Resumen: Mediante una encuesta tipo test se realizó una recopilación de datos en relación a los métodos utilizados para la valoración de la tolerancia a la nutrición enteral en pacientes ingresados en UCI. Se obtuvieron finalmente 2.298 respuestas, de las cuales 450 pertenecían a personas certificadas como enfermeros en cuidados críticos (CCRNs) y que trabajaban en unidades de adultos en hospitales universitarios. El resto de respuestas se obtuvieron por internet tras la publicación de la encuesta en el boletín electrónico de la asociación de enfermeros de cuidados intensivos (AACN) de EEUU, en la cual podía participar de forma abierta todo el que lo deseara. Finalmente de la muestra total, un 58,1% fueron identificados como CCRNs, un 42% como trabajadores de un hospital universitario y un 22% como empleados de una UCI con premio Beacon Award, concedido por un alto nivel de calidad en los cuidados. Se observó que un 97,1% de los enfermeros afirmaba medir el residuo gástrico, siendo éste el método de monitorización más utilizado, seguido de la distensión abdominal, los vómitos, ruidos intestinales, náuseas y malestar abdominal, oscilando éstos entre un 88,5% del primero y un 79,3% del último. Un 64% del total afirmó utilizar los seis métodos, y un 80% medir el residuo gástrico cada 4 horas. En lo referente a los valores umbral de residuo gástrico para la interrupción de la alimentación, hubo más variabilidad de opiniones, situándose en 200 ml para el 36,5% de los encuestados y en 250 ml para el 24,1%.

Comentario: A priori podrían calificarse como positivas las conclusiones obtenidas de este análisis, dada la relativa homogeneidad en las respuestas y el elevado nivel de monitorización mostrado. Sin embargo se desconoce cuántas de las personas encuestadas trabajaban con arreglo a protocolos específicos o desempeñaban su trabajo en la misma unidad, y del mismo modo cuántas personas que en el momento de la realización de la encuesta reunían los requisitos para cumplimentarla, decidieron no hacerlo, por lo que los resultados obtenidos no se pueden generalizar al conjunto de las UCI o de los profesionales.

Marta Fuentes Sánchez
Hospital San Francisco de Asís, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:

1. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Montejo González JC, Estébanez Montiel B. Nutr Hosp 2007; 22 Suppl 2: 56-62. [PubMed]
2. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Montejo JC, Miñambres E, Bordejé L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferré M, Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. Intensive Care Med 2010; 36(8): 1386-1393. [PubMed]
3. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Montejo JC. Crit Care Med 1999; 27(8): 1447-1453. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: complicaiones de la nutrición enteral en el paciente crítico
• Sintaxis: "enteral nutrition"[mh] AND complications[sh] AND "critical illness"[mh]
• [Resultados]