REMI 1797. Efectos de la resucitación con cristaloides frente a coloides en la sepsis grave. Estudio prospectivo pre-post

Artículo original: Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia precoz es vital en el tratamiento de la sepsis. Si bien la rapidez de los coloides en la reversión del shock es un argumento para su uso, no está claro que promuevan otros beneficios relevantes, o que su seguridad sea mayor. Este estudio pretende valorar en esta situación clínica las ventajas y riesgos de la reanimación con cristaloides o coloides

Resumen: Estudio prospectivo antes y después, examinando tres periodos con diferentes protocolos de fluidoterapia (HES –Hidroxietilalmidón- 130/0,4, gelatinas al 4% y cristaloides), en una UCI alemana de tercer nivel. Se estudiaron 352 pacientes con coloides y 334 con cristaloides afectos de sepsis grave. La reversión del shock fue similar en ambos grupos. Se usó con HES un volumen 10% menor que con gelatinas, y un 40% menor que con cristaloides. No hubo diferencias en cuanto a otros parámetros de resucitación como, TAM, ScO2, lactato, retirada de vasopresores o disfunción pulmonar. No hubo diferencias en las mortalidades intra-UCI u hospitalaria. Se observó un riesgo significativo en la incidencia de disfunción renal en el grupo de coloides (OR 2,5 IC 95% 1,7-3,7 para HES y OR 1,8 IC 95% 1,3-2,6 para gelatinas). Finalmente, el balance fue más negativo con coloides hasta el cuarto día, luego este grupo tuvo un balance más positivo.

Comentario: Las conclusiones del estudio avalan que los cristaloides no son inferiores a los coloides en la resucitación de la sepsis, y parecen más seguros preservando la función renal. Las diferencias leves de volumen empleado en este estudio, no apoyan claramente la supuesta ventaja principal de los coloides [1]. La cuestión del balance incluso pudiera explicarse por la disfunción renal asociada al coloide. Los puntos débiles del estudio son su carácter monocéntrico y observacional. Asimismo, el grupo de gelatinas y cristaloides recibió más albúmina al 20%, lo que pudo haber sesgado a la baja el teórico beneficio del almidón. A pesar de estas limitaciones el estudio añade más soporte a ensayos clásicos en pacientes polivalentes y traumatizados [2, 3], y a guías de consenso recientes [4], sobre las muy limitadas indicaciones de los coloides en el paciente crítico (salvo quizá pacientes con CEC y algún grupo de quemados [5]). Ser cauteloso con el tipo de fluido, así como en su cantidad [6] en pacientes críticos, es un compromiso con la evidencia y con la seguridad del paciente. Los nuevos coloides deberán ser probados rigurosamente para superar estas reticencias.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF
  2. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.N Engl J Med 2004; 350(22): 2247-2256. [PubMed] [PDF
  3. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. SAFE Study Investigators. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Engl J Med 2007; 357(9): 874-884. [PubMed] [PDF]
  4. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed
  5. Colloids in the intensive care unit. Kruer RM, Ensor CR. Am J Health Syst Pharm 2012; 69(19): 1635-1642. [PubMed]
  6. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL.  Gómez-Tello V. [REMI 2012; 12(9): 1788]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cristaloides frente a coloides en pacientes con sepsis
  • Sintaxis: Crystalloids AND (colloids OR gelatin OR albumin) AND outcome AND (sepsis OR severe sepsis OR septic shock)
  • [Resultados]


REMI 1796. Interrupción diaria de la sedación con un protocolo de sedación

Artículo original: Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared for With a Sedation Protocol. A Randomized Controlled Trial. Sangeeta Mehta, MD; Lisa Burry, PharmD; Deborah Cook, MD; Dean Fergusson, PhD; Marilyn Steinberg, RN; John Granton, MD; Margaret Herridge, MD; Niall Ferguson, MD; John Devlin, PharmD; Maged Tanios, MD; Peter Dodek, MD; Robert Fowler, MD; Karen Burns, MD; Michael Jacka, MD; Kendiss Olafson, MD; Yoanna Skrobik, MD; Paul Hébert, MD; Elham Sabri, MSc; Maureen Meade, MD; for the SLEAP Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. JAMA 2012; ():1-8. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: La protocolización de la sedación y su interrupción diaria son dos estrategias para minimizar el grado de sedación, reducir la frecuencia de aparición del delirio y reducir la duración de la ventilación mecánica (VM) y la estancia en la UCI. Existen estudios que demuestran que ambas estrategias son efectivas y ambas son fuertemente recomendadas. Sin embargo, el empleo en la clínica de la interrupción diaria de la sedación no se ha generalizado, quizás por dudas en cuanto al confort del paciente, su seguridad y a la posible sobrecarga de trabajo. Este ensayo clínico fue diseñado para comprobar si la combinación de ambas estrategias aumenta sus beneficios.

Resumen: Se reclutaron 430 pacientes adultos críticos en VM de 16 UCI que fueron aleatoriamente asignados a un protocolo de sedación con opioides o benzodiacepinas o al mismo protocolo más interrupción diaria de la sedación. Se excluyeron los que ingresaron por paro cardiaco o lesión cerebral y los que fueron tratados con miorrelajantes. Se tituló la medicación mediante las escalas RASS o SAS para un grado de sedación ligera (RASS de -3 a 0 o SAS 3-4). En los pacientes del grupo de interrupción se reanudó la perfusión, cuando fue necesario, a la mitad de la dosis. Se valoró diariamente la presencia de delirio y la preparación para la ventilación espontánea. El desenlace principal fue el tiempo hasta la extubación y entre los secundarios estuvieron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la dosis total de sedoanalgesia, el delirio, los efectos adversos y la carga de trabajo de enfermería. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo hasta la extubación (mediana 7 días en ambos grupo), ni en la duración en la estancia en la UCI o en el hospital. Tampoco hubo diferencias para la presencia de delirio o en la extubación no programada. El grupo de interrupción de la sedación necesitó una dosis mayor de midazolam y fentanilo y más bolos diarios de benzodiacepinas, y causó una carga de trabajo significativamente mayor.

Comentario: Los resultados de este estudio contrastan con dos anteriores en los que la interrupción diaria de la sedación acortó el tiempo de VM y la estancia en UCI [1, 2]. La causa puede estar en la presencia de un protocolo de sedoanalgesia estricto en ambos brazos para conseguir un grado de sedación ligera, mientras que en esos estudios no hubo un protocolo preespecificado. También puede haber influido el mayor uso de midazolam y de benzodiacepinas en dosis de rescate en el grupo de interrupción, probablemente por preocupación por el confort o la seguridad de los pacientes [3]. Con estos resultados, parece que los esfuerzos deberían encaminarse más a protocolizar estrictamente la sedación de manera que sea lo más ligera posible.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. N Engl J Med 2000; 342(20): 1471-1477. [PubMed] [Texto completo]
  2. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet 2008; 371(9607): 126-134. [PubMed] [REMI]
  3. Perceived barriers to the use of sedation protocols and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey. Tanios MA, de Wit M, Epstein SK, Devlin JW. J Crit Care 2009; 24(1): 66-73. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre protocolos de sedación y ventilación mecánica
  • Sintaxis: "sedation protocol" AND mechanical ventilation AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
   

A154. Nueva (tercera) definición universal del infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL

Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition ofMyocardial Infarction. Eur Heart J 2012; 33(20): 2551-2567. [PubMed] [Texto completo] [PDF]

Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition ofMyocardial Infarction. Circulation 2012; 126(16): 2020-2035. [PubMed] [Texto completo] [PDF]

----

El texto completo de este documento se encuentra disponible gratuitamente en los anteriores enlaces. 


  

REMI 1795. Profundidad de la sedación en las primeras 48 horas de ventilación mecánica y pronóstico

Artículo original: Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(8): 724-731. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las implantación de escalas de valoración de la sedación y del delirio han conseguido estandarizar la exploración del paciente sometido a ventilación mecánica (VM), haciendo la sedación más reproductible y comparable. El uso de estas herramientas han puesto en evidencia que la elección de los sedantes y la profundidad de la sedación pueden influir en el desarrollo del delirio e incluso en la mortalidad de los pacientes ventilados. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio ha explorado la influencia del grado de sedación durante las primeras horas tras la intubación en el pronóstico de los pacientes, de hecho, cuando los pacientes son aleatorizados, han pasado frecuentemente más de 48 horas desde la intubación.

Resumen: El objetivo de este estudio es investigar la relación entre la sedación durante las primeras 48 horas y la duración de la VM, el delirio y la mortalidad de los pacientes sometidos a VM en la UCI. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, longitudinal y multicéntrico de pacientes ventilados y sedados más de 24 horas. Se valoró el tipo y la dosis total de sedantes, el tiempo de VM, la profundidad de la sedación mediante la escala RASS, el delirio y la mortalidad hospitalaria y a los 180 días. Se usó el método de regresión multivariante de Cox para cuantificar la relación entre la sedación profunda (RASS -3 a -5) y los desenlaces citados. Se usaron las siguientes variables previamente definidas: APACHE II a las 24 horas, diagnóstico del APACHE III, edad, sexo, tipo de ingreso, tipo de hospital, y uso de vasopresores o técnicas de depuración extrarrenal durante las primeras 48 horas. De los 251 pacientes incluidos, 171 (69%) fueron profundamente sedados en las primeras 48 horas. El delirio se diagnosticó en el 50,7% de los pacientes. Después de ajustar para las covariables citadas, la sedación profunda fue un predictor independiente para la duración de la VM: cada registro de sedación profunda la prolongó 12,3 horas (HR 0,90; IC 95% 0,87-0,94); así como para la mortalidad hospitalaria (HR 1,11; IC 95% 1,02-1,20) y a los 180 días (HR 1,08; IC 95% 1,01-1,16), pero no para el delirio posterior a las 24 horas.

Comentario: La sedación profunda se asoció en este estudio con prolongación de la VM y aumento de la mortalidad. Sin embargo, al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación de causa efecto. Dichas asociaciones podrían deberse a una mayor gravedad de los pacientes profundamente sedados no detectada mediante el APACHE II o por otros factores de confusión no tenidos en cuenta en el análisis multivariable. No obstante, este estudio demuestra que deben realizarse estudios sobre sedación que tengan en cuenta la empleada las primeras horas tras la intubación.

Tabla I. Escala RASS de sedación-agitación (de Richmond)

[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta quitarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh T. Crit Care 2010; 14(2): R59. [PubMed] [Texto completo]
  2. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation: a quality improvement intervention. Amaral AC, Kure L, Jeffs A. Crit Care 2012; 16(3): R78. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  3. Sedación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos. Estébanez-Montiel MB, Alonso-Fernández MA, Sandiumenge MJ, Jiménez-Matín MJ y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. [Texto completo]
  4. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(10): 1338-1344. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre sedación profunda y ventilación mecánica
  • Sintaxis: deep sedation OR heavy sedation AND mechanical ventilation AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados
  

REMI 1794. Elevado porcentaje de falsos negativos en el eco FAST del paciente politraumatizado

Artículo original: False-negative FAST examination: associations with injury characteristics and patients outcomes. Laselle BT, Byyny RL, Haukoos JS, Kryzaniak SM, Brooks J, Dalton TR, Gravitz CS, Kendall J. Ann Emerg Med 2012; 60: 326-334. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El eco FAST ("Focused Abdominal Sonography in Trauma") es una técnica frecuentemente utilizada en los Servicios de Urgencias (SU) para la evaluación de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado, y su resultado condiciona el manejo del paciente según los algoritmos de decisión. La existencia de falsos negativos en el eco FAST (FAST-FN) puede dar lugar a la aparición de consecuencias indeseables. Conocer las características clínicas de los pacientes con prueba falsamente negativa puede ayudar a la identificación de aquellos con líquido libre abdominal patológico que se beneficiarían de exploraciones adicionales.

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo llevado a cabo en Denver. Se incluyeron 332 pacientes con líquido libre abdominal (sangre, bilis, orina o contenido intestinal) tras sufrir un traumatismo abdominal cerrado, a los que se le realizó eco FAST en el SU. El 67% fueron varones, de edad mediana 32 años. La mediana del Injury Severity Score fue 27. El 61% de los pacientes presentaban lesiones como consecuencia de accidentes de tráfico, las más frecuentes fueron bazo (44%) e hígado (37%); el 12% falleció. 162 pacientes (49%) tuvieron FAST-FN, y éste se asoció con la presencia de traumatismo craneal grave y de traumatismo abdominal leve. En cambio, no se encontró esta asociación con las constantes vitales, puntuación en escala de coma de Glasgow, hematocrito inicial, lesiones costales, vertebrales o pélvicas.

Comentario: El hecho de que un paciente politraumatizado presente lesiones craneales graves no debe interferir en la adecuada, cuidadosa y sistemática evaluación aun en ausencia de signos obvios de traumatismo abdominal. Curiosamente, los autores encuentran que en los pacientes con FAST-FN no aumenta la estancia hospitalaria, la estancia en UCI ni la mortalidad.

María Teresa García Sanz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. JAMA 2012; 307(14): 1517-1527. [PubMed]
  2. FAST scan: is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients? Natarajan B, Gupta PK, Cemaj S, Sorensen M, Hatzoudis GI, Forse RA. Surgery 2010; 148(4): 695-700; discussion 700-701. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Eco-FAST en el trauma abdominal
  • Sintaxis: FAST sonography abdominal trauma
  • [Resultados]
  

REMI 1793. Impacto clínico de un protocolo de ecografía en la UCI

Artículo original: Deep Impact of Ultrasound in the Intensive Care Unit: The "ICU-sound" Protocol. Manno E, Navarra M, Faccio L, Motevallian M, Bertolaccini L, Mfochivè A, Pesce M, Evangelista A. Anesthesiology 2012; 117(4): 801-809. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Distintos estudios han mostrado el potencial interés de la ecografía en el paciente crítico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de la realización de una ecografía protocolizada en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

Resumen: Estudio prospectivo monocéntrico italiano realizado durante un año en una UCI polivalente de 6 camas. Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes admitidos excepto los postquirúrgicos programados y aquellos con mala ventana ecográfica (n=9). En las primeras 12 horas de la admisión, médicos del servicio (todos expertos en la técnica) y distintos del que asumía el paciente, realizaban una ecografía protocolizada focalizada en 5 puntos: nervio óptico, tórax, corazón, abdomen y sistema venoso. En los 125 pacientes analizados, los hallazgos ecográficos modificaron el diagnóstico clínico inicial en el 25% de los pacientes y lo confirmaron en el 60%, mientras que no aportó nada en el 15% de los casos. La ecografía condujo a un cambio terapéutico en el 18% de los casos, principalmente en contexto de shock séptico y en relación con el corazón. Los autores concluyen que la ecografía puede ayudar a confirmar y/o modificar el primer diagnóstico clínico y permite ajustar el tratamiento en un porcentaje significativo de casos.

Comentario: La principal limitación del estudio es su carácter monocéntrico y el hecho de no ser ciego. Sin embargo, el estudio evidencia que la ecografía de “cuerpo entero” es una realidad con gran potencial. Es segura, no invasiva, realizable a pie de cama, repetible y barata. Sus principales limitaciones derivan de la disponibilidad del aparato y de ser explorador dependiente. Este último aspecto se puede y se debe subsanar mediante una formación primero general y luego dirigida [3, 4]. ¡Es tiempo de coger el tren de la ecografía!

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Beaulieu Y, Marik PE. Chest 2005; 128(2): 881-895. [PubMed] [PDF
  2. Bedside ultrasonography in the ICU: part 2. Beaulieu Y, Marik PE. Chest 2005; 128(3): 1766-1781. [PubMed] [PDF
  3. American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française statement on competence in critical care ultrasonography. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod C, Kaplan A, Oropello J, Vieillard-Baron A, Axler O, Lichtenstein D, Maury E, Slama M, Vignon P. Chest 2009; 135(4): 1050-1060. [PubMed] [PDF
  4. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). Intensive Care Med 2012; 38(4): 577-591. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ecografía en UCI
  • Sintaxis: Bedside ultrasound AND Intensive care unit
  • [Resultados]
   

A153. Interpretación del aislamiento en hemocultivos de Staphylococcus coagulasa-negativa


Uno de los principales problemas para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la flora microbiota cutánea durante la extracción. Para evitarla debe prepararse antes meticulosamente la piel de la zona de extracción, siguiendo las normas para la extracción de hemocultivos. Después de la palpación de la vena elegida para la punción se limpiará la zona con clorhexidina alcohólica al 0,5% cubriendo un área circular de 2-4 cm de diámetro y dejando secar 30 segundos. Es importante dejar secar el antiséptico para que ejerza su acción y evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción.

Con una técnica aséptica correcta, el número de hemocultivos contaminados no debe exceder del 3%. En general, se consideran microorganismos contaminantes Staphylococcus coagulasa negativa, Bacillus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp. y otros que forman parte de la microbiota de la piel, siempre que su presencia no se repita en más de una muestra por paciente.

Las especies de Staphylococci coagulasa-negativa (SCN) son generalmente menos virulentas que S. aureus, forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia real, y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter. Los SCN poseen mecanismos de patogenicidad, siendo probablemente el más importante de ellos la capacidad de producir un biofilm muy eficaz que facilita su persistencia en el foco de infección y dificulta el efecto antimicrobiano tanto de los mecanismos de defensa del huésped como del tratamiento antibiótico. Ésto unido a la expresión de mecanismos de resistencia hace que con frecuencia sean difíciles de erradicar. El 80% de los SCN son resistentes a meticilina y muy a menudo a muchos otros antibióticos (78% de los aislados en hemocultivos en nuestro hospital son resistentes a levofloxacino, 67% a cotrimoxazol, 53% a clindamicina, 43% a gentamicina, 21% a rifampicina, 18% a fosfomicina y 2% a linezolid).

En particular, los aislamientos de SCN en hemocultivos deben ser tenidos siempre en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.

Para poder interpretar mejor un aislamiento positivo deberían obtenerse al menos dos hemocultivos de distintas venas (un hemocultivo se extrae en una única venopunción independientemente de los frascos en que se inocule que generalmente serán dos -aerobios, anaerobios-). Si el paciente es portador de un catéter venoso central uno de los hemocultivos debe ser extraído a través de dicho catéter. En la mayoría de los pacientes extraer más de 3 hemocultivos no aumenta la sensibilidad de detección, excepto en sospecha de endocarditis sobre prótesis.

Un crecimiento del mismo microorganismo en dos hemocultivos (si corresponden a dos venopunciones distintas), o bien un crecimiento rápido desde la incubación en un solo hemocultivo son consistentes con bacteriemia real. Pero aunque su valor predictivo positivo sea bajo, habrá que valorar con cuidado incluso un único hemocultivo positivo, sobre todo si el crecimiento es rápido y el cuadro clínico es consistente con bacteriemia real. En este sentido, no hay que olvidar que la mayor parte de las bacteriemias son transitorias y que a menudo se extraen los hemocultivos en un periodo de baja rentabilidad.

El tiempo diferencial apoya el atribuir o no al catéter central el origen de la bacteriemia; para poder disponer de este dato, los hemocultivos deben estar correctamente etiquetados (es imprescindible conocer cuál corresponde a la muestra obtenida a través del catéter y cuál a la vena). Los cultivos cuantitativos o la técnica de lisis-centrifugación también ayudan en el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter. En nuestro hospital utilizamos los cultivos diferenciales.

La diferencia en tiempo de crecimiento entre hemocultivos tomados simultáneamente del catéter o de venopunción o vía periférica puede orientar sobre el origen de la bacteriemia. Se ha establecido que 120 minutos es una diferencia significativa entre muestras pareadas, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter. Otros autores establecen el punto de corte en 3 horas, con sensibilidad de 100% y especificidad del 81% (Protocolo nº 15 2ª ed. SEIMC para el diagnóstico microbiológico de las infeciones asociadas a catéteres vasculares [Enlace]).

Para ello, es fundamental una correcta identificación de las botellas extraídas de catéter venoso central y por venopunción periférica.

Tener sobre todo en cuenta a los pacientes portadores de válvulas protésicas, marcapasos/DAI, injertos vasculares, prótesis articulares, derivaciones de líquido cefalorraquídeo y en general, cualquier material extraño. También cuando se aíslan en pacientes inmunodeprimidos. No obstante, los pacientes inmunocompetentes y sin dispositivos también pueden sufrir infección por este microorganismo (endocarditis sobre válvula nativa, infección de herida quirúrgica).

No todos los coagulasa negativa son iguales, tampoco los enfermos. La atribución será difícil en algunas infecciones, como las de herida quirúrgica o las del pie diabético y de igual modo la ausencia de aislamiento en algunas infecciones como las que asientan sobre prótesis articulares no descartará su existencia. No hay reglas matemáticas que permitan atribuir a un aislamiento un valor verdadero, sino sólo datos que aportan mayor o menor probabilidad. Por eso cada paciente y cada aislado tendrá que ser valorado clínicamente con detenimiento.

La tabla I resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real:
  • Dos o más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones
  • Un solo hemocultivo positivo con crecimiento rápido desde su inoculación
  • Concordancia con aislamiento en otra muestra clínica (ej. materiales retirados, LCR, líquido articular)
  • Portador de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis articular)
  • Paciente inmunodeprimido
  • Paciente crítico

----

Beatriz Sánchez Artola, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
Carolina Campelo Gutiérrez, Microbiología BRSalud, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

 

REMI 1792. Efecto protector de los betabloqueantes en la sepsis

Artículo original: Previous prescription of β-blockers is associated with reduced mortality among patients hospitalized in intensive care units for sepsis. Macchia A, Romero M, Comignani PD, Mariani J, D'Ettorre A, Prini N, Santopinto M, Tognoni G. Crit Care Med 2012; 40(10): 2768-2772.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los betabloqueantes podrían tener un papel beneficioso en la sepsis al modular la activación simpática y prevenir la disfunción cardiaca [1] y extracardíaca [2].

Resumen: Estudio farmacoepidemiológico retrospectivo de una cohorte italiana de pacientes sépticos durante los años 2003-2008. El objetivo del estudio fue comparar la mortalidad hospitalaria del grupo de pacientes sépticos que recibían tratamiento crónico con betabloqueantes por el motivo que fuera, frente al grupo que no los recibía. Se identificaron 9.460 pacientes sépticos de los cuales 1.060 (11%) recibían betabloqueantes antes del ingreso mientras que 8.400 (89%) no los recibían. A pesar de presentar mayor morbilidad al ingreso, los pacientes con prescripción previa de betabloqueantes presentaron menor mortalidad que los pacientes sin betabloqueantes (18% frente 22%; OR 0,81 [0,68-0,97]; P = 0,025). Los autores sugieren que los betabloqueantes pueden tener un efecto protector en aquellos pacientes que los reciben de manera crónica y posteriormente desarrollan una sepsis.

Comentario: El tema es interesante y sienta futuras líneas de investigación. Sin embargo, en el momento actual hay más preguntas que respuestas. Hay que diferenciar claramente su aplicación protectora ante una agresión (p ej. como pretratamiento ante cirugías de riesgo [3]), de su aplicación en la fase aguda de una sepsis y por qué no, en pacientes quemados y/o traumáticos. Habría que evaluar su tolerancia en la fase aguda de estas enfermedades y probablemente habría que individualizar su uso en función del patrón de respuesta hemodinámica. Estudios en curso intentarán dar respuesta a algunas de estas preguntas [4, 5].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, Belliard G, Page B, Jardin F. Crit Care Med 2008; 36(6): 1701-1706. [PubMed
  2. Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. Dünser MW, Hasibeder WR. J Intensive Care Med 2009; 24(5): 293-316. [PubMed
  3. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. POISE Study Group. Lancet 2008; 371(9627): 1839-1847. [PubMed
  4. Heart rate control with esmolol in septic shock. ClinicalTrials.gov Identifier NCT01231698. [Enlace]
  5. Catecholamine blockade post-burn. ClinicalTrials.gov Identifier NCT01299753. [Enlace]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Betabloqueantes en la sepsis
  • Sintaxis: beta-blockers AND sepsis
  • [Resultados]
  

A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

1. Concepto

Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros microorganismos resistentes (MR) a los antibióticos comúnmente utilizados en la NAC, y más característicos de la neumonía adquirida en el hospital, tales como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomonas aeruginosa.

Los pacientes con NACS presentan una evolución más complicada y mayor mortalidad que los pacientes con NAC, lo que puede deberse tanto a la dificultad en seleccionar el tratamiento antibiótico apropiado como a la mayor frecuencia de comorbilidades y problemas asociados que suelen presentar estos pacientes [3].

2. Criterios diagnósticos

La NACS se definió en las guías IDSA/ATS de neumonía nosocomial de 2005 [4] (tabla I), como la neumonía extrahospitalaria que cumple alguno de los siguientes criterios:

Tabla I. Criterios de NACS

1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses
2. Vivir en residencia asistida
3. Diálisis crónica
4. Tratamiento intravenoso ambulatorio
5. Curas ambulatorias
6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes

No todos los criterios tienen la misma importancia; los dos primeros (hospitalización reciente y residencia asistida) son los más frecuentes, los que mejor predicen el riesgo de MR y los que se asocian a peor pronóstico [1, 5]. Existen además otros factores de riesgo importantes de MR, como haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos tres meses, que no se incluyen en la anterior definición, pero que deben ser tenidos en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico de una neumonía extrahospitalaria.

Aunque el concepto de NACS es atractivo y esencialmente correcto, sin embargo los criterios de definición de caso actualmente empleados no tienen suficiente valor diagnóstico por sí solos (su especificidad y valor predictivo positivo son bajos) para identificar casos con riesgo alto de presentar MR, lo que puede llevar a un uso excesivo e innecesario de antibióticos de amplio espectro. Por otra parte, no todos los grupos comparten el mismo riesgo de presentar infecciones por microorganismos particulares [6], y hay diferencias geográficas en la susceptibilidad a los mismos.

Se han propuesto distintas variantes de los anteriores criterios, que no han mostrado sin embargo una mejora clara en la capacidad predictiva. Los criterios definitorios de NACS se encuentran actualmente en revisión y están siendo objeto de investigación activa, por lo que es seguro que sufrirán modificaciones en el futuro.

3. Tratamiento

Las limitaciones en los criterios de definición de NACS, la importancia relativa de los distintos factores de riesgo para predecir la presencia de un determinado MR y las variaciones geográficas en la susceptibilidad de los distintos patógenos a antibióticos impiden recomendar una pauta de tratamiento antibiótico particular que sea universalmente válida. No obstante se pueden hacer unas recomendaciones generales, que se exponen a continuación:
  • Todos los pacientes que se presentan al hospital con neumonía deben ser evaluados sistemáticamente para la existencia de criterios de NACS y de otros factores de riesgo de MR
  • En estos casos es muy importante alcanzar el diagnóstico microbiológico mediante la toma de muestras adecuadas: hemocultivos, esputo u otras muestras respiratorias de calidad, antígenos en orina de neumococo y Legionella; cultivo de líquido pleural si hay derrame significativo
  • Se deben valorar de manera individualizada los factores de riesgo de infección por MR y la necesidad de cobertura antibiótica empírica de amplio espectro
  • Los pacientes más graves con criterios de NACS y/o factores de riesgo de presentar MR necesitan antibioterapia de amplio espectro que cubra los microorganismos habituales en nuestro área sanitaria y teniendo en cuenta nuestros patrones locales de sensibilidad y resistencia, porque un tratamiento antibiótico inapropiado (no activo frente a los microorganismos causales) puede empeorar el pronóstico. Dicho de otro modo: en los pacientes graves no se puede correr el riesgo de retrasar el tratamiento antibiótico apropiado, por lo que es imprescindible la toma de muestras adecuadas y el inicio inmediato de antibioterapia de amplio espectro, que cubra SARM y Pseudomonas aeruginosa
  • Siempre que se inicie tratamiento de amplio espectro se debe desescalar (suspender los antibióticos innecesarios y reducir el espectro al necesario para cubrir los microorganismos causales) en cuanto se disponga de resultados microbiológicos

Tabla II. Qué microorganismos cubrir

Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la NACS y de las neumonías extrahospitalarias con factores de riesgo de MR:
  1. Cubrir Pseudomonas aeruginosa
  2. Cubrir Staphylococcus aureus resistente a meticilina
  3. Cubrir Streptococcus pneumoniae
  4. Considerar la cobertura de atípicas (gravedad, contexto clínico, antigenuria de Legionella)
  5. Considerar la cobertura de virus de la gripe en periodo estacional de riesgo
  6. En caso de mala evolución considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE y más raramente bacilos Gram negativos no fermentadores (Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii)

Tabla III. Tratamiento empírico para cubrir Pseudomonas aeruginosa*

[* Estas recomendaciones se basan en los patrones actuales de resistencia a antibióticos de Pseudomonas aeruginosa en los "Hospitales de Vallecas" (Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Virgen de la Torre). Dichas pautas pueden no ser las más adecuadas en otros lugares].

Betalactámico antipseudomónico con o sin amikacina.
  • Betalactámicos recomendados: piperacilina-tazobactam, meropenem; con porcentajes de sensibilidad algo menores: imipenem, ceftazidima, cefepime
  • Asociar amikacina: en pacientes críticos o que han recibido recientemente un betalactámico; no usar otros aminoglucósidos (porcentaje elevado de resistencias en nuestro entorno)
  • No usar quinolonas (las denominadas quinolonas antipseudomónicas tienen muy poca actividad en nuestro entorno)
  • Este tratamiento para cubrir P. aeruginosa además cubre el S. pneumoniae y la mayor parte de los Gram positivos y Gram negativos potencialmente causales de NACS

Tabla IV. Tratamiento empírico para cubrir SARM
  • No usar daptomicina ni tigeciclina
  • Usar linezolid o vancomicina

4. Bibliografía
  1. Attridge RT, Frei CR. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
  2. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martínez Alarcón J, Muñoz P, López Álvarez J, Bouza E. Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012; 18(8): 786-794. [PubMed]
  3. Rello J, Lujan M, Gallego M, Valles J, Belmonte Y, Fontanals D, et al. Why mortality is increased in health-care-associated pneumonia: lessons from pneumococcal bacteremic pneumonia. Chest 2010; 137: 1138-1144. [PubMed]
  4. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
  5. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012; 54: 470-478. [PubMed]
  6. Poch DS, Ost DE. What are the important risk factors for healthcare-associated pneumonia? Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 26-35.  [PubMed]

Eduardo Palencia Herrejón, Hospital Universitario Infanta Leonor
Ana Amengual Pliego, Hospital Virgen de la Torre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.
  

REMI 1791. Neumonía asociada a cuidados sanitarios en los hospitales españoles

Artículo original: Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martínez Alarcón J, Muñoz P, López Álvarez J, Bouza E; Estudio de Neumonía En Medicina Interna study Group from the Sociedad Española de Medicina Interna. Clin Microbiol Infect 2012; 18(8): 786-794. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En 2005 la ATS/IDSA [1] propuso el concepto de neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS), como la neumonía extrahospitalaria que ocurría en pacientes con determinados factores de riesgo de presentar microorganismos resistentes (MR) y que debían por tanto ser tratados con antibióticos de amplio espectro, a diferencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Sin embargo, el concepto es controvertido, y los estudios que han evaluado su prevalencia, su bacteriología y su pronóstico han aportado resultados discordantes [2, 3].

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron 1.002 pacientes hospitalizados con neumonía durante dos semanas (de enero y junio de 2010) en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles (población atendida 16.041.888 habitantes). La incidencia de neumonía fue de 111 episodios por 1.000 ingresos hospitalarios. El 58,9% de los pacientes tenían NAC, 30,6% NACS y 10,5% neumonía adquirida en el hospital (NAH). Los pacientes con NACS tenían mayor edad y peor estado funcional, medido por el índice de Barthel, que las otras dos categorías, y tenían más factores de riesgo de aspiración pulmonar. En los pacientes con NACS se objetivó una menor adherencia a las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las guías de práctica clínica. La mortalidad de la NACS fue intermedia (19%) entre la de la NAC (8%) y la de la NAH (27%). Respecto a la etiología, la causa más frecuente de NACS fue Streptococcus pneumoniae (38,5%), pero fueron relativamente frecuentes Pseudomonas aeruginosa (16,9%) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SARM] (12,3%). En análisis multivariante, la NACS fue un factor de riesgo independiente de presentar MR.

Comentario: El estudio aporta datos importantes sobre la importancia de la NACS, que representa un tercio de las neumonías en pacientes hospitalizados, los factores de riesgo de MR y las posibilidades etiológicas, que deben guiar el tratamiento antibiótico empírico, y apoyan las recomendaciones de la ATS/IDSA de cubrir empíricamente P. aeruginosa y SARM. Los datos de este estudio contrastan con los de otros, realizados también en nuestro país [4], en que la etiología de la NACS fue similar a la de la NAC. Esta discrepancia subraya la necesidad de conocer los patrones locales de microorganismos causales y su sensibilidad a antimicrobianos, y de disponer de protocolos de antibioterapia en cada hospital adaptados a esos datos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
    1. ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
    2. Attridge RT, Frei CR. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Am J Med 2011; 124: 689-697. [PubMed]
    3. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Ewig S, Welte T, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2012; 25(2): 166-175. [PubMed]
    4. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Garcia-Vidal C, Viasus D, Roset A, Adamuz J, Verdaguer R, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Clin Microbiol Infect 2011; 17(11): 1659-1665. [PubMed]
      Búsqueda en PubMed:
      • Enunciado: Etiología de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
      • Sintaxis: healthcare-associated pneumonia AND etiology
      • [Resultados]
        

      A151. Primer curso de infecciones graves en el paciente hospitalizado: infecciones por Gram positivos

      El próximo 18 de octubre se llevará a cabo la parte presencial del Primer Curso de infecciones graves en el paciente hospitalizado, organizado por los servicios de Medicina Intensiva y Medicina Interna del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid. La parte no presencial se realizará online entre el 19 y el 31 de octubre de 2012, y finalizará con la realización de una prueba de evaluación.

        

      A150. Registro español de parada cardiaca extrahospitalaria

      Presentación del Proyecto de Investigación

      ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, VARIABILIDAD Y SUPERVIVENCIA EN LA ATENCIÓN A LA PARADA CARDIACA EXTRAHOSPITALARIA POR SERVICIOS DE EMERGENCIA EN ESPAÑA.

      Se presenta a través de este texto un proyecto de investigación sobre la parada cardiaca extrahospitalaria atendida por los servicios de emergencias (SEM) en España, promovido por el Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar y la colaboración de quince SEM de diferentes Comunidades Autónomas.

      Confiamos que este proyecto sirva de base sólida para abrir líneas de investigación en todos los elementos que puedan contribuir a mejorar la supervivencia y calidad neurológica de los pacientes que sufren una parada cardiaca.
      Desde aquí queremos también invitar a la participación de los SEM todavía no adscritos al proyecto y que consideren de interés colaborar.

      Así mismo, se invita a participar en calidad de colaboradores o patronos, a todas aquellas entidades públicas o privadas que deseen colaborar y apoyar el desarrollo de esta iniciativa.

      Introducción

      La parada cardiaca (PCR) es la principal causa de muerte prematura en España y en los países occidentales. Respondiendo a múltiples etiologías, fundamentalmente cardiaca en el adulto, ocasiona la muerte de entre 15.000 y 25.000 pacientes al año en nuestro país [Enlace], cerca de 400.000 muertes en la Unión Europea [Enlace], y una cifra similar en Estados Unidos [Enlace]. Estas cifras ponen de manifiesto un importante problema de salud pública de difícil abordaje.

      Su prevención resulta poco accesible ya que afecta mayoritariamente a pacientes teóricamente sanos, [1] y por otro lado, por ser un suceso repentino e inesperado, y por su fisiopatología básica que se precipita abruptamente, es el proceso tiempo-dependiente por excelencia. Una recuperación del paciente sin secuelas neurológicas exige que los tiempos de actuación sean mínimos, algo muy difícil de conseguir, sobre todo si tenemos en cuenta que la mayor proporción de PCR sucede en el medio extrahospitalario.

      Desde hace años se han ido consolidando evidencias científicas, se han generado guías de práctica clínica con un amplio consenso internacional, con el Consejo Europeo de Resucitación y la Asociación Americana del Corazón a la cabeza de una importante red de colaboración, sobre cómo tratar la PCR y las estrategias para mejorar los resultados finales en supervivencia y en calidad de la recuperación neurológica de los pacientes [2].

      A pesar de ello los resultados obtenidos no son muy alentadores. Existe una gran variabilidad en los porcentajes de pacientes que sobreviven al colapso [3] y, lo que resulta más llamativo, esta variabilidad se constata incluso en la incidencia reportada entre servicios de emergencias que atienden a poblaciones con un perfil socioeconómico, demográfico y de dotación en recursos muy similar [4, 5]. Es más, si atendemos a publicaciones científicas sobre incidencia de PCR, frente a datos oficiales, encontramos una enorme variabilidad en la incidencia, con horquillas cuyos extremos oscilan prácticamente en el 100% del total estimado [6, 7]. Es probable que la diferencia en las cifras se deba a las distintas fuentes de datos, bases administrativas frente a registros de casos, pero también, con seguridad, a las diferencias en las definiciones y en los criterios de inclusión.

      Hace más de 20 años que se redactaron criterios y definiciones para homogeneizar y comparar resultados [8], y este esfuerzo se ha mantenido y actualizado a lo largo del tiempo [9, 10] para todas las fases de la atención a la PCR.

      Mientras exista variabilidad en las cifras de incidencia, todos los datos finales sobre supervivencia deben ser interpretados con la cautela y el análisis riguroso de los criterios de inclusión y las definiciones que dan pie a ellos. Mientras el denominador no esté claro y adecuadamente definido y explicitado, los porcentajes de supervivencia alcanzada serán matizables.

      No obstante estas limitaciones, los registros constituyen uno de los pilares fundamentales para investigar sobre resultados en salud, son clave para investigar sobre efectividad y son, además, la herramienta con mejor relación coste-beneficio para evaluar procesos y resultados, para conocer la adecuación de la práctica clínica en el mundo real, decidir intervenciones e implementar círculos de calidad en la sanidad pública [11]. Existen registros consolidados en Estados Unidos (CARES, ROC-Epistry), en Europa sobre todo el registro sueco de PCR, con más de 25 años de existencia desde sus inicios como registro local, así como iniciativas y cohortes de estudio promovidas en Japón o Australia, que han producido importantes aportaciones al conocimiento de la PCR.

      Es por ello que una iniciativa de colaboración internacional como el proyecto EuReCa (European Registry of Cardiac Arrest) ha sido recibida como una gran oportunidad científica para avanzar en el conocimiento y en la mejora de la supervivencia de la PCR extrahospitalaria en Europa [12, 13]. Para ello, es imprescindible que las organizaciones implicadas en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria sean capaces no solo de conocer sus resultados en salud, sino también de acordar un conjunto mínimo de datos, realistas, accesibles en la práctica real, que les permita compararse y colaborar en proyectos comunes. Se constata la dificultad de mantener registros de carácter nacional, especialmente cuando no existen herramientas informáticas que simplifiquen la recolección de datos [13], pero también la oportunidad que representan no solo para reflejar una situación concreta sino también para evaluar tendencias [14] y, cuando se constata su calidad, para servir de referencia en el desarrollo de nuevas líneas de investigación [15].

      Mientras se desarrollan estos proyectos a nivel internacional, la realidad en nuestro país es en buena parte desconocida. No hay demasiados datos globales sobre incidencia y resultados en el tratamiento de la PCR extrahospitalaria. Al margen de alguna revisión histórica [16], existen datos parciales, publicados por diversas organizaciones, habitualmente SEM de comunidades autónomas, que reflejan importantes variaciones no solo de incidencia y resultados, sino también de métodos a la hora de incluir casos y reportar sus análisis [17-19].

      Es necesario por tanto, conocer la realidad de la PCR extrahospitalaria en nuestro país y los resultados que consigue nuestro sistema sanitario público. Comparar datos objetivos, tanto de la propia estructura de los SEM como de sus resultados, y hacerlo con un método y una herramienta comunes es una necesidad importante del sistema sanitario.

      No se puede olvidar la enorme dificultad que entraña investigar en PCR, incluso con ensayos bien diseñados y conducidos en centros y servicios de larga tradición, y las oportunidades que representan registros capaces de generar información científica de calidad [20].

      En la actualidad no hay datos globales sobre la atención de la PCR extrahospitalaria en nuestro país. La participación de un importante número de servicios de emergencias de España en un proyecto y registro común, con definiciones, métodos y controles de calidad homogéneos, permitirá conocer la realidad de este problema de salud, la posible variabilidad en su incidencia, atención y resultados en términos de mortalidad y morbilidad asociada. Este conocimiento facilitará el diseño de intervenciones para adoptar las mejores prácticas clínicas, disminuir la variabilidad, mejorar la supervivencia y la calidad de la recuperación neurológica de los pacientes.

      Objetivo

      El objetivo del proyecto es conocer la incidencia, la supervivencia y las secuelas neurológicas de los pacientes que sufren una PCR extrahospitalaria y son atendidos por SEM en nuestro país, considerando la posible variabilidad entre diferentes SEM.

      Desarrollo

      Participan en el estudio los SEM de Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Cataluña, Galicia, Comunidad de Madrid (Samur y Summa112), País Vasco, La Rioja, la provincia de Alicante y Ceuta.

      La población total cubierta por estos SEM supone prácticamente el 85% de la población de España según padrón de 1/1/2011 (38.128.075 habitantes), estimándose que el número de PCR que se registrará será de 6.548.

      El estudio tiene dos fases, cada una con un diseño y una metodología distinta.

      1. Fase descriptiva de los servicios participantes. Mediante una encuesta escrita, se recogerá información relevante sobre la estructura y el funcionamiento de los servicios de emergencias. Permite conocer y comparar datos clave que pueden tener influencia sobre el proceso de asistencia a los pacientes y los resultados finales de los diferentes servicios participantes.

      2. Fase de evaluación de resultados. Esta fase tendrá dos componentes:

      a) Trabajo de campo de recogida de datos tanto sobre las asistencias realizadas por cada servicio de emergencias como de la evolución hospitalaria y al alta de los pacientes recuperados.

      b) Análisis de resultados.

      2.a. Trabajo de campo

      Tipo de estudio: Estudio observacional, de cohortes prospectivo, basado en un registro común para los servicios de emergencias participantes.

      Criterios de inclusión: Se recogerán datos de las asistencias que cumplan los siguientes criterios:

      Pacientes atendidos a causa de una PCR extrahospitalaria por los servicios de emergencias participantes, en cuya asistencia un equipo de emergencias (EE) haya realizado maniobras de reanimación o haya contribuido con cuidados postresucitación y/o traslado ante una parada reanimada por un primer interviniente.

      Periodo de inclusión: El periodo de inclusión de pacientes será un año (febrero 2013-enero 2014).
      Ámbito y tamaño muestral: El proyecto se basa en un registro prospectivo de casos atendidos por los SEM participantes.

      Variables: Se recogerán variables clave relacionadas con el paciente y el evento, la atención previa a la llegada del EE, la asistencia realizada por éste, el seguimiento hospitalario y al alta de los pacientes recuperados y su situación neurológica a los tres meses del evento. La definición de las variables se ajusta al modelo Utstein y se especifican también como variables clave recomendadas en el proyecto EuReCa: Género y edad del paciente/ Motivo de llamada/ Lugar de la PCR/ Parada presenciada y testigo/ Maniobras de SVB e interviniente/ Apoyo telefónico a la reanimación por testigos/ Desfibrilación previa a la llegada del EE/ Ritmo cardíaco inicial de parada/ Etiología de la parada/ Maniobras de SVA realizadas/ Recuperación de la circulación espontánea/ Estado final del paciente en el lugar de la asistencia/ Estado del paciente a la llegada al hospital / Realización de hipotermia/ realización de intervencionismo coronario/ Diagnóstico hospitalario/ Estado al alta hospitalaria y a los tres meses/ Función cerebral (Cerebral Perfomance Categories, Escala de Glasgow-Pittsburgh de función cerebral) al alta hospitalaria y a los tres meses.

      Base de datos: Diseño de una herramienta informática común y específica para el proyecto.

      Controles de calidad: Está previsto un control de calidad interno, responsabilidad del comité director del proyecto. Se designará un grupo específico de calidad, con apoyo metodológico, que diseñará una auditoría interna que evalúe la consistencia y fiabilidad de los datos. Se evaluará la exhaustividad de cada cohorte aportada y, mediante un muestreo aleatorio de casos, con hojas de comprobación que contendrán un conjunto de variables clave (tiempos, apoyo telefónico a la reanimación, SVB por testigos, ritmo inicial, desfibrilación si procede, hipotermia, alta hospitalaria), se evaluará la calidad de los registros.

      2.b. Análisis de los datos

      El proyecto está diseñado para permitir un análisis individualizado de los datos, por cada servicio de emergencias y/o comunidad autónoma, y un análisis conjunto para todos los participantes. El análisis descriptivo de las variables incluye:
      • Descripción general de los servicios de emergencias
      • Descripción de las variables clínico epidemiológicas de la cohorte de pacientes incluidos
      • Medidas de tendencia central y desviación para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas.
      • Análisis multivariante para factores asociados con ROSC e ingreso hospitalario.
      • Análisis de supervivencia al alta hospitalaria con buen estado neurológico.
      Limitaciones

      La clasificación de la etiología de la parada en cardiaca/no cardiaca es siempre estimativa según antecedentes conocidos y, sobre todo, el desarrollo del cuadro clínico. Presentará por tanto el mismo sesgo que cualquier otro estudio de PCR extrahospitalaria que siga el estilo Utstein, ya que la subjetividad de este dato está recogida en dicho estilo.

      Los registros horarios en la atención de la PCR son en buena parte estimativos ya que dependen de anotaciones en la historia clínica realizadas durante la asistencia en el medio extrahospitalario, con la dificultad que ello conlleva en toda actuación realizada en este medio. Para atenuar esta limitación se recomendará a los servicios que tomen como referencia las horas que se recogen de manera automática, en tiempo real, en los sistemas de grabación y registro de llamadas (habitualmente la hora de entrada de llamada en el sistema y hora de llegada del recurso al lugar, no necesariamente el contacto real con el paciente).

      Las estimaciones de incidencia de PCR por 100.000 habitantes serán basadas sobre asistencias realizadas (no es un registro poblacional). Deben además corregirse en función de la población real atendida, según censo actualizado, de las áreas de cobertura. También se debe tener en cuenta que aunque minoría, parte de las asistencias pueden ser realizadas por otros servicios sanitarios extrahospitalarios y, por otra parte, la población transeúnte pudiera artefactar la incidencia especialmente en áreas con gran flujo turístico.

      Una limitación en los seguimientos pueden ser los pacientes transeúntes. Inicialmente no está prevista su exclusión, dado la gravedad de la patología y las tasas de supervivencia al alta hospitalaria esperadas, se aconseja extremar los seguimientos y la inclusión de pacientes. El comité investigador analizará las posibles pérdidas de información derivadas de este subgrupo de pacientes.

      Referencias

      1. Huikuri H V, Castellanos A, Myerburg R J. Sudden Death Due to Cardiac Arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473-1482
      2. Guías de práctica clínica en reanimación cardiopulmonar ILCOR 210. http://www.ilcor.org/
      3. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008;300:1423-1431
      4. Zive D, Koprowicz K, Schmidta T, et al on behalf of the ROC Investigators. Variation in out-of-hospital cardiac arrest resuscitation and transport practices in the Resuscitation Outcomes Consortium: ROC Epistry-Cardiac Arrest Resuscitation 2011;82:277-284
      5. Govindarajana P, Lin L, Landman A, McMullan JT, McNally BF, Crouch AJ, Sasson C. Practice variability among the EMS systems participating in Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES). Resuscitation 2012;83:76-80
      6. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JGP, Koster RW. Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation 2010;81:1479-87
      7. Kong M H, Fonarow G C, Peterson E D, Curtis A B, Hernandez AF, et al. Systematic Review of the Incidence of Sudden Cardiac Death in the United States European Public Health Alliance. What are the leading causes of death in the EU? J Am Coll Cardiol 2011;57:794-801
      8. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, Allen M, Baskett PJ, Becker L et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. Circulation 1991; 84: 960-975.
      9. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcomereports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2004;110:3385-3397.
      10. Castrén M, Karlsten R, Lippert F, et al. Recommended guidelines for reporting on emergency medical dispatch when conducting research in emergency medicine: The Utstein style Resuscitation 2008;79:193-197
      11. Ryan T J. Large Cardiac Registries: The Path to Higher Quality and Lower Cost in Our. Healthcare System. Circulation 2010;121;2612-2614
      12. Gräsner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell-Ortiz F, Stamatakis L, Bossaert L. Quality management in resuscitation - towards a European cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011;82:989-994
      13. Chamberlain D. A prize worth the effort: A common European registry of out-of-hospital cardiac arrest Resuscitation 2011;82:965-966
      14. Nordberg P, Hollenberg J, Herlitz J, Rosenqvist M, Svensson L. Aspects on the increase in bystander CPR in Sweden and its association with outcome. Resuscitation 2009;80:329-333
      15. Castrén M, Nordberg P, Svensson L,et al Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Randomized, Prehospital, Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) Circulation. 2010;122:729-736
      16 Álvarez-Fernández JA, Álvarez-Mon M, Rodríguez-Zapata M. Supervivencia en España de las paradas cardiacas extrahospitalarias. Med Intensiva. 2001;25:236-43.
      17. Navalpotro-Pascual JM, Fernández-Pérez C, Navalpotro Pascual S. Supervivencia en las paradas cardiacas en las que se realizó reanimación cardiopulmonar durante la asistencia extrahospitalaria. Emergencias. 2007;19:300-5.
      18. Rosell-Ortiz F, Mellado-Vergel F J, Ruiz-Bailén M, et al. Andalusian registry of out-of-hospital cardiac arrest. Characteristics and results. (Abstract) Resuscitation 2011;82S1: S30
      19. López-Messa JB, Alonso-Fernández J, Andrés-de Llano J, et al. Características generales de la parada cardiaca extrahospitalaria registrada por un servicio de emergencias médicas. Emergencias 2012;24:28-34
      20. Sanders AB. Cardiac Arrest and the Limitations of Clinical Trials. N Engl J Med 2011;365:850-851
      Comité Directivo del Proyecto

      Fernando Rosell Ortiz (Investigador Principal)
      Juan B. López Messa
      Francisco J. Mellado Vergel

      Investigadores de los distintos SEM

      ARAGÓN
      Guadalupe Inza Muñoz

      ASTURIAS
      Marta Martínez del Valle

      CANTABRIA
      Mª Victoria Mier Ruiz

      CASTILLA Y LEÓN
      Carmen del Pozo Pérez

      CASTILLA-LA MANCHA
      Raúl Canabal Berlanga

      CATALUÑA
      Francisco Javier Escalada Roig

      BALEARES
      Mª Isabel Ceniceros Rozalén

      LA RIOJA
      José Ignacio Ruiz Azpiazu

      MADRID SAMUR
      Mª José García-Ochoa Blanco

      MADRID SUMMA-112
      José Mª Navalpotro Pascual

      PAÍS VASCO
      Karlos Ibarguren Olalde

      CANARIAS
      Enrique Martín

      CEUTA
      José Ángel Reyes Parras

      PAIS VALENCIANO-ALICANTE
      Mercedes Carrasco

      GALICIA
      Luis Sánchez Santos

      ANDALUCIA
      Fernando Rosell Ortiz

      REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

      ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...