REMI 2295. Hipotermia profiláctica en el TCE grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain Injury: The POLAR Randomized Clinical Trial. Cooper DJ, Nichol AD, Bailey M, Bernard S, Cameron PA, Pili-Floury S, Forbes A, Gantner D, Higgins AM, Huet O, Kasza J, Murray L, Newby L, Presneill JJ, Rashford S, Rosenfeld JV, Stephenson M, Vallance S, Varma D, Webb SAR, Trapani T, McArthur C; POLAR Trial Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2018; 320(21): 2211-2220. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Un metaanálisis de 2007 mostró una disminución de la mortalidad y de los déficit neurológicos a largo plazo asociados al uso profiláctico (antes de que se produzca hipertensión intracraneal [HIC]) de la hipotermia en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave. A parecidas conclusiones llega otro metaanálisis de 2018 con una hipotermia entre 33ºC y 35ºC de más de 48 horas de duración y con recalentamiento lento (< 0,25ºC por hora). Sin embargo, el único ensayo clínico aleatorizado (ECA) grande practicado hasta la fecha no encontró beneficios para la hipotermia profiláctica, aunque tuvo importantes limitaciones metodológicas. El objetivo de este nuevo ensayo clínico fue determinar la efectividad de la hipotermia profiláctica, comparada con la normotermia, en pacientes con TCE grave. 

  

RESUMEN: Se trata de un ECA multicéntrico practicado en 6 países con 511 pacientes atendidos fuera del hospital o en Urgencias después de un TCE grave, que fueron aleatorizados a hipotermia profiláctica (33°C-35°C) o a normotermia. La hipotermia se practicó durante al menos 72 horas, o más de 7 días si la presión intracraneal (PIC) estaba elevada, y fue seguida de un recalentamiento gradual. Los pacientes asignados al grupo de normotermia fueron mantenidos a 37ºC, usando enfriamiento de superficie cuando fue necesario. El resto del tratamiento fue dejado a discreción del médico responsable. El desenlace principal fue el resultado neurológico favorable o la vida independiente (GOS-E de 5-8), observado por asesores enmascarados a los 6 meses del trauma. De los 511 pacientes, 466 completaron la evaluación para el desenlace primario. La hipotermia fue inducida rápidamente tras el trauma (mediana 1,8 horas, rango intercuantil (RIC) 1,0-2,7 horas) y el recalentamiento se realizó durante una mediana de 22,5 horas (RIC 16-27). El resultado favorable ocurrió en 117 pacientes (48,8%) en el grupo de la hipotermia y en 111 (49,1%) en el de la normotermia (diferencia de riesgo 0,4; IC 95% -9,4% a 8,7%), diferencia relativa con la hipotermia de 0,99; IC 95% 0,82-1,19; P = 0,94. Las tasas de neumonía fueron del 55% y del 51,3% respectivamente y de hemorragia intracraneal de 18,1% y 15,4%. Tampoco hubo diferencias en cuanto a los demás desenlaces secundarios (tiempo hasta alcanzar la temperatura objetivo, días de ventilación mecánica, duración de la estancia en UCI y en el hospital y GOS-E media de los supervivientes), ni en los subgrupos preespecificados, ni en los análisis por protocolo (salvo para las neumonías, que fueron más en el grupo con hipotermia) o por pacientes tratados. 

  

COMENTARIO: Aunque el estudio tiene algunas limitaciones derivadas de su diseño pragmático, en él la hipotermia profiláctica aplicada de forma precoz no mejora el pronóstico de los pacientes con TCE grave. Por tanto, con estos hallazgos seguimos sin datos para apoyar el uso de la hipotermia en cualquiera de sus formas en el TCE grave.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2019.

  

ENLACES: 

1. Hypothermia treatment for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Peterson K, Carson S, Carney N. J Neurotrauma. 2008 Jan; 25(1):62-71. doi: 10.1089/neu.2007.0424. Review. [PubMed] 
2. Therapeutic Whole-Body Hypothermia Reduces Death in Severe Traumatic Brain Injury if the Cooling Index Is Sufficiently High: Meta-Analyses of the Effect of Single Cooling Parameters and Their Integrated Measure. Olah E, Poto L, Hegyi P, Szabo I, Hartmann P, Solymar M, Petervari E, Balasko M, Habon T, Rumbus Z, Tenk J, Rostas I, Weinberg J, Romanovsky AA, Garami A. J Neurotrauma. 2018 Oct 15;35(20):2407-2417. [PubMed] 
3. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith KR Jr, Muizelaar JP, Wagner FC Jr, Marion DW, Luerssen TG, Chesnut RM, Schwartz M. N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):556-63. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre hipotermia y TCE 
• Sintaxis: traumatic brain injury AND therapeutic hypothermia AND Clinical Trial[ptyp] 
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REMI 2180. La sedación con dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico grave puede empeorar la presión de perfusión

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury. Pajoumand M, kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell, S, Hesselton K, Scalea TM, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81: 345-351. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El propofol es el fármaco recomendado en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave para la sedación y el control de la presión intracraneal (PIC). La dexmedetomidina (DEX) ha sido utilizada en la sedación médica y quirúrgica en UCI con importantes efectos beneficiosos; sin embargo, existe poca evidencia en pacientes con TCE.

   

RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 19 meses de un solo centro hospitalario de los pacientes con TCE grave a los que se administra DEX para sedación. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años con TCE abierto o cerrado, Head Abbreviated Injury Scale (AIS) score > 2, ventilación mecánica > 24 horas y sedación ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica, hipotermia terapéutica después de parada reanimada y expectativas de supervivencia menor de 24 horas. Se analizan entre otras variables: PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), datos demográficos, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (nivel 0-2), puntuación de Glasgow para el coma (GCS) y eventos adversos: hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg), hipertensión arterial (TAS > 160 mm Hg), bradicardia (< 40 L/min) y taquicardia > 120 L/min. Se utilizó fentanilo para analgesia y el fármaco sedante de primera línea fue el propofol, utilizándose la DEX para disminuir la dosis de propofol si era elevada. También se utilizó DEX como sedante en pacientes que no requerían monitorización de PIC o como puente a la extubación. Los pacientes fueron estratificados en cuatro grupos en relación al tipo de sedación utilizada: DEX, propofol, DEX y propofol y no sedación. Hubo un total de 198 pacientes incluidos en el estudio con una media de edad de 40 años, 80% varones, TCE cerrado 90%, mediana AIS cerebral 4. El análisis de regresión controlada por la edad, AIS cerebral, GCS al ingreso y días desde el traumatismo indicó una diferencia significativa en alcanzar el RASS adecuado entre los distintos agentes sedantes (P = 0,001). Hubo correlación entre el AIS cerebral e ISS (r = 0,43). Los pacientes con DEX sola precisaron mayor tiempo para alcanzar el RASS óptimo. Los eventos adversos más frecuente en relación con la medicación fueron: la HTA, siendo mayor en el grupo en que no se administró sedación. Hubo hipotensión en el 16%, 16%, 20% y 11% respectivamente en los cuatro grupos de estudio. La bradicardia fue un evento raro (8%). La hipotensión fue más frecuente en el grupo con DEX sola y en el grupo con DEX y propofol que en el grupo sedados solo con propofol. 

   

COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo en el que interviene un solo centro, muestra que los pacientes con TCE grave sedados con DEX o DEX y propofol presentan mayor hipotensión arterial que los pacientes que son sedados solo con propofol. En este estudio los autores asocian DEX al propofol cuando se precisan altas dosis de propofol que podrían producir los efectos no deseables del fármaco. La DEX es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Tanto la DEX como el propofol poseen vida media corta que permite la valoración neurológica del paciente. Dado que la PPC puede verse alterada con la hipotensión arterial hay que ser cautos en el uso de este fármaco o su asociación con propofol en el TCE grave. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos. 

    

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

      

ENLACES:

1. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [PubMed] [REMI]
2. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico
• Sintaxis: Dexmedetomidine AND head trauma
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REMI 2169. Craniectomía descompresiva en la hipertensión intracraneal traumática refractaria

TÍTULO ORIGINAL: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Collaborators. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30.  [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF] [Vídeo resumen en nejm.com]

  

INTRODUCCIÓN: Un primer estudio sobre hipertensión intracraneal refractaria en el trauma craneoencefálico objetivó peor evolución del grupo craniectomía descompresiva respecto el grupo control [1]. De este estudio se criticó la inclusión de pacientes con hipertensión intracraneal moderada y la precocidad en la realización de la craniectomía (más de 20 mmHg durante 15 minutos) [2]. Al mismo tiempo, se estaba desarrollando este otro estudio multicéntrico inglés con criterios de inclusión más estrictos (más de 25 mmHg durante al menos 1 hora).

RESUMEN: Se aleatorizaron 400 pacientes con una edad media de 33 años. El 80% presentaban lesión axonal difusa y al 60% se les realizó una craniectomía bifrontal. A los 6 meses, las diferencias en el GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) fueron significativas. La mortalidad del grupo craniectomía fue del 27% frente al 49% del grupo control. Entre los pacientes supervivientes del grupo craniectomía, el 8% presentaban un estado vegetativo y el 36% dependencia al menos moderada frente al 2% y el 22% respectivamente del grupo control. Los autores concluyen que la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad de pacientes con hipertensión intracraneal refractaria pero aumenta el número de personas incapacitadas entre los supervivientes.

   

COMENTARIO: Esperado e interesante estudio tras los resultados inesperados del estudio australiano [1]. Excelentes resultados respecto a la mortalidad, pero dudas sobre el precio a pagar entre los supervivientes. Parece evidente que las familias deberán participar de la decisión terapéutica, aunque parece difícil “no hacer” cuando hablamos de pacientes jóvenes y de situaciones de urgencia. A favor de los pacientes y las familias está la edad y el tener margen para la rehabilitación. En este sentido, será interesante ver el seguimiento a más largo plazo. A destacar que el estudio excluía pacientes mayores de 65 años. Quizás en esta población, sí deberíamos ser más selectivos.

   

Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:

1. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1493-502. [PubMed] [PDF]
2. Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2121-30. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Craniectomía descompresiva en la hipertension intracraneal traumática.
• Decompressive Craniectomy Traumatic Intracranial Hypertension
• [Resultados]

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REMI 1630. Comparación de salino hipertónico y manitol para la hipertensión intracraneal

Artículo original: Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K. Crit Care Med 2011; 39(3): 554-559. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Actualmente el manitol es la recomendación de primera línea de la Brain Trauma Foundation (BTF) en cuanto a agentes osmóticos para el tratamiento de la hipertensión intracraneal (HTIC) de diversas etiologías [1]. Debido a que es un fármaco no exento de efectos secundarios potencialmente peligrosos [2], se han llevado a cabo diferentes estudios cuyos resultados apuntan a la solución de salino hipertónico (SSH) como medida superior al manitol para control de la HTIC y sin los efectos adversos de éste [3]. Este metaanálisis hace una valoración del impacto de los estudios aleatorizados que enfrentan ambas opciones terapéuticas.

Resumen: Sólo se encontraron 5 estudios, sumando 112 pacientes y un total de 184 episodios de HTIC. Las formulaciones de SSH incluidas contenían al menos un 3% de cloruro sódico o equivalente, excluyéndose los estudios que utilizaban dosis variables. Ningún estudio fue ciego, y el de mayor tamaño contaba con 40 pacientes. En todos ellos el objetivo final fue el control y mediciones de la presión intracraneal (PIC), pero la etiología de la HTIC fue muy heterogénea, incluyendo traumatismos, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral, hemorragia intraparenquimatosa y neoplasia. El SSH resultó ser más efectivo en el control de la HTIC, con una tendencia a mayor reducción cuantitativa de la misma, sin observarse efectos secundarios.

Comentario: Las importantes limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha impiden que se puedan realizar recomendaciones firmes sobre la superioridad del SSH respecto del manitol, o la preferencia del mismo como primera línea de tratamiento en la HTIC. No obstante no se pueden pasar por alto los resultados de este metaanálisis, ni los de varios estudios observacionales que llegan a la misma conclusión. Tampoco hay que olvidar que las recomendaciones de la BTF sobre la terapia con manitol es un nivel de evidencia II (ningún ensayo clínico aleatorizado). Haciendo una valoración general de la literatura y las recomendaciones, y teniendo en cuenta los mecanismos fisiológicos y efectos adversos de uno y otro, la balanza parece inclinarse a favor del SSH como tratamiento de primera línea en el tratamiento osmolar por delante del manitol.

Belén Quesada Bellver

Fundación Jiménez Díaz, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1: S14-S20. [PubMed]
2. Osmotic therapy: fact and fiction. Neurocrit Care 2004; 1: 219-233. [PubMed] 
3. Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure. Crit Care Med 2008; 36(3): 795-800. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Comparación de salino hipertónico y manitol en la hipertensión intracraneal
• Sintaxis: "saline solution, hypertonic"[mh] AND mannitol[mh] AND "intracranial hypertension"[mh]
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REMI 1619. Craniectomía descompresiva en el TCE

Artículo original: Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (puntuación de Glasgow de 3 a 8 puntos) presentan a menudo hipertensión intracraneal (HTE) refractaria como causa de muerte o discapacidad. Por dicho motivo, se ha ensayado la craniectomía descompresiva (CD), que controlando la HTE puede mejorar el pronóstico, pero solo se han publicado estudios retrospectivos y series de casos, con resultados discordantes.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de CD precoz en adultos con TCE difuso grave durante un periodo de siete años, excluyendo las lesiones focales (hematomas quirúrgicos o no). Los pacientes con hipertensión intracraneal refractaria (definida como presión intracraneal superior a 20 mmHg durante más de 15 minutos a pesar de tratamiento médico) fueron aleatorizados a tratamiento estándar o craniectomía bifrontotemporoparietal. Se incluyeron 155 pacientes de un total de 3.478 evaluados. El desenlace principal fue la recuperación neurológica a los seis meses, medida mediante la escala pronóstica de Glasgow (GOS). Los pacientes del grupo CD presentaron un mejor control de la PIC, pero tuvieron una peor puntuación GOS (OR 1,84; IC 95% 1,05-3,24; P = 0,03) y más resultados clínicos desfavorables (OR 2,21; IC 95% 1,14-4,26; P = 0,02), con similar mortalidad (19 y 18%).

Comentario: La principal lección aprendida (una vez más) es que la mejoría en variables "subrogadas", como el control de la PIC, no indican necesariamente un mejor resultado clínico. El estudio quizá planteó una actitud quirúrgica demasiado agresiva, al aleatorizar a los pacientes a los pocos minutos de mantener una PIC solo discretamente elevada, sin permitir apurar el tratamiento médico antes de la aleatorización. Por otra parte excluyó gran número de pacientes traumáticos que podrían beneficiarse de la CD, como los que tienen lesiones focales. En la actualidad hay en marcha otro ensayo clínico sobre CD en trauma (RESCUE-ICP), que con un diseño diferente ya ha reclutado 300 pacientes, y puede ayudar a aclarar algunas de las dudas planteadas por este estudio.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Neurosurgery 2006; 58(3 Suppl): S25-46. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Craniectomía descompresiva en el TCE
• Sintaxis: decompressive craniectomy[mh] AND craniocerebral trauma[mh]
• [Resultados]