REMI 2241. Efecto del tratamiento antibiótico guiado por la procalcitonina sobre la mortalidad en infecciones respiratorias agudas

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Annane D, Reinhart K, Falsey AR, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Oliveira CF, Maravić-Stojković V, Verduri A, Beghé B, Cao B, Shehabi Y, Jensen JS, Corti C, van Oers JAH, Beishuizen A, Girbes ARJ, de Jong E, Briel M, Mueller B. Lancet Infect Dis. 2017 Oct 13. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La procalcitonina es un marcador de infección bacteriana cuyo uso se ha ido extendiendo desde hace 10 años, habiéndose demostrado útil para disminuir la exposición a antibióticos en urgencias, al discriminar entre infección bacteriana y vírica y para reducir la duración del tratamiento antibiótico en algunas infecciones, como las respiratorias, en otras situaciones. Sin embargo, persisten dudas sobre el efecto sobre la mortalidad ya que, en metaanálisis previos el efecto, aunque no significativo muestra unos intervalos de confianza amplios, que no permiten excluir un efecto dañino. Por otro lado, hay un ensayo clínico reciente en que sí se encontró un efecto positivo sobre la mortalidad en uno de sus desenlaces secundarios [1].

  

RESUMEN: Este nuevo metaanálisis de datos individuales agrupados, basado en un protocolo preespecificado de la Cochrane, se coleccionaron los datos de ensayos clínicos en los que pacientes con infección respiratoria fueron asignados aleatoriamente a tratamiento antibiótico mediante un protocolo guiado por los niveles de procalcitonina o a control. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad a los 30 días y el fallo del tratamiento en entornos específicos. Se coleccionaron los datos de 6.708 pacientes de 26 ensayos clínicos. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes asignados al protocolo guiado por la procalcitonina (9% contra 10%; OR ajustada 0,83; IC 95% 0,70-0,99; P = 0,037). Este beneficio fue similar en todos los subgrupos de entorno y tipo de infección, aunque la mortalidad fue muy baja en atención primaria y en pacientes con bronquitis, por lo que no pudo ser estimada en estos subgrupos. El protocolo guiado por la procalcitonina también permitió reducir los días de exposición a los antibióticos (5,7 contra 8,1 días; IC 95% -2,71 a -2,15; P < 0,0001), así como los efectos indeseables ligados a los antibióticos (16% contra 22%; OR ajustada 0,68; IC 95% 0,57-0,82; P < 0,0001).

  

COMENTARIO: En línea con estudios anteriores, la procalcitonina demuestra su utilidad en disminuir la exposición a antibióticos en pacientes no graves y en disminuir los días de exposición en pacientes graves. Aunque este estudio demuestra que no se produce un aumento de la mortalidad asociada al acortamiento del tratamiento, no se demuestra que ello disminuya los días de estancia en UCI o en el hospital. Probablemente los beneficios ligados al uso de la procalcitonina han sido hasta ahora infravalorados por la reluctancia de muchos médicos a cumplir con el protocolo de tratamiento de antibióticos guiado por ella, incluso en los estudios experimentales, por miedo a un posible aumento de la mortalidad o a la reactivación de la infección. Este estudio puede disminuir esa desconfianza, aunque su ámbito esté restringido a las infecciones respiratorias.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
   

ENLACES:

1. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van Melsen GC, Kluiters YC, Kemperman H, van den Elsen MJ, Schouten JA, Streefkerk JO, Krabbe HG, Kieft H, Kluge GH, van Dam VC, van Pelt J, Bormans L, Otten MB, Reidinga AC, Endeman H, Twisk JW, van de Garde EM, de Smet AM, Kesecioglu J, Girbes AR, Nijsten MW, de Lange DW. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 819-827. [PubMed] [REMI] 
2. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. Intensive Care Med 2012; 38(6): 940-949. [PubMed] [REMI] 
3. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
4. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in critically ill adults: a meta-analysis. Zhang T, Wang Y, Yang Q, Dong Y. BMC Infect Dis. 2017 Jul 24;17(1):514. [PubMed] [Texto completo]
5. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravić-Stojković V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen JS, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, de Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10:CD007498. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento guiado por la procalcitonina
• Sintaxis: Procalcitonin-guided AND (therapy OR treatment) AND clinical trial 
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REMI 2152. Eficacia y seguridad de la procalcitonina para guiar la retirada de los antibióticos en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van Melsen GC, Kluiters YC, Kemperman H, van den Elsen MJ, Schouten JA, Streefkerk JO, Krabbe HG, Kieft H, Kluge GH, van Dam VC, van Pelt J, Bormans L, Otten MB, Reidinga AC, Endeman H, Twisk JW, van de Garde EM, de Smet AM, Kesecioglu J, Girbes AR, Nijsten MW, de Lange DW. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 819-827. [Resumen] [Artículos relacionados]
    
INTRODUCCIÓN: Algunos estudios previos han mostrado que los niveles de procalcitonina pueden ser una guía útil para reducir la duración de la antibioterapia en los pacientes críticos. Sin embargo, la seguridad de los protocolos basados en este marcador no ha sido aún bien establecida y en uno de esos estudios, el PRORATA, se observó una tendencia a una mayor mortalidad en los pacientes tratados con uno de esos protocolos. El objetivo de este nuevo estudio fue valorar la seguridad de un protocolo de guía de la antibioterapia basado en la procalcitonina en pacientes adultos ingresados en UCI.
 
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, no enmascarado. Los pacientes fueron asignados a un protocolo basado en la procalcitonina para decidir la interrupción de la antibioterapia (761) o al protocolo habitual (785). En el grupo de la procalcitonina la suspensión de la antibioterapia se recomendó cuando sus niveles decrecieron a un 80% de su valor pico o cuando fueron de  ≤ 0,5 μg/L. El desenlace principal fue el consumo de antibióticos (expresado como dosis definida diaria, DDD) y la duración del tratamiento. Los desenlaces principal de seguridad fueron la mortalidad a los 28 días y al año. Entre los desenlaces secundarios, se estudiaron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. En el 71% de los pacientes asignados al grupo de la procalcitonina, los antibióticos fueron interrumpidos durante su estancia en la UCI. La mediana del consumo de antibióticos fue de 7,5 DDD (IRQ 4,0-12,7) en el grupo guiado por la procalcitonina y de 9,3 DDD (IRQ 5,0-16,6)  en el grupo de control (diferencia absoluta entre ambos grupos de 2,69; IC 95% 1,26-4,12; P < 0,0001. La mediana de la duración del tratamiento fue de 5 días (IRQ 3-9) en el grupo guiado por la procalcitonina y de 7 (4-11) en el grupo de control (diferencia de 1,22; IC 95% 0,65-1,78; P < 0,0001). La mortalidad a los 28 días fue inferior en el grupo de la procalcitonina  en el análisis por intención de tratar (diferencia absoluta de 5,4%; IC 95% 1,2-9,5; P = 0,0122). La diferencia seguía siendo significativa al año.
  

COMENTARIO: El estudio ha sido financiado por la empresa fabricante del método de detección de la procalcitonina. Como en otros estudios, en más de la mitad de los pacientes asignados a la procalcitonina no se cumplió en protocolo. El hallazgo sobre la mortalidad es inesperado y puede deberse a una detección más rápida de las reinfecciones o la falta de adherencia al protocolo en los casos más dudosos. Por todo ello, la utilidad real de la procalcitonina sigue sin estar definida.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
  
ENLACES:

1. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial.Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474.  [PubMed] [REMI]
2. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1102-1110.  [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
• Sintaxis: procalcitonin-guided antibiotic therapy 
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REMI 2149. Efecto del selenio y de la antibioterapia guiada por la procalcitonina en la mortalidad de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, Moerer O, Weyland A, Marx G, Gründling M, Kluge S, Kaufmann I, Ott K, Quintel M, Jelschen F, Meybohm P, Rademacher S, Meier-Hellmann A, Utzolino S, Kaisers UX, Putensen C, Elke G, Ragaller M, Gerlach H, Ludewig K, Kiehntopf M, Bogatsch H, Engel C, Brunkhorst FM, Loeffler M, Reinhart K; for SepNet Critical Care Trials Group. JAMA Intern Med 2016 Jul 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis y shock séptico sufren un estrés oxidativo que puede contribuir al fallo multiorgánico y la muerte. Los niveles bajos de selenio también se han asociado a un exceso de mortalidad en estas condiciones, quizás porque este elemento es fundamental para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual atenúa el estrés oxidativo. Por ello, se ha propuesto su administración intravenosa en la sepsis y shock séptico como tratamiento coadyuvante, aunque hasta ahora no se ha probado su efectividad en un gran ensayo clínico. Al mismo tiempo, la procalcitonina se ha usado fundamentalmente en la UCI como una guía para acortar el tratamiento antibiótico y un estudio previo ha mostrado una reducción de la mortalidad con un algoritmo diseñado  para determinar cuando detener la antibioterapia.
      

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si altas dosis de selenio intravenoso y una antibioterapia guiada por los niveles de procalcitonina puede afectar la mortalidad de pacientes con sepsis. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis inicial de 1000 μg de selenito de sodio, seguido de una perfusión continua de 1000 μg diarios hasta el alta en la UCI o hasta los 21 días, o placebo. También fueron aleatorizados a antibioterapia guiada por un algoritmo basado en la procalcitonina o en las guías clínicas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 90 días, los días libres de intervención, los costes de la antibioterapia y los días libres de antibioterapia. Se incluyeron 1089 pacientes. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 28,3% (IC 95% 24,5%-32,3%) en el grupo del selenio, contra 25,5% (IC 95% 21,8%-29,4%), P = 0,30, en el grupo  del placebo. No hubo tampoco diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con antibioterapia guiada por procalcitonina (25,6%; IC 95% 22,0%-29,5%) y los del grupo control (28,2%; IC 95% 24,4%-32,2%) (P = 0,34). La guía mediante procalcitonina no afectó a la frecuencia de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento, pero resultó en una reducción del 4,5% en la exposición a los antibióticos.
   
COMENTARIO: Aunque los pacientes partieron de niveles bajos de selenio y estos se consiguieron restaurar con el tratamiento, ello no afectó la mortalidad, como ya había ocurrido en varios estudios previos más pequeños. En cuanto a la procalcitonina, la adherencia al algoritmo cayó al 40,9% al séptimo día y la recomendación de suspender la antibioterapia no se siguió en el 50, 4% de los casos, lo que probablemente afecta al resultado. Este es un problema no resuelto hasta ahora en todos los estudios de la procalcitonina en pacientes críticos.

      

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M, Najafi A, Ghadimi MH, Mosaed R, Mojtahedzadeh M. Ann Intensive Care 2015; 5: 29. [PubMed] [Texto completo] 
2. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med 2013; 41: 1555-1564. [PubMed] [REMI]
3. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1102-1110. [PubMed] [REMI]
4. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet. 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
• Sintaxis: antibiotic procalcitonin-guided
• [Resultados]

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