REMI 2084. Comparación del suero salino con una solución tamponada en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators and the ANZICS CTG. JAMA 2015 Oct 7: 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9% es la solución más empleada en el mundo para infusión intravenosa. Esta solución tiene un exceso de cloro con relación al plasma y puede tener efectos tóxicos, descritos ya por Cushing, derivados de la hipercloremia y la acidosis que se pueden producir si se administra en cantidades elevadas. Ello puede aumentar la probabilidad de insuficiencia renal y muerte en el paciente crítico. Sin embargo, aunque esto se ha comprobado en varios estudios observacionales, hasta ahora no se ha comparado el efecto del suero salino con una solución tamponada de composición más semejante al plasma. El objetivo de este estudio multicéntrico fue comparar el suero salino con otro tamponando, el Plasma-Lyte 148 (PL) en cuanto a complicaciones renales en pacientes no seleccionados ingresados en UCI.

      

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado por grupos, con doble cruce, realizados en 4 UCI (3 generales y una quirúrgica vascular y cardiotorácica) en Nueva Zelanda. Se incluyeron los pacientes que requirieron cristaloides desde abril a octubre de 2014. Se excluyeron los que tenían insuficiencia renal aguda (IRA) establecida que requería técnicas de depuración renal continua (TDRC). 1152 pacientes recibieron la solución tamponada y 1110, suero salino. A cada UCI participante se le asignó una de las soluciones de manera enmascarada para bloques de tratamiento de 7 semanas alternativos. Cada UCI cambió a la solución contraria dos veces. El volumen y la velocidad de infusión quedó a criterio de los médicos. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con IRA, definida mediante la escala RIFLE. Los secundarios fueron la incidencia de TDRC y la mortalidad hospitalaria. No hubo diferencias significativas para la incidencia de IRA (9,6% de los pacientes asignados al PL y 9,2% de los asignados a salino), ni para la necesidad de TDRC (3,3% y 3,4%, respectivamente), ni para la mortalidad (7,6% y 8,6%).

      

COMENTARIO: Con estos datos, no se puede concluir que el suero salino sea peor que una solución tamponada cuando se usa en pacientes no seleccionados de riesgo bajo a moderado (el APACHE II medio fue de 14,1), pero hay que tener en cuenta que no se administraron más de 2000 ml de mediana durante un tiempo relativamente corto (la mayoría, durante las primeras 24 horas). Por eso, dado la importante cantidad de datos observacionales acumulados sobre los riesgos del suero salino, y la ausencia de ventajas evidentes en comparación con otras soluciones, deberíamos seguir siendo prudentes con su empleo en volúmenes elevados mientras no dispongamos de nuevos estudios.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1.  Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, Kellum JA. Ann Surg 2012; 255: 821-829. [PubMed]
2. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis*. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, Setoguchi S, Beadles C, Lindenauer PK. Crit Care Med 2014; 42: 1585-1591. [PubMed]
3. Association between intravenous chloride load during resuscitation and in-hospital mortality among patients with SIRS. Shaw AD, Raghunathan K, Peyerl FW, Munson SH, Paluszkiewicz SM, Schermer CR. Intensive Care Med 2014; 40: 1897-1905. [PubMed] [Texto completo]
4. Impact of intravenous fluid composition on outcomes in patients with systemic inflammatory response syndrome. Shaw AD, Schermer CR, Lobo DN, Munson SH, Khangulov V, Hayashida DK, Kellum JA. Crit Care 2015; 19: 334. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: artículos sobre solución salina isotónica en el paciente crítico
• Sintaxis: isotonic saline solution AND critical ill patients 
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REMI 1899. Efectos de la resucitación con coloides o cristaloides sobre la mortalidad de pacientes críticos con shock hipovolémico

Artículo original: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. JAMA 2013 Oct 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Uno de los debates más antiguos en medicina es sobre si los pacientes hipovolémicos deben resucitarse con coloides o cristaloides. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados, con miles de pacientes, los resultados no han sido concluyentes y sigue sin haber consenso. Recientemente se han realizado cuatro nuevos ensayos clínicos, bien conducidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de fallo renal y una tendencia a una mayor mortalidad con el uso de los hidroxietil-almidones [1-4]. Con esta base, tanto la FDA [5] como la EMEA [6] han publicado advertencias recomendando no usarlos en pacientes críticos, sépticos y quemados. El objetivo de este nuevo estudio es comparar el efecto de coloides y cristaloides en la mortalidad de pacientes con shock hipovolémico ingresados en UCI.

      

Resumen: Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, no enmascarado, realizado en 57 UCI de 5 países. Se enrolaron en total 2.857 pacientes que fueron aleatorizados a resucitación exclusivamente con coloides (hipooncóticos como gelatinas o albúmina al 4% o 5%)  e hiperoncoticos (como dextranos, hydroxietil-almidones, albumina al 20% y al 25%) o con cristaloides (salino isotónico o hipertónico o soluciones Ringer). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días y los secundarios, la mortalidad a los 90 días, y los días sin recibir soporte renal, ventilación mecánica o vasopresores. A los 28 días hubo 359 muertes en el grupo de coloides (25,4%) y 390 (27,0%) en el de cristaloides (RR: 0,96; IC 95% 0,88 a 1,04, P =  0,26). A los 90 días, las muertes eran de 434 (30,7%) y 493 (34,2%) respectivamente (RR 0,92; IC 95% 0,86 a 0,99; P = 0,03). Se usó reemplazo renal en el 11% de los pacientes tratados con coloides y en el 12,5% de los tratados con cristaloides (RR: 0,93; IC 95% 0,83-1,03; P =  0,19). El grupo tratado con coloides tuvo una ligera aunque significativa ventaja para los desenlaces de días sin VM y sin tratamiento vasopresor.

      

Comentario: Este ensayo tuvo un periodo de reclutamiento muy prolongado (9 años), y se diferencia de los cuatro previamente citados en que éstos fueron todos enmascarados y probaron una sola solución coloidal contra un cristaloide específico. La falta de enmascaramiento puede haber influido en los desenlaces secundarios, incluida la mortalidad a los 90 días. Los criterios de inclusión también fueron diferentes, así como la cantidad de coloides administrados antes de la aleatorización. Todo ello, a la espera de un análisis más exhaustivo de subgrupos, puede explicar las diferencias en resultados con los anteriores ensayos. En todo caso, la controversia continúa.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 124-134. [PubMed] [Texto completo]
4. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. FDA Safety Communication: Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settings [Enlace] 
6. PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. [Enlace] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clinicos comparando coloides y cristaloides en el shock hipovolémico 
• Sintaxis: colloid AND crystalloid AND hypovolemic shock AND clinical trial 
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REMI 1798. Administración de cloruro y función renal en los pacientes críticos. Un estudio piloto

Artículo original: Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. JAMA 2012; 308(15): 1566-1572. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La mayoría de las soluciones empleadas en la UCI para la hidratación o la resucitación contienen cantidades suprafisiológicas de cloruro que pueden inducir o exacerbar hipercloremia o acidosis metabólica, puede causar vasoconstricción renal, disminuir el filtrado glomerular e incluso causar insufiencia renal aguda (IRA). En un reciente estudio [1], una perfusión de dos litros de suero salino isotónico se asoció con una disminución de la perfusión cortical renal en comparación con la misma cantidad de Plasma-Lyte. Dado el alto riesgo de IRA en los pacientes críticos y la asociación experimental entre administración de cloruro y la afectación de la función renal, se diseñó este estudio para valorar la influencia de una estrategia restrictiva de este ión en la frecuencia de la presentación de IRA en pacientes críticos.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, no enmascarado, de periodos secuenciales de 6 meses, en el que se compararon 760 pacientes ingresados consecutivamente en una UCI durante el periodo de control, con 773 ingresados posteriormente durante el periodo de intervención. Durante el periodo de control, los pacientes recibieron la fluidoterapia estándar. Durante el periodo de intervención, se restringió el uso de soluciones ricas en cloruro a la aprobación del médico responsable del paciente y estos recibieron mayoritariamente una solución lactada balanceada (Hartmann o Plasma-Lyte 148) y albúmina al 20% pobre en cloruro. Los desenlaces principales fueron el incremento en los niveles de creatinina y la incidencia de IRA. En un análisis post hoc se incluyeron como desenlaces la necesidad de terapia de sustitución renal, la duración de la estancia en UCI y en el hospital y la supervivencia. La dosis por paciente de cloruro disminuyó de 694 a 496 mmol entre ambos periodos. El nivel medio de creatinina fue de 22,6 μmol/L (IC 95% 17,5-27,7) contra 14,8 μmol/L (IC 95% 9,8-19,9) (P = 0,03). La incidencia de las clases “I” y F” de la clasificación RIFLE [2] fue del 14% (IC 95% 11%-16%) contra 8,4% (IC 95% 6,4%-10%; n = 65) (P < 0,001). El uso de terapias de sustitución renal fue del 10% (IC 95% 8,1%-12%) contra el 6,3% (IC 95% 4,6%-8,1%) (P = 0,005). Estos resultados continuaron significativos (salvo el nivel de creatinina) después de ajustar para diferentes variables predefinidas. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad o duración de las estancias.

Comentario: Es la primera vez que se estudia la influencia de la restricción de cloro sobre la función renal en pacientes críticos. Sin embargo, no se puede descartar que los resultados se deban a otros factores modificados al cambiar de soluciones para restringir el cloruro. Dada el importante efecto sobre la mortalidad que tiene la IRA en el paciente crítico, es un campo que merece nuevos estudios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. Ann Surg 2012; 256(1): 18-24. [PubMed]
2. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Crit Care 2004; 8(4): R204-212. [PubMed] [Texto completo]
3. An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Acute Renal Failure in the ICU Patient: an international consensus conference in intensive care medicine. Brochard L, Abroug F, Brenner M, Broccard AF, Danner RL, Ferrer M, Laghi F, Magder S, Papazian L, Pelosi P, Polderman KH; ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Ad Hoc Committee on Acute Renal Failure. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181(10): 1128-1155. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre prevención de la lesión renal aguda en cuidados intensivos
• Sintaxis: acute kidney injury/prevention AND critical care AND Clinical Trial[ptyp]
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REMI 1797. Efectos de la resucitación con cristaloides frente a coloides en la sepsis grave. Estudio prospectivo pre-post

Artículo original: Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia precoz es vital en el tratamiento de la sepsis. Si bien la rapidez de los coloides en la reversión del shock es un argumento para su uso, no está claro que promuevan otros beneficios relevantes, o que su seguridad sea mayor. Este estudio pretende valorar en esta situación clínica las ventajas y riesgos de la reanimación con cristaloides o coloides

Resumen: Estudio prospectivo antes y después, examinando tres periodos con diferentes protocolos de fluidoterapia (HES –Hidroxietilalmidón- 130/0,4, gelatinas al 4% y cristaloides), en una UCI alemana de tercer nivel. Se estudiaron 352 pacientes con coloides y 334 con cristaloides afectos de sepsis grave. La reversión del shock fue similar en ambos grupos. Se usó con HES un volumen 10% menor que con gelatinas, y un 40% menor que con cristaloides. No hubo diferencias en cuanto a otros parámetros de resucitación como, TAM, ScO2, lactato, retirada de vasopresores o disfunción pulmonar. No hubo diferencias en las mortalidades intra-UCI u hospitalaria. Se observó un riesgo significativo en la incidencia de disfunción renal en el grupo de coloides (OR 2,5 IC 95% 1,7-3,7 para HES y OR 1,8 IC 95% 1,3-2,6 para gelatinas). Finalmente, el balance fue más negativo con coloides hasta el cuarto día, luego este grupo tuvo un balance más positivo.

Comentario: Las conclusiones del estudio avalan que los cristaloides no son inferiores a los coloides en la resucitación de la sepsis, y parecen más seguros preservando la función renal. Las diferencias leves de volumen empleado en este estudio, no apoyan claramente la supuesta ventaja principal de los coloides [1]. La cuestión del balance incluso pudiera explicarse por la disfunción renal asociada al coloide. Los puntos débiles del estudio son su carácter monocéntrico y observacional. Asimismo, el grupo de gelatinas y cristaloides recibió más albúmina al 20%, lo que pudo haber sesgado a la baja el teórico beneficio del almidón. A pesar de estas limitaciones el estudio añade más soporte a ensayos clásicos en pacientes polivalentes y traumatizados [2, 3], y a guías de consenso recientes [4], sobre las muy limitadas indicaciones de los coloides en el paciente crítico (salvo quizá pacientes con CEC y algún grupo de quemados [5]). Ser cauteloso con el tipo de fluido, así como en su cantidad [6] en pacientes críticos, es un compromiso con la evidencia y con la seguridad del paciente. Los nuevos coloides deberán ser probados rigurosamente para superar estas reticencias.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:

1. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF] 
2. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.N Engl J Med 2004; 350(22): 2247-2256. [PubMed] [PDF] 
3. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. SAFE Study Investigators. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Engl J Med 2007; 357(9): 874-884. [PubMed] [PDF]
4. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed] 
5. Colloids in the intensive care unit. Kruer RM, Ensor CR. Am J Health Syst Pharm 2012; 69(19): 1635-1642. [PubMed]
6. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL.  Gómez-Tello V. [REMI 2012; 12(9): 1788]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cristaloides frente a coloides en pacientes con sepsis
• Sintaxis: Crystalloids AND (colloids OR gelatin OR albumin) AND outcome AND (sepsis OR severe sepsis OR septic shock)
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REMI 1625. Resucitación agresiva y dehiscencia de suturas en lesiones traumáticas de colon

Artículo original: Schnüriger B, Inaba K, Wu T, Eberle BM Belzberg, Demetriades D. Crystalloids After Primary Colon Resection and Anastomosis at Inicial Trauma Laparatomy: Excessive Volumes Are Associated With Anastomotic Leakage. J Trauma 2011; 70: 603-610. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La anastomosis primaria de colon en el paciente traumatizado presenta excelentes resultados, aunque hay estudios que encuentran un 16% de dehiscencia de suturas. Se han descrito distintos factores asociados a dicha complicación (edad, presión intrabdominal, puntuación APACHE II elevada); sin embargo, el papel de la resucitación no está suficientemente estudiado.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de 56 meses de los pacientes traumatizados que precisaron resección primaria de colon e ingreso en UCI > 72 horas. Analizan las variables intraoperatorias a las 24, 48 y 72 horas: sangrado, trasfusión de hemoderivados, coloides, cristaloides, drogas vasoactivas, APACHE II, diuresis y gasometría al ingreso en UCI. La dehiscencia anastomótica fue definida como fallo de sutura visualizada en laparatomía, o drenaje fecaloideo, o colección y gas próximos a la zona de anastomosis visualizada en la TAC. Se incluyeron 92 pacientes en el estudio, la media de ISS fue 20,8 ± 10,7 y la estancia media en UCI 9,4 días. Desarrollaron dehiscencia de sutura 12 pacientes (13%), diagnosticándose al 12º día de ingreso (rango 7-14 días). No hubo diferencias signicativas en los datos demograficos, sangrado intraoperatorio y fluidos administrados intraoperatoriamente. Sin embargo, se encontró que los pacientes a quienes se trasfundieron más de 10,5 L de cristaloides en las primeras 72 horas tenían 5 veces más riesgo de desarrollar dehiscencia de sutura (OR 5,26; IC 95% 1,14-24,4; P = 0,033). Otros factores de riesgo independientes fueron edad, shok hemorrágico al ingreso, y lesiones gástricas asociadas.

Comentario: Otros estudios han demostrado que en cirugía electiva, la restricción de cristaloides en el postoperatorio disminuye la dehiscencia de sutura al disminuir la presión intrabdominal. Sin embargo, en el paciente traumatizado no está suficientemente estudiado el papel de los cristaloides. El estudio es interesante ya que los autores muestran que una resucitación agresiva con cristaloides aumenta dramáticamente el riesgo de dehiscencia, mientras que otros fluidos de resucitación como coloides y hemoderivados no son variables independientes. Se precisan estudios prospectivos que confirmen estos resultados.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Dehiscencia de suturas en los traumatismos de colon
• Sintaxis: (suture dehiscence OR anastomotic leak) AND colon[mh] injuries
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