miércoles, 31 de octubre de 2012

REMI 1797. Efectos de la resucitación con cristaloides frente a coloides en la sepsis grave. Estudio prospectivo pre-post

Artículo original: Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La fluidoterapia precoz es vital en el tratamiento de la sepsis. Si bien la rapidez de los coloides en la reversión del shock es un argumento para su uso, no está claro que promuevan otros beneficios relevantes, o que su seguridad sea mayor. Este estudio pretende valorar en esta situación clínica las ventajas y riesgos de la reanimación con cristaloides o coloides

Resumen: Estudio prospectivo antes y después, examinando tres periodos con diferentes protocolos de fluidoterapia (HES –Hidroxietilalmidón- 130/0,4, gelatinas al 4% y cristaloides), en una UCI alemana de tercer nivel. Se estudiaron 352 pacientes con coloides y 334 con cristaloides afectos de sepsis grave. La reversión del shock fue similar en ambos grupos. Se usó con HES un volumen 10% menor que con gelatinas, y un 40% menor que con cristaloides. No hubo diferencias en cuanto a otros parámetros de resucitación como, TAM, ScO2, lactato, retirada de vasopresores o disfunción pulmonar. No hubo diferencias en las mortalidades intra-UCI u hospitalaria. Se observó un riesgo significativo en la incidencia de disfunción renal en el grupo de coloides (OR 2,5 IC 95% 1,7-3,7 para HES y OR 1,8 IC 95% 1,3-2,6 para gelatinas). Finalmente, el balance fue más negativo con coloides hasta el cuarto día, luego este grupo tuvo un balance más positivo.

Comentario: Las conclusiones del estudio avalan que los cristaloides no son inferiores a los coloides en la resucitación de la sepsis, y parecen más seguros preservando la función renal. Las diferencias leves de volumen empleado en este estudio, no apoyan claramente la supuesta ventaja principal de los coloides [1]. La cuestión del balance incluso pudiera explicarse por la disfunción renal asociada al coloide. Los puntos débiles del estudio son su carácter monocéntrico y observacional. Asimismo, el grupo de gelatinas y cristaloides recibió más albúmina al 20%, lo que pudo haber sesgado a la baja el teórico beneficio del almidón. A pesar de estas limitaciones el estudio añade más soporte a ensayos clásicos en pacientes polivalentes y traumatizados [2, 3], y a guías de consenso recientes [4], sobre las muy limitadas indicaciones de los coloides en el paciente crítico (salvo quizá pacientes con CEC y algún grupo de quemados [5]). Ser cauteloso con el tipo de fluido, así como en su cantidad [6] en pacientes críticos, es un compromiso con la evidencia y con la seguridad del paciente. Los nuevos coloides deberán ser probados rigurosamente para superar estas reticencias.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:
  1. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF
  2. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators.N Engl J Med 2004; 350(22): 2247-2256. [PubMed] [PDF
  3. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. SAFE Study Investigators. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, Kai Lo S, Vallance S. Engl J Med 2007; 357(9): 874-884. [PubMed] [PDF]
  4. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed
  5. Colloids in the intensive care unit. Kruer RM, Ensor CR. Am J Health Syst Pharm 2012; 69(19): 1635-1642. [PubMed]
  6. ¿Hay relación entre el balance hídrico y el pronóstico? Un estudio post-hoc del ensayo RENAL.  Gómez-Tello V. [REMI 2012; 12(9): 1788]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cristaloides frente a coloides en pacientes con sepsis
  • Sintaxis: Crystalloids AND (colloids OR gelatin OR albumin) AND outcome AND (sepsis OR severe sepsis OR septic shock)
  • [Resultados]


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