REMI 2258. ¿Cuál es el momento óptimo para la estabilización quirúrgica de las fracturas costales?

ARTÍCULO ORIGINAL: A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures. Pieracci FM., Coleman J., Ali-osman F., Mangram A., Majercik S., White TH., Jeremitsky E., Doben AR. J Trauma Acute Care Surg 2017; 84(1): 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fijación quirúrgica de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave ha ido en aumento en los últimos diez años. Sin embargo, el momento óptimo de la estabilización está aún en debate. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los traumatismos torácicos graves en 4 centros hospitalarios desde el año 2006 al 2016. La estabilización quirúrgica se indicó si existía uno o más de los siguientes datos: volet costal, tres o más desplazamientos bicorticales de las fracturas, más del 30% de pérdida de volumen de un hemitórax y fallo de manejo médico óptimo. El fallo de tratamiento médico fue definido como más de 4-6 horas de dos o más de las siguientes variables: intensidad del dolor mayor de 5, espirometría incentivada menos del 50% del valor predicho, dificultad para toser y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. El tiempo hasta la cirugía se categorizó en tres periodos: precoz (día 0), medio (1-2 días) y tardía (días 3-10). Se consideran, entre otras variables: datos demográficos, índice de masa corporal, tabaquismo, EPOC, variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, número de fracturas reparadas, uso de fibrobroncoscopio). Se evaluaron estos desenlaces: días de ventilación mecánica, traqueostomía, mortalidad, días de estancia hospitalaria y de UCI. Hubo un total de 551 pacientes, 37,6% del grupo precoz, 30,5% en el grupo intermedio y 31,9% en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico estuvo asociado con el centro de estudio, experiencia quirúrgica, índice de masa corporal y mecanismo del traumatismo. No hubo diferencias entre grupos en el número de fracturas costales, presencia de volet, Rib Score y número de fracturas reparadas. La mortalidad fue un evento raro y no varió por grupos. La incidencia de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y hospitalaria fue mayor al aumentar el tiempo hasta la fijación quirúrgica. Los pacientes del grupo tardío tuvieron 2,37 veces más probabilidad de neumonía, 3,24 veces mayor probabilidad de precisar ventilación mecánica y mayor probabilidad de traqueostomía comparado con el grupo precoz.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que existe un aumento en el uso del tratamiento quirúrgico de fijación de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave. La fijación precoz, con las indicaciones propuestas, se asoció a disminución de: atelectasias, días de ventilación mecánica, traqueostomía, neumonía, días de estancia en UCI y hospitalaria, entre otros. Hubo mejoría del dolor, mecánica pulmonar y facilidad para toser y expectoración al existir estabilidad torácica.

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES: 

1. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Majak P, Næss PA. Curr Opin Crit Care. 2016 Dec;22(6):572-577. [PubMed] 
2. Rib stabilization: lessons learned. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Oct;36(5):435-40. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Precocidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: timing surgery rib fractures 
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REMI 2139. Estabilización quirúrgica frente a tratamiento conservador de las fracturas costales graves

ARTÍCULO ORIGINAL: A prospective, controlled clinical evaluation of surgical stabilization of severe rib fractures. Pieracci FM, Lin YL, Rodil M, Synder M, Herbert B, Tran DK, Stoval RT, Johson JL, Biffl WL, Jurkovich GJ, Moore EE. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 187-194. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales son lesiones frecuentes en el paciente traumatizado. Hay pocos estudios que indiquen la fijación quirúrgica (FQ) como tratamiento y a veces solo se incluyen pacientes con volet costal. Los autores comparan los resultados de la FQ y el tratamiento médico. 

   

RESUMEN: Estudio prospectivo de dos años de los pacientes traumatizados adultos con uno o más de los siguientes patrones de fractura: volet costal (3 o más fracturas costales contigüas en 2 o más localizaciones), tres o más fracturas severamente desplazadas, desplazamiento bicortical, 30% o más de pérdida de volumen de un hemitórax cuantificado por TAC torácico y cualquier patrón de fractura costal con mala respuesta al tratamiento médico. Se excluyen los pacientes con más de 72 horas de evolución desde el traumatismo. En el año 2013 se realizó tratamiento médico y en el año 2014 quirúrgico. Analizan entre otras variables: la gravedad valorada por RibScore, Rib Fracture Score y Chest Trauma Score. Estudian: contusión pulmonar, insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica ≥ 24 horas), traqueostomía, días de ventilación mecánica, días de estancia hospitalaria y UCI, mortalidad intrahospitalaria, complicaciones perioperatorias, mejor espirometría incentivada (en pacientes no intubados) y requerimientos de opiáceos diarios. 35 pacientes fueron no quirúrgicos y 35 quirúrgicos. Los pacientes no quirúrgicos tenían mayor frecuencia de hemorragia intracraneal (28,6 frente a 5,7% respectivamente; P = 0,01) y menor puntuación en la escala de Glasgow (GCS 4 frente a 15 respectivamente; P = 0,03). No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar. El grupo quirúrgico tenía mayor RibScore (4 frente a 3, respectivamente; P = 0,01), mayor incidencia de volet costal (80% frente a 31,4%), mediana de fracturas costales estabilizadas 5 (rango 3-6), tiempo medio desde la lesión a la EQ 2,4 días, media de tiempo quirúrgico 1,5 horas. Así mismo, tuvieron menor incidencia de insuficiencia respiratoria, menor frecuencia de traqueostomía y menos días de ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de neumonía, estancia hospitalaria o estancia en UCI. La mediana de los valores de la espirometría diaria fue mayor en los pacientes quirúrgicos. El uso de fármacos opiáceos fue similar en ambos grupos.

    

COMENTARIO: El estudio muestra que en casos seleccionados la estabilización quirúrgica precoz (primeras 72 horas) de las fracturas costales disminuyó la insuficiencia respiratoria, la necesidad de traqueostomía, duración de la ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y mejoró los parámetros respiratorios de la espirometría en los pacientes extubados. La fijación precoz disminuyó el dolor, la inflamación, el sangrado y favoreció la resolución de las fracturas. Así mismo la FQ favoreció maniobras invasivas como la fibrobroncoscopia, el drenaje pleural y la colocación de catéteres epidurales. Hubo un 3% de complicaciones infecciosas.

  

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

      

ENLACES:

1. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, Salotto J, Stovall RT, Biffl W, Johnson J, Burlew CC, Barnett C, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci FM. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 95-101. [PubMed]
2. In-hospital outcomes and costs of surgical stabilization versus nonoperative management of severe rib fractures. Majercik S, Wilson E, Gardner S, Granger S, VanBoerum DH, White TW. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 533-538. [PubMed]   

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• Enunciado: Estabilización quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: surgical stabilization rib fractures
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REMI 2115. Clasificación radiológica de las fracturas costales y complicaciones en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. Charmar BC, Herbert B, Rodil M, Salotto JS, Stovall RT, Biffl W, Johuson J, Burlew CC, Barnett CB, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci M. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80(1): 95-101. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Las fracturas costales se encuentran hasta en el 10% de los pacientes con traumatismos graves. Los autores hipotetizan que el RibScore podría ser un sistema de puntuación fácil de realizar y buen predictor de complicaciones. 

    

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 20 meses de todos los pacientes traumatizados ingresados con una o más fracturas costales objetivadas en tomografia computarizada (TC). Las variables utilizadas a priori fueron: seis o más fracturas costales, fracturas bilaterales, volet costal, desplazamiento costal de 3 o más fracturas, fractura de la primera costilla y al menos una fractura en tres áreas anatómicas distintas (anterior, lateral y posterior). Se asigna un punto a cada una de las variables estudiadas (rango de 0-6). Otras variables analizadas fueron: edad, sexo, Injury Severity Score (ISS) y lesiones asociadas. Registran también el Organ Injury Scale (OIS) Chest Wall Grade, Rib Fracture Score (RFS) y Chest Trauma Score (CTS), y estudian tres complicaciones asociadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. Hubo un total de 385 pacientes, mediana de edad 48 años, 71% varones y mediana de ISS 17. El 47% tenían fracturas costales como única lesión. Del total de pacientes, el 40,5% tenían 6 o más fracturas costales, 31,2% fracturas bilaterales, 11,9% volet costal, 23,6% desplazamiento costal y el 15,1% fracturas costales en tres áreas anatómicas. La distribución de RibScore en todos los pacientes fue: puntuación de 0: 42%; 1 punto: 23,9%; 2 puntos: 15,4%; 3 puntos: 9,9%; 4 puntos: 7,6%; y 5 puntos: 1,3%. La distribución de RibScore en pacientes con fracturas costales como única lesión traumática fue: 0 puntos: 50,3%; 1 punto: 21,5%; 2 puntos: 14,9%; 3 puntos: 9,4%; 4 puntos: 3,2%; y 5 puntos: 0,5%. La probabilidad de recibir analgesia paravertebral o epidural y cirugía de fijación aumentó al aumentar la puntuación del RibScore. Todos los pacientes que desarrollaron neumonia, insuficiencia respiratoria y recibieron traqueostomía tenían mayor puntuación que los pacientes que no lo desarrollaron. Según los resultados del análisis estadístico realizado se asignó: 2 puntos en la puntuación si el número de fracturas era ≥ 6; 2 puntos para tres fracturas con desplazamiento y un punto para el resto de variables.

    

COMENTARIO: En este nuevo RibScore hubo correlación significativa entre las variables y complicaciones analizadas: neumonia, insuficiencia respiratoria y traqueostomía. No variaron los resultados cuando se tuvo en cuenta la edad y cuando se analizaron solo los pacientes con fracturas costales aisladas. Las ventajas de este nuevo sistema de puntuación son la objetividad y facilidad de realización en las primeras horas de ingreso; sin embargo, no valora los pacientes con traumatismos torácicos más leves o el tratamiento realizado, que podría interferir con los resultados obtenidos. Se precisan nuevos estudios que validen este nuevo sistema de puntuación. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

    

ENLACES:

1. A pilot single-institution predictive model to guide rib fracture management in elderly patients. Gonzalez KW, Ghneim MH, Kang F, Jupiter DC, Davis ML, Regner JL. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 970-975. [PubMed] 
2. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, Evans A. Crit Care 2014; 18: R98. [PubMed] 

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• Enunciado: Puntuaciones pronósticas de las fracturas torácicas
• Sintaxis: rib fracture prognosis score
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REMI 1826. Riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico menor

Artículo original: Patients with rib fractures do not develop delayed pneumonia: a prospective, multicenter cohort study of minor thoracic injury. Chauny JM, Émond M, Plourde M, Guimont C, Le Sage N, Vanier L, Bergeron E, Dufresne M, Allain-Boulé N, Fratu R. Ann Emerg Med 2012; 60: 726-731. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: El traumatismo torácico es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias (SU) [1]. Dos de cada tres pacientes son diagnosticados de traumatismo no grave y dados de alta sin seguimiento [2, 3]. La neumonía diferida es una de las complicaciones de los traumatismos torácicos que se asocia significativamente con mortalidad [4, 5].
 
Resumen: Los autores evalúan la incidencia y factores de riesgo de neumonía diferida en pacientes con traumatismo torácico no grave manejados de manera ambulatoria en un estudio multicéntrico prospectivo realizado en 4 hospitales canadienses durante 4 años. Se incluyeron 1.057 pacientes mayores de 16 años que consultaron en el SU por traumatismo torácico no grave (definido como abrasión o contusión torácica, o fractura costal sospechada o confirmada en radiografía de tórax), que fueron dados de alta con tratamiento analgésico y ejercicios respiratorios. Se excluyeron los casos confirmados de hemotórax, neumotórax, contusión pulmonar u otras lesiones internas torácicas o abdominales. El 48% eran fumadores activos o ex-fumadores y el 10,4% tenía diagnóstico previo de EPOC o asma. Se sospechó fractura costal en 400 pacientes (38%) y se confirmó en 347. Tras 2 semanas de seguimiento se diagnosticó neumonía diferida en 6 casos (0,6%; IC 95% 0,24-1,17%). En los pacientes con enfermedad pulmonar previa y fractura costal el riesgo relativo de neumonía fue 8,61 (IC 95% 1,05-70,9; P = 0,045). No fueron factores de riesgo la edad, el sexo, el consumo de alcohol, el tabaquismo ni la presencia de atelectasias en la radiografía inicial de tórax.
 
Comentario: Aunque el riesgo de neumonía diferida es muy bajo en los traumatismos torácicos menores, la combinación de fractura costal y enfermedad pulmonar previa eleva el riesgo más de ocho veces. Recomendable, además del tratamiento convencional, instruir a los pacientes en el reconocimiento de signos y síntomas de alarma que permitan el diagnóstico precoz de complicaciones.
 
Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.
 
Enlaces:

1. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. Natl Health Stat Rep 2008; 1-38. [PubMed]
2. Chest injury due to blunt trauma. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 374-378. [PubMed]
3. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency dpartment. Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Can Fam Physician 2010; 56: e117-124. [PubMed]
4. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Crit Care Med 2006; 34: 1642-1646. [PubMed]
5. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, Lemaire J, Martin M. J Trauma 2003; 54: 478-485. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Neumonía en pacientes con fracturas costales o trauma torácico cerrado
• Sintaxis: ("blunt thoracic trauma" OR rib fractures) AND pneumonia[mh]
• [Resultados]