A179. Una imagen vale más que mil palabras. Cómo valorar el dolor en el paciente crítico

 
La valoración del dolor en el paciente crítico es necesaria para el ajuste correcto de los fármacos analgésicos, pero tropieza con dificultades, especialmente en el paciente que no es capaz de comunicarse. Las recientes guías de práctica clínica de la SCCM [1] y la FEPIMCTI [2] recomiendan en estos pacientes el uso de escalas conductuales de dolor, pero no existe ninguna enteramente satisfactoria. En España se ha desarrollado la escala ESCID, modificación de la escala de Campbell, y, a diferencia de ésta, válida también para pacientes intubados [3]. La ESCID se encuentra actualmente en fase de validación multicéntrica.
 
El anterior es un esquema general. Se puede emplear otra escala de dolor, que sea válida para pacientes intubados o no intubados, y otra escala de sedación (RASS y SAS son las mejor validadas) [1, 2].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41: 278-280. [PubMed]
2. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Celis-Rodriguez E, Birchenall C, de la Cal MA, Castorena Arellano G, Hernandez A, Ceraso D, Diaz Cortes JC, Duenas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Munoz Martinez T, Sosa Garcia JO, Pacheco Tovar C, Palizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffan-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suarez M, Ugarte S, Rubiano S. Med Intensiva 2013. [PubMed]
3. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica- resultados del proyecto ESCID. Latorre Marco I, Solis Munoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sanchez A, Romay Perez AB, Millan Santos I. Enfermeria intensiva / Sociedad Espanola de Enfermeria Intensiva y Unidades Coronarias 2011; 22: 3-12. [PubMed]

       

REMI 1753. Valoración del dolor en pacientes críticos

Artículo original: Connor LO. Critical care nurses’ judgement of pain status: A case study design. Intensive Crit Care Nurs 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración de la existencia de dolor y su intensidad en un enfermo crítico toma mayor complejidad debido a la dificultad o imposibilidad de comunicación por estar conectado a ventilación mecánica. Es entonces cuando la enfermera juega un papel fundamental, empleando estrategias para detectar indicadores de dolor.

Resumen: Este estudio de casos se centra en 30 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tras ser sometidos a una cirugía de derivación coronaria. La recolección de datos comienza cuando el paciente ingresa en la unidad después de la intervención y finaliza con el proceso de destete, unas cinco horas después. Los registros sobre comportamientos de dolor son llevados a cabo por 30 enfermeras a través de una grabadora y por el investigador que, además de observar a los pacientes, examina la metodología empleada por el personal de enfermería. Se realiza un análisis cruzado de los datos. Las notas de campo obtenidas son diferenciadas en dos momentos del estudio: al ingreso (patrón de prevención primaria del dolor) y en el avance del destete (patrón de comportamiento de dolor). En el primer momento destacan las señales fisiológicas: arritmias, alteraciones del volumen, alteración de la temperatura, aumento de la presión arterial media y de la frecuencia respiratoria, alarmas en el ventilador. Durante el avance del destete se observan además gestos en el paciente, e incluso la disminución en la sedación permite preguntar al paciente si tiene dolor.

Comentario: El bienestar del paciente debe ser una de las prioridades en la UCI. Para una completa valoración del dolor, el personal debe tener en cuenta tanto indicadores fisiológicos (presión arterial, arritmias,…) [1], como indicadores conductuales (ceño fruncido, dientes apretados,…) [2]. Mediante el empleo de escalas como la de Campbell se puede además medir la intensidad del dolor, y compararla con mediciones previas, tal y como se haría mediante una escala numérica en un paciente capaz de comunicarse verbalmente. En los pacientes conectados a ventilación mecánica se debe tener en cuenta como otro indicador de dolor el grado de adaptación al respirador. La “Escala de Conductas Indicadoras de Dolor” (ESCID) [3, 4] propone una modificación de la Escala Campbell, sustituyendo la respuesta verbal por grados de adaptación a la ventilación mecánica. De entre las ventajas de su empleo, destacar la objetividad de sus resultados y la exactitud de su valoración, siendo lo más parecida a la obtenida en un paciente consciente y capacitado para expresar sus necesidades.

Laura González Sánchez
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2012.

Enlaces:

1. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults? Arbour C, Gelinas C. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26(2): 83-90. [PubMed]
2. Facial expression and pain in the critically ill non-communicative patient: state of science review. Arif-Rahu M, Grap MJ. Intensive Crit Care Nurs 2010; 26(6): 343-352. [PubMed]
3. Velasco Bueno JM. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica. [REMI 2011; 11(4): 1621]
4. Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva 2011; 22: 3-12. [Resumen] [Artículos relacionados]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valoración del dolor por la enfermería en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: pain measurement[mh] AND critical care AND nurses
• [Resultados]

REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Artículo Original: Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva 2011; 22: 3-12. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración y control del dolor cobra especial importancia en el cuidado de los pacientes críticos. En pacientes conscientes y con sus capacidades comunicativas conservadas el mejor instrumento de medición del mismo y de sus características es la manifestación del propio paciente. En pacientes sometidos a ventilación mecánica y con dificultad para expresarse son necesarios otros métodos de valoración y cuantificación de la intensidad del dolor. El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMYCIUC en un documento de consenso propone la utilización de la escala de Campbell para este fin, reconociendo la necesidad de su validación [1] .

Resumen: La escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) es una propuesta de modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación mecánica. Este estudio tiene como objetivo determinar la validez y fiabilidad de la ESCID para valorar el dolor en pacientes no comunicativos sometidos a ventilación mecánica. Para ello se midió el dolor por parte de evaluadores independientes, con esta escala y con otra validada y aceptada para tal fin (Behavioural Pain Scale), ante dos procedimientos dolorosos y en distintos momentos (antes, durante y después del procedimiento). Realizaron 480 observaciones en 42 pacientes. Se obtuvo una adecuada consistencia interna para cada uno de los cinco ítems que conforman la escala (coeficiente alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,80). Se observó una buena concordancia intra e interobservador con las dos escalas en los tres momentos en que se aplicaron sin que aparecieran diferencias significativas entre las mediciones. Igualmente se observó una buena correlación entre la escala a validar y la ya validada (correlación de Pearson de 0,97 antes del procedimiento, 0,94 durante y 0,95 después).

Comentario: A la luz de los resultados del presente estudio podría recomendarse el uso de esta escala para la detección y medición del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Lógicamente esta valoración no tiene mucho sentido si no va acompañada de una adecuación de la pauta analgésica para cada caso. Otros estudios han destacado la tendencia de los profesionales sanitarios a infravalorar el grado de dolor de los pacientes señalando que un porcentaje considerable refirió dolor de intensidad moderada a grave durante más del 50% de su estancia hospitalaria.

Tabla I. Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)

	0	1	2	Puntuación parcial
Musculatura facial	Relajada	En tensión, ceño fruncido/gesto de dolor	Ceño fruncido de forma habitual/ dientes apretados
“Tranquilidad”	Tranquilo, relajado, movimientos normales	Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición	Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades
Tono muscular	Normal	Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies	Rígido
Adaptación a ventilación mecánica (VM)	Tolerando ventilación mecánica	Tose, pero tolera VM	Lucha con el respirador
Confortabilidad	Confortable, tranquilo	Se tranquiliza al tacto y/o a la voz. Fácil de distraer	Difícil de confortar al tacto o hablándole
Puntuación total (máximo 10):
0: no dolor	1-3: dolor leve-moderado	4-6: dolor moderado-grave	> 6: dolor muy intenso
	Considerar otras posibles causas

José Manuel Velasco Bueno
Hospital Clínico Universitario, Málaga.

REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril, 2011.

Enlaces:

1. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitoring of pain. Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32(S1): 38-44. [PubMed]
2. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12(Suppl 3): S2. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Medición del dolor en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica
• Sintaxis: pain measurement[mh] AND mechanical ventilation AND critical illness[mh]
• [Resultados]