REMI 2239. ¿Beneficia el ingreso en UCI a los pacientes de edad avanzada?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Systematic Intensive Care Unit Triage on Long-term Mortality Among Critically Ill Elderly Patients in France: A Randomized Clinical Trial. Guidet B, Leblanc G, Simon T, Woimant M, Quenot JP, Ganansia O, Maignan M, Yordanov Y, Delerme S, Doumenc B, Fartoukh M, Charestan P, Trognon P, Galichon B, Javaud N, Patzak A, Garrouste-Orgeas M, Thomas C, Azerad S, Pateron D, Boumendil A; ICE-CUB 2 Study Network. JAMA. 2017 Sep 27. doi: 10.1001/jama.2017.13889. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes mayores gravemente enfermos presentan una elevada mortalidad [1]. Se ha sugerido que su ingreso sistemático en UCI podría disminuirla. El objetivo de este estudio fue evaluar si el ingreso de todos los pacientes mayores con unos criterios preestablecidos de gravedad, puede reducir su mortalidad a los 6 meses.
  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 3.000 pacientes mayores de 75 años y con buena calidad de vida. Los 24 hospitales participantes se aleatorizaron; un grupo mantiene una actitud proactiva con los compañeros de Urgencias para ingresar en UCI y el otro grupo se mantiene actitud habitual. La edad media de los pacientes fue de 85 años (81-89) y los diagnósticos más frecuentes fueron shock séptico, insuficiencia respiratoria hipercápnica y neumonía. Los pacientes del grupo proactivo ingresaron más en UCI (61% frente a 34%), pero no se objetivaron diferencias significativas respecto la mortalidad a los 6 meses (45% frente a 39%) ni respecto a los índices de calidad de vida. Los pacientes del grupo control que no ingresaron en UCI, lo hicieron mayoritariamente en salas de hospitalización convencional.

  

COMENTARIO: Los autores concluyen que un programa para promover el ingreso de pacientes mayores con buena calidad de vida y gravemente enfermos, efectivamente incrementa el número de ingresos en UCI pero estos no se traducen en mejores desenlaces. De momento, esto no quiere decir que no debamos ingresar a los que ingresábamos hasta ahora, simplemente que no debemos forzar los ingresos. Sin embargo, si hoy en día es habitual que pacientes EPOC con ventilación no invasiva ingresen en salas convencionales, probablemente sea cuestión de tiempo que lo hagan síndromes coronarios agudos de bajo riesgo, sépticos con dosis bajas de vasopresores o neumonías con oxígeno de alto flujo y que los profesionales habituados a ver estos pacientes en la UCI, ampliemos nuestra asistencia fuera de la misma [2]. El sistema sanitario optimizaría recursos y los pacientes se ahorrarían el “peso” de la UCI (excesiva monitorización con el riesgo de iatrogenia, analíticas, separación de la familia, inmovilidad etc.) [3]. Recientemente hemos comentado un artículo en la misma línea [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

  

ENLACES:

1. The status of intensive care medicine research and a future agenda for very old patients in the ICU. Flaatten H, de Lange DW, Artigas A, Bin D, Moreno R, Christensen S, Joynt GM, Bagshaw SM, Sprung CL, Benoit D, Soares M, Guidet B. Intensive Care Med. 2017 Feb 25.  [PubMed]
2. UCI sin paredes: una realidad posible. Teresa Mozo Martín, Inés Torrejón Pérez, Federico Gordo Vidal. [REMI 2012; A155]
3. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"? Baigorri F.  [REMI 2014; A196]
4. Critical care admission following elective surgery was not associated with survival benefit: prospective analysis of data from 27 countries. Kahan BC, Koulenti D, Arvaniti K, Beavis V, Campbell D, Chan M, Moreno R, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study (ISOS) group. Intensive Care Med. 2017 Jul;43(7):971-979. [PubMed] [REMI 2017; A2230]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pacientes mayores en UCI
• Sintaxis: Elderly patients AND ICU
• [Resultados]

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REMI 2097. Signos precoces de deterioro clínico: diferencias según la edad

ARTÍCULO ORIGINAL: Differences in vital signs between elderly and nonelderly patients prior to ward cardiac arrest. Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, Hall J, Edelson DP. Crit Care Med 2015; 43 (4): 816-822. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Se han desarrollado distintos sistemas para la detección automática o semiautomática de los pacientes hospitalizados con riesgo de sufrir deterioro clínico y parada cardiaca. Todos ellos se basan en las alteraciones en las constantes vitales y/o datos de laboratorio. Se sabe que en los sujetos de edad avanzada la respuesta fisiológica a situaciones de riesgo vital es distinta, y puede estar atenuada en comparación con los individuos de menor edad, por lo que en ellos los sistemas habituales de detección de riesgo pueden ser menos eficientes.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en cinco hospitales de Estados Unidos de América, que incluyó 259.956 pacientes, de los cuales 422 (0,16% del total) sufrieron una parada cardiaca durante la hospitalización. Se compararon las características de los pacientes jóvenes (edad < 65) y los mayores, y la capacidad de los distintos signos vitales y la puntuación "Modified Early Warning Score" (MEWS) para detectar la parada cardiaca en ambos grupos de edad. Los pacientes mayores tuvieron mayor riesgo de parada cardiaca (2,2 frente a 1,0 por 1.000 ingresos; P < 0,001) y mayor mortalidad hospitalaria (2,9 frente a 0,7%; P < 0,001). En las cuatro horas previas a la parada cardiaca, los sujetos de mayor edad tuvieron menor frecuencia cardiaca, menor presión arterial diastólica, menor índice de shock, mayor índice de presión del pulso, menor temperatura y menor puntuación MEWS. El área bajo la curva ROC para los signos vitales y la puntuación MEWS fue menor para los sujetos mayores que para los jóvenes (0,85 frente a 0,71; P < 0,001).

   

COMENTARIO: El estudio objetiva que los signos de alerta empleados habitualmente para la detección precoz del riesgo y la prevención de la parada cardiaca en el hospital funcionan peor en sujetos de edad avanzada. Sin embargo, las diferencias encontradas no parecen cuantitativamente muy grandes, lo que restaría valor práctico al hallazgo. Por otra parte, en este estudio solo se han evaluado los casos que presentan parada cardiaca, y no los que presentan una evolución desfavorable sin llegar a presentarla, y solo los signos vitales presentes en las cuatro horas previas al evento, y no con mayor antelación. Es necesario seguir investigando en la validez predictiva de los distintos sistemas de detección precoz del deterioro clínico, y mostrar cómo dicha detección se traduce en mejoras tangibles en los resultados clínicos, algo que ya se está haciendo en nuestro ámbito [1-4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

 

ENLACES:

1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I, Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]
2. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de Medicina Intensiva. Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2011; 35: 354-360. [PubMed] [Texto completo]
3. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed] [Texto completo]
4. Impacto de un nuevo modelo de Medicina Intensiva sobre la asistencia en un servicio de Medicina Intensiva. González-Castro A, Ortiz-Melon F, Suberviola B, Holanda MS, Dominguez MJ, Blanco-Huelga C, Muñoz C. Med Intensiva 2013; 37: 27-32. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sistema modificado de detección precoz del riesgo (MEWS)
• Sintaxis: modified early warning score
• [Resultados]

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REMI 1801. Características al ingreso en UCI y mortalidad de los pacientes ancianos y muy ancianos

Artículo original: ICU admission characteristics and mortality rates among elderly and very elderly patients. Fuchs L, Chronaki CE, Park S, Novack V, Baumfeld Y, Scott D, McLennan S, Talmor D, Celi L. Intensive Care Med 2012; 38(10): 1654-1661. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El número de ancianos con enfermedades agudas crece a medida que la población aumenta su expectativa de vida. Secundariamente, está aumentando de forma importante el porcentaje de estos enfermos que precisa cuidados críticos y que termina ingresado en UCI.

Resumen: El ensayo es un análisis retrospectivo de pacientes ancianos ingresados en UCI en un hospital terciario durante 8 años. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 65 años que tuvieron un ingreso en UVI no planificado, divididos en tres grupos de edad: 65 a 74 años, 75 a 84 y 85 o más. Los objetivos fundamentales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y al año del ingreso, teniendo en cuenta el nivel de gravedad (comparando SAPS-I, SOFA y la constancia de “orden de no reanimar-ONR” al ingreso). También se analizó el nivel de comorbilidades previas mediante la escala de Elixhauser. Durante ese periodo, el 45,7% de los pacientes ingresados en UCI tenía más de 65 años (13,2% entre 65-74, 15,4% entre 75 y 84, y 8,6% 85 o más). A los 28 días habían fallecido el 20,4% del grupo 65-74, el 28% del grupo 75-84 y el 34,6% del grupo >85. Al año las respectivas mortalidades fueron del 36,2%, 45,9% y 56,1%. El análisis de regresión logística mostró que, tras el ajuste de las características basales (SOFA, SAPS, Elixhauser y ONR), los pacientes entre 75-84 y >84 tenían odds ratios de mortalidad de 1,52 y 1,85 respectivamente, en relación al grupo 65-74. Algo similar ocurría con el análisis de regresión de Cox para la mortalidad al año (riesgos relativos de muerte de 1,21 y 1,59 de los grupos de más edad comparados con el de 65-74). La conclusión fundamental fue que la mortalidad de los pacientes ancianos o muy ancianos ingresados en UCI es alta y que la edad es un factor de riesgo independiente de otros. O lo que es lo mismo, estos pacientes fallecen más en razón de su edad avanzada y no porque estén más graves a su ingreso.

Comentario: Es difícil sacar conclusiones firmes (análisis retrospectivo, que no considera la evolución hospitalaria de los pacientes no ingresados en UCI o su calidad de vida), pero este estudio y otros de mayor tamaño [1, 2], en contra de publicaciones previas [3], sugieren que la edad per se es un factor independiente de aumento de la mortalidad en los enfermos mayores ingresados en UCI. En un entorno de recursos escasos y demanda creciente, estos datos deberían servir, además de para el debate ético que suscitan, para la planificación de las necesidades asistenciales en un futuro no muy lejano.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. Very old patients admitted to intensive care in Australia and New Zealand: a multi-centre cohort analysis. Bagshaw SM, Webb SA, Delaney A, George C, Pilcher D, Hart GK, Bellomo R. Crit Care 2009; 13(2): R45. [PubMed]
2. The Eldicus prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part II: intensive care benefit for the elderly. Sprung CL, Artigas A, Kesecioglu J, Pezzi A, Wiis J, Pirracchio R, Baras M, Edbrooke DL, Pesenti A, Bakker J, Hargreaves C, Gurman G, Cohen SL, Lippert A, Payen D, Corbella D, Iapichino G. Crit Care Med 2012; 40(1): 132-138. [PubMed]
3. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care: short- and long-term outcomes. Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara A, Ract C, Fagon JY. Intensive Care Med 2003; 29(12): 2137-2143. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cuidados Intensivos en el anciano
• Sintaxis: critically ill AND aged[majr]
• [Resultados]

   

REMI 1620. Funcionalidad y calidad de vida en ancianos tras el alta de una UCI médica

Articulo Original: Functional status and quality of life 12 months after discharge from a medical ICU in healthy elderly patients: a prospective observational study. Sacanella E. Pérez Castejón JM, Nicolás JM, Masanes F, Navarro M, Castro P, López-Soto A. Crit Care 2011; 15: R105. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El ingreso de pacientes de edad avanzada en la UCI es cada vez más frecuente, si bien la toma de decisiones no está exenta de dudas, especialmente relacionadas con el posible mal pronóstico posterior (mortalidad, autonomía y calidad de vida) a los cuidados intensivos. Los resultados obtenidos hasta el momento son muy heterogéneos y controvertidos, registrándose cifras de mortalidad a corto y largo plazo del 11-38% y 22-69% respectivamente, mientras que la autonomía y calidad de vida se ven reducidas en el 10-60% de los sujetos. Estas variaciones se justifican por las grandes diferencias entre los estudios en cuanto a la edad, estado premórbido, diagnóstico al ingreso y el tipo de UCI (generalmente quirúrgicas).

Resumen: Estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron 230 enfermos mayores de 65 años con autonomía plena y sin deterioro cognitivo premórbido que habían pasado a planta desde la UCI, de los cuales 160 fueron dados de alta del hospital y 112 (49%) sobrevivieron un año después, con una edad media de 73,4 ± 5,5 años. La autonomía funcional evaluada por los índices de Lawton y Barthel se vio significativamente reducida, así como la calidad de vida determinada por el EuroQol-5D (P < 0,001). El análisis multivariante demostró que unos índices de Barthel y EuroQol-5D al alta mayores o iguales a 60 y 40 respectivamente se asociaban a una recuperación funcional completa (P < 0,01), con un riesgo relativo de recuperación funcional completa de 4,04 (IC 95% 1,58-10,33; P = 0,005) y de 6,1 (IC 95% 1,9-19,9; P < 0,01). La prevalencia de síndromes geriátricos (incontinencia urinaria y fecal, depresión, delirium, inmovilidad y caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia y nutrición) aumentó inmediatamente tras el ingreso en UCI y hasta el 95% al alta, y se mantuvo en ascenso (37,2%) durante el seguimiento (P < 0,001). La calidad de vida y autonomía de los pacientes con más de dos síndromes geriátricos se vio sensiblemente reducida con respecto a aquéllos con dos o menos (P < 0,01).

Comentario: Si bien la tasa de supervivencia al año del alta de la UCI fue baja (49%), el estado funcional y la calidad de vida permanecieron similares al basal en la mayoría de los supervivientes, registrándose una prevalencia del doble de síndromes geriátricos. No obstante, cabe recordar que se trata de pacientes previamente sanos y con una edad media no excesivamente alta para lo que solemos estar acostumbrados en nuestras unidades.

Ernesto García Vicente

Hospital Santa Bárbara, Soria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril, 2011.

Enlaces:

1. Tabah A, Philippart F, Timsit JF et al. Quality of life in patients aged 80 or over after ICU discharge. Crit Care 2010; 14: 406. [PubMed]
2. Boumendil A, Somme D, Garrouste-Orgeas M, et al. Should elderly patients be admitted to the intensive care unit? Intensive Care Med 2007; 33: 1252-1262. [PubMed]
3. Pisani MA. Considerations in caring for the critically ill older patient. J Intensive Care Med 2009; 24: 83-95. [PubMed]
4. Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Montuclard L, et al. Decision-making process, outcome, and 1-year quality of life of octogenarians referred for intensive care unit admission. Intensive Care Med 2006; 32: 1045-1051. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Calidad de vida de los ancianos tras su paso por la UCI
• Sintaxis: aged[mh] AND quality of life[mh] AND critical illness[mh]
• [Resultados]