REMI 2353. Desmopresina para la disfunción plaquetaria del trauma craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Desmopressin is a transfusion sparing option to reverse platelet dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Furay EJ, Hdaley MJ, Satarasinghe P, Lara SL, Aydeklotte JD, Teixeida PG, Coopwood TB, Ali S, Brown C. J Trauma Acute Care Surg 2020; 88: 80-86. [Resumen] [Artículos relacionados]
  

INTRODUCCIÓN: Distintos estudios han mostrado coagulopatía adquirida en el traumatismo craneoencefálico (TCE), con una incidencia tan alta de hasta el 60% en los TCE graves (TCEG). La fisiopatología de la coagulopatía se desconoce; algunos autores la relacionan con un aumento del factor tisular, CID, disfunción plaquetaria (DP) y activación de la vía de la proteína C. El exceso de trombina aumenta la activación plaquetaria, que aunque no influye en el número de plaquetas, sí influye en su función. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de un año de los pacientes con TCE ingresados en un centro nivel I traumatológico. El TCEG fue definido por una puntuación Abbreviated Injury Scale (AIS) cerebral ≥ 3, y la DP fue definida como una inhibición de ADP ≥ 60% en la tromboelastografía. El hospital utilizó su protocolo de revertir la DP con una transfusión de plaquetas (TP), de persistir la DP se administra una segunda TP.  Se evalúa el efecto de la transfusión, pero no se realizan nuevas transfusiones. Los autores establecen dos grupos: pacientes tratados con desmopresina y con TP. Analizan entre otras variables: hemodinámica, Injury Severity score (ISS), AIS cerebral, actividad de protrombina (AP e INR), tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT), recuento de plaquetas y niveles de sodio al ingreso. Hubo un total de 57 pacientes con TCEG y DP que recibieron desmopresina (N = 23) o TP (N = 34). Se compararon ambos grupos y no hubo diferencias en la edad, sexo, hemodinámica y puntuación de Glasgow. Los pacientes que recibieron desmopresina fueron más graves, pero no hubo diferencias significativas en el AIS cerebral, cifras plaquetarias al ingreso, TP, INR, APTT y niveles de sodio. La desmopresina corrigió la DP de forma similar a la TP. 

  

COMENTARIO: El estudio muestra que en los pacientes con TCEG y DP la desmopresina puede ser una alternativa a la TP, aunque un inconveniente es que la tromboelastografía no está disponible en todos los centros hospitalarios. Otro hallazgo del estudio es que la desmopresina revierte la DP de forma similar a la transfusión plaquetaria. Se desconoce el mecanismo de acción de este fármaco, aunque se piensa que aumenta la la liberación de FVIII y F. von Willebrand a niveles de hasta 2-6 veces del valor inicial. Este dato es importante, porque su administración evita los efectos secundarios de la TP. Hay que tener en cuenta que la desmopresina disminuye el nivel de sodio plasmático, lo que puede resultar perjudicial en el TCEG. El estudio mostró menor coste de la desmopresina en relación a la TP. Limitaciones al estudio son el ser retrospectivo de un solo centro y la inclusión de pacientes más graves en el grupo tratado con desmopresina. Se precisan estudios multicéntricos que corroboren los datos obtenidos.

   
Encarnación Molina Domínguez y Alfonso Santos Peral
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2020.

   

ENLACES:

1. Goal-directed platelet transfusions correct platelet dysfunction and may improve survival in patients with severe traumatic brain injury. Furay E, Daley M, Teixeira PG, Coopwood TB, Aydelotte JD, Malesa N, Tellinghuisen C, Ali S, Brown LH, Brown CVR. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Nov;85(5):881-887.[PubMed]
2. Effects of platelet dysfunction and platelet transfusion on outcomes in traumatic brain injury patients. Guillotte AR, Herbert JP, Madsen R, Hammer RD, Litofsky NS. Brain Inj. 2018;32(13-14):1849-1857. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Disfunción plaquetaria en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: platelet dysfunction AND traumatic brain injury
• [Resultados]

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REMI 2302. Hipotermia y transfusión masiva en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: The impact of hypotermia on outcomes in massively transfused patients. Lester ELW, Fox EE, Holcomb JB, Brasel KJ, Bulger EM, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Kerby JD, OʼKeefe T, Rizoli SB, Scalea TM, Schreiber MA, Inaba K; PROPPR study group. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86: 458-463. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La coagulopatía del traumatizado grave es multifactorial, siendo la hipotermia un factor de gran relevancia en el mantenimiento de la hemostasia, al ser un factor independiente de mortalidad. El estudio valora la asociación de hipotermia y mortalidad en el paciente traumatizado grave y cómo influye en el paciente con probable transfusión masiva (TM).

  

RESUMEN: En el estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) intervinieron 12 centros traumatológicos de nivel I, e incluyó a todos los pacientes de 15 años o más con alta probabilidad de recibir TM. Analizan entre otras variables: datos demográficos, Inyury Severity Score (ISS), hemodinámica al ingreso, mecanismo del traumatismo, lactato sérico, resucitación previa e intrahospitalaria. La hipotermia se definió como temperatura < 36ºC y normotermia como temperatura 36º-38,5ºC. Se establecieron dos grupos: Grupo I: pacientes con al menos un registro de hipotermia en las primeras 6 horas de ingreso y Grupo II: pacientes con normotermia durante un periodo de 6 horas. La temperatura media inicial fue de 35,8ºC. El 67,6% presentaron hipotermia en las primeras 6 horas: el 49% ≤ de 35ºC, 24% ≤ de 34ºC y 10% ≤ de 33ºC. El total de unidades de hematíes administrados en las primeras horas fue 9,9 y 6,3 en pacientes hipotérmicos y normotérmicos respectivamente. El análisis multivariante mostró que el incremento de la temperatura estuvo asociado con una reducción del número de hemoderivados requeridos, mientras que no lo fue en el paciente normotérmico. Por cada 1ºC que descendió la temperatura por debajo de 36ºC, hubo un 10% de incremento en el consumo de sangre durante las primeras 24 horas de ingreso. ISS, hemodinámica, fluidos prehospitalarios, mecanismo del traumatismo y peso fueron también variables significativas en el modelo multivariante. No hubo asociación entre transfusión de sangre y la temperatura por encima de 36º. La hipotermia a la llegada fue un predictror independiente de mortalidad a las 24 horas y 30 días. El número de unidades de sangre recibida en el primer día fue predictor de mortalidad a los 30 días.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que en el paciente traumatizado grave con probabilidad de TM la hipotermia se asocia a un aumento de requerimiento transfusional y, además, es un factor independiente de mortalidad. Los resultados orientan a la importancia del registro de temperatura al ingreso y proceder al calentamiento del paciente para disminuir la administración de hemoderivados (en el 13,2% no existía registro de la temperatura). Algunos datos que el estudio no refleja suficientemente son el tipo y número de lesiones, así como el uso de protocolo para la toma de la temperatura. Sin embargo, es un estudio multicéntrico y con un número importante de pacientes.

  

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.

      

ENLACES:

1. Effect of Hypothermia in the Emergency Department on the Outcome of Trauma Patients: A Cross-Sectional Analysis. Hsieh TM, Kuo PJ, Hsu SY, Chien PC, Hsieh HY, Hsieh CH. Int J Environ Res Public Health. 2018 Aug 17;15(8). pii: E1769. doi: 10.3390/ijerph15081769. [PubMed]
2. Older Blood Is Associated With Increased Mortality and Adverse Events in Massively Transfused Trauma Patients: Secondary Analysis of the PROPPR Trial. Jones AR, Patel RP, Marques MB, Donnelly JP, Griffin RL, Pittet JF, Kerby JD, Stephens SW, DeSantis SM, Hess JR, Wang HE; PROPPR Study Group. Ann Emerg Med. 2018 Nov 14. pii: S0196-0644(18)31326-X. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotermia y mortalidad en el traumatizado grave
• Sintaxis: hypothermia mortality severe trauma 
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REMI 2162. Disfunción plaquetaria en traumatizados con y sin traumatismo craneoencefálico

ARTÍCULO ORIGINAL: Inhibition of platelet function is common following even minor injury. Sirajuddin S, Valdez C, DePalma L, Maluso P, Singhal R, Schroeder M, Sarani B. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Aug;81(2):328-32. doi: 10.1097/TA.0000000000001057. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El papel de la plaqueta no ha sido suficientemente estudiado en el paciente traumatizado. El tromboelastograma con mapeo plaquetario (TEG-MP) es una prueba de laboratorio que informa sobre la estimulación e inhibición de receptores plaquetarios de ácido araquidónico (AA) y difosfato de adenosina (ADP). 

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los pacientes traumatizados durante un año en un único centro hospitalario a los que se les realizó TEG-MP en base a la sospecha clínica de hemorragia. Se excluyeron los pacientes tratados con antiagregación y/o anticoagulación. Hubo dos grupos de pacientes en base a la existencia de TCE y puntuación Injury Severity Score (ISS) mayor o igual a 15 (traumatizado grave). Se analizan entre otras variables: sexo, ISS, TEG-MP, días de estancia y mortalidad. El análisis del TEG-MP fue realizado y analizado inmediatamente al ingreso del paciente. Hubo un total de 459 pacientes, 70% varones, el 92% traumatismos cerrados, mediana de edad e ISS de 38 y 5 respectivamente. 102 pacientes tenían TCE siendo un grupo con mayor edad, mortalidad, estancia en UCI y hospitalaria y lesiones más graves que los que no tenían TCE. La formación del coágulo fue normal en todos los pacientes, pero hubo disminución significativa en la estimulación de los receptores de AA y ADP. No hubo diferencias significativas en relación a la existencia de TCE, ISS, mortalidad y estancia. Comparando los pacientes con traumatismos leves o graves no hubo diferencias significativas respecto a: ISS, edad, sexo, formación del coágulo y disminución de receptores de estimulación de AA. Hubo mayor inhibición de receptores de ADP en los pacientes con ISS mayor o igual a 15. Un total de 28 pacientes recibieron transfusión plaquetaria, 18 de los cuales tenían TCE. No hubo cambios en ningún paciente en los valores de TEG-MP después de la transfusión. 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que existe marcada inhibición de las vías de activación del AA y ADP plaquetario en el traumatizado. Este estudio no muestra diferencias significativas entre los pacientes con y sin TCE y muestra una mayor inhibición de la vía de ADP plaquetaria en pacientes con mayor ISS. Las plaquetas son reactantes de fase aguda y la activación plaquetaria conlleva la degranulación y liberación de ADP y otros factores, siendo causa de disfunción plaquetaria transitoria, proporcional al grado de lesión tisular. Los pacientes con lesiones leves tienen poco riesgo de hemorragia y no se beneficiarían de la transfusión plaquetaria, al contrario de los pacientes con traumatismos graves. Se precisan estudios que valoren los resultados obtenidos y su importancia en la resucitación inicial del traumatizado grave.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

       

ENLACES:

1. Thrombelastography and biomarker profiles in acute coagulopathy of trauma: a prospective study. Ostrowski SR, Sørensen AM, Larsen CF, Johansson PI. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Oct 26;19:64. [PubMed]
2. Platelet dysfunction is an early marker for traumatic brain injury-induced coagulopathy. Davis PK, Musunuru H, Walsh M, Cassady R, Yount R, Losiniecki A, Moore EE, Wohlauer MV, Howard J, Ploplis VA, Castellino FJ, Thomas SG. Neurocrit Care. 2013 Apr;18(2):201-8. [PubMed]
3. Blood Component Therapy and Coagulopathy in Trauma: A Systematic Review of the Literature from the Trauma Update Group. Poole D, Cortegiani A, Chieregato A, Russo E, Pellegrini C, De Blasio E, Mengoli F, Volpi A, Grossi S, Gianesello L, Orzalesi V, Fossi F, Chiara O, Coniglio C, Gordini G; Trauma Update Working Group. PLoS One. 2016 Oct 3;11(10):e0164090. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Textos gratuitos sobre transfusión de hemoderivados en trauma
• Sintaxis: "Blood Component transfusion"[mh] AND Trauma AND coagulopathy AND "loattrfree full text"[sb]
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