REMI 1788. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL

Artículo original: An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al. Crit Care Med 2012; 40(6): 1753-1760. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La relación entre balance positivo y pronóstico favorable en el paciente crítico es controvertida, debido a que la sobrecarga hídrica podría dificultar la difusión de oxígeno o alterar sistemas celulares. Este estudio secundario pretende aclarar esta duda, tomando como base a enfermos incluidos en un ensayo clínico previo.

Resumen: Estudio observacional post hoc sobre el ensayo RENAL [1]. Se estudiaron 1.453 pacientes. La mitad de los pacientes presentaron balance negativo, asociado a menor gravedad y menor tasa de fracaso multiorgánico. Se encontró una relación entre balance positivo y mortalidad (OR 0,31; IC 95% 0,24-0,43; P < 0,0001), estancias en UCI/hospital aumentadas, y superiores tasas de depuración extrarenal y ventilación mecánica. Estos análisis fueron confirmados mediante modelos de análisis de propensión y de supervivencia de Cox.

Comentario: El estudio es importante por su muestra. Sus resultados confirman estudios más pequeños [2, 3], lo que indica una tendencia reproducible. Pero es difícil explicar por qué una estrecha diferencia de balance (-2,7 ml//Kg a +7,2 ml/Kg) justifica por sí misma el destino entre supervivientes y fallecidos. El carácter observacional del estudio y las diferentes indicaciones etiológicas de la fluidoterapia pueden ser clave. ¿Deberíamos realizar a la luz de este estudio balance negativo en nuestros enfermos? La respuesta no se circunscribe a sí o no, sino a cuando y cuánto. ¿Cuándo? De acuerdo con Rivers [4] en la fase de isquemia. ¿En qué momento puede originar el balance positivo, y en que cuantía, complicaciones? Por desgracia, no es posible responder a esta pregunta con la evidencia actual. Pero los estudios que traten de responderla deberán valorar el tiempo, cuantía e indicaciones de la fluidoterapia. Mientras, no deberíamos estimar con ligereza el carácter inocuo de la misma; hay indicios de evidencia de lo contrario.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:
  1. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF
  2. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group. Kidney Int 2009; 76(4): 422-427. [PubMed] [PDF] .
  3. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators. Crit Care 2008; 12(3): R74. [PubMed] [PDF
  4. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Engl J Med 2001; 345(19): 1368-1377. [PubMed] [PDF
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Disfunción renal aguda y balance hídrico en el paciente crítico
  • Sintaxis: Acute kidney injury AND fluid balance AND (intensive care OR Critical Care OR Crit* ill*)
  • [Resultados]
   

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