REMI 2120. Nutrición parenteral precoz frente a tardia en niños críticamente enfermos

ARTÍCULO ORIGINAL: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, Wouters PJ, Vanhorebeek I, Debaveye Y, Vlasselaers D, Desmet L, Casaer MP, Garcia Guerra G, Hanot J, Joffe A, Tibboel D, Joosten K, Van den Berghe G.  N Engl J Med 2016; 374(12): 1111-1122. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: la nutrición puede mejorar la evolución del paciente crítico. Aunque muchos pacientes toleran la nutrición enteral (NE) iniciada precozmente, en un porcentaje variable no se puede alcanzar el aporte calórico deseado. La nutrición parenteral (NP) precoz puede permitir alcanzar pronto los objetivos nutricionales, pero los resultados de estudios en adultos no han encontrado beneficios clínicos. No se conoce el efecto de la NP precoz en niños críticamente enfermos.

   

RESUMEN: se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron 1.440 niños de edades entre recién nacidos y 17 años, que fueron aleatorizados a recibir NP precoz, el primer día de ingreso (723 pacientes) o tardía, el 8º día (717). Los niños recibieron NE y micronutrientes de acuerdo a los protocolos de cada UCIP. No existió diferencia de mortalidad entre los dos grupos. La infección nosocomial fue significativamente menor en los pacientes con NP tardía (10,7%) que en los que recibieron NP precoz (18,5%). La duración de la ventilación mecánica, la necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, los valores de GGT y fosfatasa alcalina y la duración de ingreso en la UCIP también fueron menores en los niños que recibieron NP tardía.

   

COMENTARIO: Este trabajo que incluye un importante número de niños de todas las edades confirma los hallazgos encontrados en trabajos en adultos de que una NP precoz no ofrece beneficios con respecto a una NP tardía y se asocia con una mayor incidencia de complicaciones. Sin embargo este trabajo tiene importantes limitaciones. En primer lugar compara una NP muy precoz con una NP bastante tardía. Sin embargo, la práctica clínica más habitual es iniciar la NP entre los 3 y 5 días si la NE no es posible o es insuficiente. De hecho en este estudio más del 77% de los pacientes del grupo de NP tardía fueron dados de alta de la UCIP sin recibir NP. Por otra parte, en el estudio no se valoró el consumo calórico ni el aporte calórico administrado. En conclusión los hallazgos de este estudio confirman que una NP precoz generalizada no aporta beneficios y puede aumentar la incidencia de complicaciones, fundamentalmente infecciones y alteraciones hepáticas. Sin embargo, no permite conocer si un inicio de NP intermedio puede ser beneficioso. Por tanto, la nutrición en el niño críticamente enfermo debe individualizarse en cada paciente, en el momento del inicio, en la vía de administración y en el aporte calórico. 

   
Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

      

ENLACES:

1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed]
2. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309: 2130-2138. [PubMed]
3. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Ann Intensive Care 2014; 4: 31. [PubMed]

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• Enunciado: Nutrición parenteral precoz en el paciente crítico
• Sintaxis: early AND "parenteral nutrition"[mh] AND critically ill 
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REMI 2029. Nutrición precoz en el enfermo crítico: la parenteral también sirve (estudio CALORIES)

Artículo original: Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, Bear DE, Segaran E, Beale R, Bellingan G, Leonard R, Mythen MG, Rowan KM; CALORIES Trial Investigators. N Engl J Med 2014; 371: 1673-1684. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La controversia sobre el momento de inicio del tratamiento nutricional en los pacientes que no pueden recibir nutrición enteral (NE) continúa abierta. Las recomendaciones “americanas” [1] sugieren que puede esperarse una semana hasta el inicio de la nutrición mientras las “europeas” [2] consideran que ese tiempo debe reducirse a 3 días. Los riesgos asociados a la nutrición parenteral (NP) según la experiencia americana son el principal motivo para recomendar el inicio tardío de NP. 

      

Resumen: El estudio, financiado por el NIH, estuvo dirigido a comparar la seguridad de la NP frente a la NE precoces. En las 33 UCI inglesas participantes, 2.400 pacientes adultos sin contraindicación para tratamiento nutricional se asignaron al grupo de NE o de NP. La nutrición se inició en las primeras 36 horas de ingreso y se mantuvo durante 5 días. No existió diferencia entre los grupos en la mortalidad a 30 días (objetivo primario del estudio) ni en otros parámetros analizados como complicaciones infecciosas, estancia en UCI o mortalidad a 90 días. 

      

Comentario: Como han señalado algunos autores, las complicaciones relacionadas con la NP parecen estar relacionadas más con un inadecuado empleo de la misma que con la técnica “per se” [3]. Una aplicación adecuada de la NP, como la llevada a cabo en este estudio, no debe ser considerada un riesgo inasumible en este tipo de pacientes como demuestran los resultados de este estudio. La principal limitación del mismo es que el aporte nutricional que recibieron los pacientes era inferior a los requerimientos: aporte medio de 18 Kcal/kg/d y 0,6 gr de proteína/Kg/día durante los 5 días de la intervención. En este sentido puede decirse que se trata de un estudio de “hiponutrición controlada”. Cabe especular si los resultados serían los mismos en caso de que el aporte nutricional se hubiera aproximado más a las necesidades. Con esta limitación, no obstante, el estudio demuestra que la NP es segura en los pacientes críticos, de manera comparable a la NE, cuando se aplica de manera precoz. Considerando que el tratamiento nutricional precoz es beneficioso para estos pacientes, el estudio CALORIES es un poderoso argumento para indicar que la NP puede ser administrada con seguridad a los pacientes que presentan contraindicación para el uso inicial de la NE. Otros estudios están en desarrollo para corroborar estos resultados [4].
     
Juan Carlos Montejo González
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2015.

      

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: executive summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37: 1757-1761. [PubMed] [PDF resumen] [PDF texto completo]
2. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed]
3. Development and current use of parenteral nutrition in critical care - an opinion paper. Berger MM, Pichard C. Crit Care 2014; 18: 478. [PubMed] [PDF]
4. Impact of early enteral versus parenteral nutrition on mortality in patients requiring mechanical ventilation and catecholamines: study protocol for a randomized controlled trial (NUTRIREA-2). Brisard L, Le Gouge A, Lascarrou JB, Dupont H, Asfar P, Sirodot M, Piton G, Bui HN, Gontier O, Hssain AA, Gaudry S, Rigaud JP, Quenot JP, Maxime V, Schwebel C, Thévenin D, Nseir S, Parmentier E, El Kalioubie A, Jourdain M, Leray V, Rolin N, Bellec F, Das V, Ganster F, Guitton C, Asehnoune K, Bretagnol A, Anguel N, Mira JP, Canet E, Guidet B, Djibre M, Misset B, Robert R, Martino F, Letocart P, Silva D, Darmon M, Botoc V, Herbrecht JE, Meziani F, Devaquet J, Mercier E, Richecoeur J, Martin S, Gréau E, Giraudeau B, Reignier J. Trials 2014; 15: 507. [PubMed]

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• Enunciado: Nutrición enteral y parenteral en el enfermo crítico
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REMI 1975. Nutrición parenteral (NP) precoz en el paciente crítico con contraindicaciones relativas para la nutrición enteral (NE)

Artículo original: Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309(20): 2130-2138. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: En 2011, el estudio EPaNIC no encontró ningún beneficio en el uso de NP adicional en pacientes que ya recibían NE. Posteriormente, una revisión sistemática encontró que la NP era beneficiosa cuando se empleaba en pacientes con contraindicaciones relativas para la NE. En contraste con el EPaNIC, esta revisión se centró en ensayos que enrolaron solo a pacientes críticos con contraindicaciones para el inicio precoz de la NE. Cuando estos pacientes fueron aleatorizados al tratamiento estándar (ayuno durante 2-5 días) o a NP dentro de las primeras 24 horas del ingreso en UCI, la mortalidad fue significativamente inferior en este grupo, aunque aumentaron las tasas de infección. Dado que los ensayos incluidos en esta revisión eran todos de pequeño tamaño, el efecto sobre la mortalidad puede estar sobreestimado. Por ello, este ensayo se diseñó para determinar el valor de la NP precoz cuando existen contraindicaciones temporales para uso precoz de la NE.
     

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, a simple ciego, en 1372 pacientes con contraindicaciones relativas para el uso precoz de la NE y con estancia esperada en UCI de más de 2 días. Estos fueron aleatorizados a un grupo que recibió NP precoz o al tratamiento habitual sin nutrición. El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Otros desenlaces fueron la calidad de vida, la composición corporal, los días de ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. De los 682 pacientes del grupo control, solo un 40,8% permaneció sin alimentación, comenzando el resto NE o NP durante los primeros 2,8 días (IC 95% 2,3-3,4). Los del grupo de NP precoz comenzaron ésta una  media de 44 minutos tras la aleatorización  (IC 95% 36-55). No hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad a los 60 días (22,8% para cuidados estándares contra 21,5% para NP precoz). La calidad de vida a los 60 días fue superior de manera significativa estadísticamente, pero sin relevancia clínica. Los pacientes con NP precoz necesitaron menos días de ventilación mecánica invasiva (7,26 contra 7,73 días por cada 10 pacientes/día de UCI, diferencia de riesgo de 0,47; IC 95% 0,11-0,82; P = 0,01).
        

Comentario: Este ensayo clarifica los resultados del estudio sistemático previo y con sus resultados, sigue sin poder recomendarse el uso de la NP de manera precoz en los pacientes que no pueden se alimentados por vía enteral. Esto puede ser debido porque la mayoría de los pacientes pueden ser alimentados en un tiempo relativamente corto y que aquellos que no van a poder serlo pueden ser identificados fácilmente de antemano. En cualquier caso, y en contra de las recomendaciones de las guías europeas, parece que no hay prisa por iniciar la NP en el paciente crítico.
      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
     

Enlaces:

1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Simpson F, Doig GS. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23. [PubMed] 
3. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, Espen. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed] 
4. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316. [PubMed]

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• Enunciado: ensayos clínicos sobre NP precoz en el paciente crítico
• Sintaxis: early parenteral nutrition AND critically ill patients AND clinical trial 
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1831. Nutrición parenteral suplementaria para optimizar el aporte calórico en el paciente crítico

Artículo original: Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlledclinical trial. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Lancet 2013; 381(9864): 385-393. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Incluso en las UCI con más experiencia y motivación en temas de nutrición, menos del 70% de sus pacientes reciben un aporte calórico adecuado. El resto suelen tener un aporte calórico insuficiente, un débito calórico, el cual se asocia con un aumento de las complicaciones, especialmente infecciosas, así como con una estancia en UCI más prolongada. Este estudio se diseñó para observar el efecto de una nutrición con el 100% de las calorías recomendadas a partir del 4º día en diversos resultados clínicos.
 
Resumen: En este ensayo clínico aleatorizado realizado en dos centros suizos, no enmascarado, se enrolaron 305 pacientes en su tercer día de estancia en UCI y que habían recibido menos del 60% de su objetivo calórico en forma de nutrición enteral y cuya estancia esperada fuera superior a 5 días. Se calcularon sus necesidades calóricas mediante calorimetría indirecta o, cuando no fue posible, como 25 Kcal/Kg de peso ideal (mujeres) o 30 (hombres). Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió nutrición parenteral suplementaria (NPS) o a otro que siguió con NE exclusiva (NEE). El desenlace principal fue la ocurrencia de infección nosocomial después del cese de la intervención (día 8) hasta el día 28. Como desenlaces secundarios se estudiaron el número días con antibióticos (el principal), los días libres de antibióticos, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y la mortalidad general y en la UCI, entre otros. 30 pacientes no terminaron el estudio, principalmente por violación del protocolo. El análisis se hizo por intención de tratar. En el grupo de NPS, el ingreso calórico medio fue del 103% (DE 18%) contra el 77% (DE 27%) del grupo de NEE. El 27% del grupo de NPS tuvieron una infección nosocomial, comparado con el 38% del grupo de NEE (HR 0,65; IC 95% 0,43-0,97; P = 0,0338). No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios.
 
Comentario: Este estudio contradice los resultados de otros dos semejantes, bien diseñados [1, 2]. Esto puede estar relacionado con el tipo de pacientes incluidos (menos postquirúrgicos en este caso, sin exclusión de los gravemente desnutridos y con estancia prevista en UCI más prolongada), así como en el modo de contabilizar las infecciones nosocomiales. Tomados los tres en conjunto, queda claro que el problema de cual es el grado y el modo de nutrición mejor para el paciente crítico no está ni mucho menos resuelto aún, aunque sí está más claro que no hay excesiva prisa en asociar la NP, que otros estudios han demostrado que puede ocasionar sobrealimentación [3], que se ha relacionado con aumento del riesgo de infección y de alteraciones metabólicas [4]. Probablemente, ésta puede posponerse con seguridad hasta el 5º día como mínimo.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
 
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1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. Intensive Care Med 2011; 37: 601-609. [PubMed]
3. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Intensive Care Med 2004; 30: 1666-1671. [PubMed]
4. Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, Moore EE, O'Keefe GE. J Am Coll Surg 2008; 207: 459-467. [PubMed]

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• Enunciado: NP suplementando la NE en cuidados intesivos
• Sintaxis: (early parenteral nutrition OR supplementary parenteral nutrition) AND enteral nutrition AND critical care
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REMI 1666. Dieta enteral suplementada con pre y probióticos en niños críticos

Artículo original: Simakachorn N, Bibiloni R, Yimyaem P, Tongpenyai Y, varavithaya W, Grathwhol D, Reuteler G, Maire JC, Blum S, Steenhout P, Benyacoub J, Schiffrin E. Tolerance, Safety, and Effect on the Faecal Microbiota of an Enteral Formula Supplemented With Pre- and Probiotics in Critically Ill Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 174-181. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: los prebióticos (suplementos o alimentos que estimulan el crecimiento de bacterias probióticas) y los probióticos (concentrados de bacterias) pueden modificar la flora intestinal, facilitando la recuperación del daño intestinal y evitando la parición de sobreinfecciones y translocación bacteriana intestinal. Los probióticos han demostrado un efecto positivo moderado en el tratamiento de la gastroenteritis aguda viral y para prevenir la diarrea asociada a antibióticos. Algunos estudios han encontrado que los probióticos previenen la enterocolitis necrotizante en el recién nacido de muy bajo peso. Sin embargo en pacientes críticos los estudios la administración de prebióticos y probióticos no ha demostrado un claro efecto sobre las infecciones y se han publicado algunos casos de bacterimeias secundarias a los bacilos contenidos en estos preparados. La experiencia en niños críticos es muy escasa.

Resumen: Se realizó un estudio aleatorizado en 94 niños en estado crítico de edades entre 1 y 3 años que requerían ventilación mecánica. Los objetivos del estudio fueron analizar la tolerancia, seguridad y el efecto de los probióticos en niños en estado crítico. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: uno recibió una fórmula enteral y el otro la misma fórmula al que se le añadió un preparado que contenía probióticos (Lactobacillus paracasei y Bifidobacterium longum) y prebióticos fructooligosacáridos, inulina y goma acacia. 80 pacientes (41 en el grupo control y 39 en el de la fórmula suplementada con probióticos) finalizaron el estudio. Se estudió la tolerancia (aporte calórico recibido, distensión abdominal, vómitos y deposiciones) y se analizó la flora rectal. No existieron diferencias entre ambos grupos en la tolerancia enteral, aunque ambos grupos presentaron una incidencia muy elevada de diarrea (42% y 34% respectivamente) ni en el máximo aporte calórico recibido. Al final del estudio (14 días) existían más bifidobacterias fecales en el grupo tratado que en el control, mientras que las enterobacterias disminuyeron en el grupo tratado y no cambiaron en el grupo control. No se analizó la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad en ambos grupos. Los autores concluyen que los niños críticos toleran bien una dieta enteral suplementada con simbióticos y que ésta produce un aumento de bifidobacterias fecales.

Comentario: Este estudio demuestra que los simbióticos son bien tolerados en niños críticos y son capaces de modificar su flora intestinal. Sin embargo el artículo no refiere la incidencia de infecciones nosocomiales ni la mortalidad por lo que son necesarios más estudios que analicen si estos productos tienen algún efecto clínicamente relevante en los niños críticos. Además hay que tener en cuenta que el efecto de cada prebiótico y probiótico es diferente y por tanto los resultados con un producto no pueden extrapolarse a los demás.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2011.

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1. Supplementation of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and comment by the ESPGHAN committee on nutrition. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T, Kolacek S, Mihatsch W, Moreno L, Pieścik M, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J; ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52(2): 238-250. [PubMed]

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• Enunciado: Probióticos en la nutrición enteral pediátrica
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REMI 1660. Inicio precoz o diferido de la nutrición parenteral

Artículo original: Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados] [Comentario en el blog de la revista New England Journal of Medicine]

Introducción: Hay evidencia firme y consenso general de que la nutrición enteral (NE) es preferible a la nutrición parenteral; sin embargo, en ocasiones no es posible completar el aporte nutricional por vía enteral durante un tiempo, y se plantea entonces la nutrición parenteral complementaria. Mientras que las guías europeas recomiendan el inicio precoz de la nutrición parenteral complementaria [1], las guías americanas recomiendan diferir la nutrición parenteral en el paciente sin desnutrición previa [2].

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico europeo y americano comparando el inicio precoz (primeras 48 horas, 2.312 pacientes) con el inicio diferido (día 8 o posterior, 2.328 pacientes) de la nutrición parenteral complementaria en pacientes críticos con nutrición enteral insuficiente. No hubo diferencias en la mortalidad, pero los pacientes con inicio diferido fueron dados de alta antes de la UCI y del hospital, tuvieron menos infecciones en UCI y menos colestasis; asimismo, el inicio tardío de la nutrición parenteral se asoció a menos necesidad de ventilación mecánica y de tratamiento de sustitución renal, y a una disminución del coste de la hospitalización.

Comentario: Este ensayo clínico confirma los riesgos de la nutrición parenteral encontrados previamente [3-5], y cuestiona seriamente la recomendación de las guías europeas de complementar precozmente la nutrición enteral con aporte parenteral [6]. Salvo razones explícitas para hacerlo, parece preferible diferir la nutrición parenteral (lo que en muchos casos supone de hecho evitarla por completo).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:

1. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, Espen. Clin Nutr 2009; 28(4): 387-400. [PubMed]
2. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(3): 277-316. [PubMed]
3. Multicenter study on incidence of total parenteral nutrition complications in the critically-ill patient. ICOMEP study. Part I. Bonet A, Grau T; Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC. Nutr Hosp 2005; 20(4): 268-277. [PubMed]
4. Liver dysfunction associated with artificial nutrition in critically ill patients. Grau T, Bonet A, Rubio M, Mateo D, Farré M, Acosta JA, Blesa A, Montejo JC, de Lorenzo AG, Mesejo A; Working Group on Nutrition and Metabolism of the Spanish Society of Critical Care. Crit Care 2007; 11(1): R10. [PubMed]
5. Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, Moore EE, O'Keefe GE. J Am Coll Surg 2008; 207(4): 459-467. [PubMed]
6. III Working Meeting SENPE-Baxter: complementary parenteral nutrition in the critically ill patient. de Lorenzo AG, Grau T, Montejo JC, Leyba CO, Santana SR; SENPE-Baxter. Nutr Hosp 2008; 23(3): 203-205. [PubMed]

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• Enunciado: Nutrición parenteral precoz en pacientes críticos
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REMI 1641. Adición de dipéptido de glutamina en la nutrición parenteral de enfermos críticos

Artículo original: Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39(6): 1263-1268. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La glutamina es un transportador de nitrógeno útil para mejorar la síntesis proteica y el metabolismo de la glucosa en enfermos críticos. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos positivos de la aditivación de dipéptido de glutamina (L-alanil-L-glutamina; DPGlu) a la nutrición parenteral (NPT) en estos enfermos.

Resumen: Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, realizado en 12 UCI españolas. Se incluyeron 159 pacientes con APACHE II > 12, y que requerían NPT entre 5-9 días. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir una NPT isocalórica (25 Kcal/kg) e isonitrogenada (0,25 gr N/Kg) en el grupo control, o el mismo preparado aditivado con DPGlu (0,5 gr/Kg). Los pacientes no difirieron en gravedad o aporte nutricional recibido. El análisis por protocolo mostró que el grupo tratado con DPGlu tuvo menos infecciones urinarias (2,5 frente a 16,7 episodios/1000 días de sondaje (P = 0,04)), y neumonía nosocomial (8 frente a 29,5 episodios/1000 días de ventilación mecánica (P = 0,02) El control de la glucemia fue mejor en el grupo de tratamiento, con un 54% menos de requerimientos de insulina. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad en UCI, en el hospital o a seis meses.

Comentario: El DPGlu mejora la morbilidad infecciosa y la tolerancia a la insulina en una población mixta de enfermos críticos de alta gravedad. Este es un ensayo metodológicamente riguroso con un adecuado control de los sesgos, y que apoya con datos convincentes las recomendaciones de las Guías ASPEN [1] y ESPEN [2]. Una de sus virtudes estriba en que valora el DPGlu no como una droga, sino como un nutriente esencial deficitario en la situación de alta agresión, y que debe suplementarse en las dosis necesarias (frecuentemente se infradosifica, lo que origina estudios falsamente negativos [3]) y durante el tiempo adecuado. Además el DPGlu es una medida posiblemente coste/eficiente al balancear el sobrecoste (35 gr de DPGlu para 70 Kg, supondrían 48 euros añadidos al precio de la NPT) con las infecciones prevenidas. La relación coste/utilidad es más difícil de probar. No obstante cabe hacer algunas consideraciones. La reducción de neumonía sólo fue significativa en el análisis por protocolo, y no por intención de tratar, lo cual es posible que se deba a las exigentes condiciones de exclusión para mejorar la validez interna del estudio. En segundo lugar, los beneficios sobre la mortalidad, pueden haberse visto disminuidos, como bien reconocen los autores, porque la Agencia Española del Medicamento limita a nueve días la duración del tratamiento con DPGlu, restricción posiblemente innecesaria dada su seguridad.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: SCCM/ASPEN: Executive Summary. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Crit Care Med 2009; 37(5): 1757-1761.  [PubMed]
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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: Glutamine AND Parenteral Nutrition AND (Intensive Care OR Crit* Care OR Crit* ill)
• [Resultados]