REMI 1969. Ventilación con PEEP alta en cirugía abdominal: no debe ser café para todos

Artículo original: High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. The PROVE Network Investigators; for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. Lancet 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Sigue existiendo cierta controversia sobre cual es el mejor modo de mantener el soporte ventilatorio de los pacientes en quirófano durante una cirugía abdominal compleja. Se ha propuesto el empleo de estrategias protectoras del pulmón, con el fin de prevenir la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias, basadas en el empleo de niveles más altos de PEEP de lo habitual con bajo volumen circulante (VC) y el empleo de maniobras de reclutamiento pulmonar en el intraoperatorio. 

      

Resumen: El presente estudio evalúa la hipótesis de que el empleo de esta estrategia ventilatoria del pulmón previene la aparición de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía abdominal compleja. Estudio aleatorizado en 30 centros con la inclusión de 900 pacientes, comparan el empleo de niveles de PEEP de 12 cmH2O y maniobras de reclutamiento con PEEP < 3 cmH2O sin maniobras de reclutamiento, empleando en ambos grupos anestesia general y VC de 8 ml/kg. Encontraron un 40% de complicaciones frente a 39% (RR 1,01; IC 95% 0,86-1,20; P = 0,86). En el grupo de PEEP alta se produjereon más hipotensiones y mayor necesidad de soporte vasoactivo. 

      

Comentario: Los resultados del presente estudio parecen contradecir la recomendación del empleo de PEEP elevada y maniobras de reclutamiento pulmonar en el periodo intraoperatorio de este grupo de pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Los autores recomiendan que en estos pacientes los episodios de desaturación se traten con elevaciones transitorias de la FiO2 más que con el empleo de maniobras de reclutamiento o de aumento del nivel de PEEP. En este estudio sin embargo sorprende el uso de un nivel de PEEP de 12 cmH2O en todos los pacientes del grupo de PEEP alta, un nivel que posiblemente sea muy elevado en pacientes sin colapso pulmonar previo conocido y un valor incluso elevado para la media de la utilización de PEEP en la mayor parte de los pacientes de UCI sin SDRA asociado. Este nivel de PEEP y las maniobras de reclutamiento producen hipotensión en los pacientes, que puede estar condicionada por un sobreestiramiento pulmonar con repercusión sobre el ventrículo derecho. Parece que con este estudio no podemos salir de dudas de si es adecuada la recomendación general sobre el uso, en pacientes de cirugía abdominal, de una ventilación protectora empleando 6-8 ml/kg de VC con respecto al peso ideal, PEEP moderada 6-8 cmH2O, y maniobras de reclutamiento en caso de necesidad [1]. Sí parece que se debe descartar el empleo de niveles altos de PEEP en todos los pacientes sin individualizar su situación. 

      

Federico Gordo Vidal

Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)

Universidad Francisco de Vitoria

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.

      

Enlaces:

1. Lung-protective ventilation in abdominal surgery. Futier E1, Jaber S. Curr Opin Crit Care 2014. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ventilación mecánica durante la cirugía abdominal
• Sintaxis: "abdominal surgery" AND "mechanical ventilation"
• [Resultados]

      

REMI 1965. Efecto de un algoritmo de tratamiento hemodinámico guiado por el gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía mayor gastrointestinal

Artículo original: Effect of a Perioperative, Cardiac Output-Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, Grocott MP, Ahern A, Griggs K, Scott R, Hinds C, Rowan K; for the OPTIMISE Study Group. JAMA 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: El mantenimiento de una adecuada perfusión y entrega de oxígeno se supone primordial para la protección de la disfunción orgánica en el paciente crítico o que es sometido a otro tipo de estrés, como la cirugía. Sin embargo, no existe acuerdo sobre la mejor forma de alcanzar estos objetivos. Hay ensayos que sugieren que un tratamiento guiado por objetivos para aumentar el flujo sanguíneo puede reducir las complicaciones postoperatorias, aunque esto es menos claro en el paciente crítico [1]. Por tratamiento guiado por objetivos se entiende el uso de una herramienta de monitorización para evaluar de manera continua algún parámetro de la función cardiaca, y mediante un conjunto de instrucciones protocolizadas, guiar la administración de líquidos y drogas vasoactivas para optimizar ese parámetro.
     

Resumen: OPTIMISE es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, enmascarado para el observador, en el que se reclutaron 734 pacientes mayores de 50 años. Se hizo además una revisión sistemática y un metanálisis incluyendo los ensayos publicados desde 1966. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con fluidos intravenosos y dopexamina guiado por el gasto cardiaco (GC), comenzando en quirófano y durante las 6 primeras horas de postoperatorio, o a los cuidados habituales. El desenlace primario fue el compuesto por las complicaciones previamente definidas, moderadas o graves durante los 30 primeros días. Los secundarios fueron la morbilidad al 7º día, las infecciones, los días libres de cuidados intensivos y todas las causas de mortalidad en los 30 primeros días, y la duración de la estancia hospitalaria. El desenlace primario se alcanzó en el 36,6% del grupo experimental y en el 43,4% del grupo control (RR 0,84; IC 95% 0,71-1,01) con una reducción absoluta del riesgo del 6,8% (IC 95% -0,3% a 13,9%). No hubo diferencias significativas tampoco para ninguno de los objetivos secundarios. Cuando se aglutinan los datos de los 38 ensayos encontrados, incluido éste, las intervenciones parecen asociarse con menos complicaciones (31,5% contra 41,6%; RR 0,77; IC 95% 0,71-0,83), con una disminución no significativa de todos los objetivos secundarios.
         

Comentario: Desde hace varias décadas se intenta probar cual es la mejor manera de guiar el tratamiento hemodinámico en el paciente crítico o sometido a cirugía mayor. La forma de monitorizar la hemodinámica y el empleo de fluidos y drogas ha ido variando durante este tiempo, y se ha reflejado en los protocolos de estos ensayos [2]. En éste en particular, se han empleado coloides y una dosis fija de un vasoactivo [3]. Esto puede haber influido en la dificultad para encontrar una ventaja definitiva para el tratamiento guiado por objetivos. En cualquier caso, parece deducirse que el empleo de una monitorización que sustituya a la subjetividad del criterio clínico y la adherencia a un protocolo, parece mejorar los resultados.

       

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2014
     
Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Donati A, Loggi S, Preiser JC, Orsetti G, Münch C, Gabbanelli V, Pelaia P, Pietropaoli P. Chest 2007; 132: 1817-1824. [PubMed] [Texto completo]
3. Dopexamine has no additional benefit in high-risk patients receiving goal-directed fluid therapy undergoing major abdominal surgery. Davies SJ, Yates D, Wilson RJ. Anesth Analg 2011; 112: 130-138. [PubMed]  

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento de reposición de líquidos guiado por objetivos en cuidados intensivos
• Sintaxis: goal-directed fluid therapy AND critical care AND clinical trial 
• [Resultados]