REMI 2180. La sedación con dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico grave puede empeorar la presión de perfusión

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexmedetomidine as an adjunct for sedation in patients with traumatic brain injury. Pajoumand M, kufera JA, Bonds BW, Devabhakthuni S, Boswell, S, Hesselton K, Scalea TM, Stein DM. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81: 345-351. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: El propofol es el fármaco recomendado en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave para la sedación y el control de la presión intracraneal (PIC). La dexmedetomidina (DEX) ha sido utilizada en la sedación médica y quirúrgica en UCI con importantes efectos beneficiosos; sin embargo, existe poca evidencia en pacientes con TCE.
   
RESUMEN: Estudio prospectivo observacional de 19 meses de un solo centro hospitalario de los pacientes con TCE grave a los que se administra DEX para sedación. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años con TCE abierto o cerrado, Head Abbreviated Injury Scale (AIS) score > 2, ventilación mecánica > 24 horas y sedación ≥ 48 horas. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica, hipotermia terapéutica después de parada reanimada y expectativas de supervivencia menor de 24 horas. Se analizan entre otras variables: PIC, presión de perfusión cerebral (PPC), datos demográficos, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (nivel 0-2), puntuación de Glasgow para el coma (GCS) y eventos adversos: hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg), hipertensión arterial (TAS > 160 mm Hg), bradicardia (< 40 L/min) y taquicardia > 120 L/min. Se utilizó fentanilo para analgesia y el fármaco sedante de primera línea fue el propofol, utilizándose la DEX para disminuir la dosis de propofol si era elevada. También se utilizó DEX como sedante en pacientes que no requerían monitorización de PIC o como puente a la extubación. Los pacientes fueron estratificados en cuatro grupos en relación al tipo de sedación utilizada: DEX, propofol, DEX y propofol y no sedación. Hubo un total de 198 pacientes incluidos en el estudio con una media de edad de 40 años, 80% varones, TCE cerrado 90%, mediana AIS cerebral 4. El análisis de regresión controlada por la edad, AIS cerebral, GCS al ingreso y días desde el traumatismo indicó una diferencia significativa en alcanzar el RASS adecuado entre los distintos agentes sedantes (P = 0,001). Hubo correlación entre el AIS cerebral e ISS (r = 0,43). Los pacientes con DEX sola precisaron mayor tiempo para alcanzar el RASS óptimo. Los eventos adversos más frecuente en relación con la medicación fueron: la HTA, siendo mayor en el grupo en que no se administró sedación. Hubo hipotensión en el 16%, 16%, 20% y 11% respectivamente en los cuatro grupos de estudio. La bradicardia fue un evento raro (8%). La hipotensión fue más frecuente en el grupo con DEX sola y en el grupo con DEX y propofol que en el grupo sedados solo con propofol. 
   
COMENTARIO: A pesar de ser un estudio retrospectivo en el que interviene un solo centro, muestra que los pacientes con TCE grave sedados con DEX o DEX y propofol presentan mayor hipotensión arterial que los pacientes que son sedados solo con propofol. En este estudio los autores asocian DEX al propofol cuando se precisan altas dosis de propofol que podrían producir los efectos no deseables del fármaco. La DEX es un agonista selectivo alfa-2 adrenérgico con propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Tanto la DEX como el propofol poseen vida media corta que permite la valoración neurológica del paciente. Dado que la PPC puede verse alterada con la hipotensión arterial hay que ser cautos en el uso de este fármaco o su asociación con propofol en el TCE grave. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos. 
    
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307(11): 1151-1160. [PubMed] [REMI]
  2. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301(5): 489-499. [PubMed] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Dexmedetomidina en el traumatismo craneoencefálico
  • Sintaxis: Dexmedetomidine AND head trauma
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