REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar su supervivencia, por lo que es necesario introducir herramientas que faciliten su detección precoz [1]; la mayoría de los episodios de sepsis se producen en la comunidad e ingresan en el hospital por urgencias, donde son atendidos en primer lugar por los profesionales de enfermería; la diana más importante es por tanto la enfermería de los servicios de urgencias [2, 3]. La precocidad del tratamiento antibiótico es uno de los aspectos clave para mejorar el pronóstico de la sepsis, por lo que se ha propuesto el indicador "tiempo puerta a antibiótico" para medir la calidad de la asistencia a la sepsis en los servicios de urgencias [4].

  

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio antes-después para evaluar la efectividad de una intervención para detectar precozmente la sepsis por parte de la enfermería en el triage de un servicio de urgencias, utilizando un listado de comprobación para detectar la sepsis que ya se utilizaba en otras áreas pero no en el triage. Se midió el tiempo puerta a antibiótico diez meses antes y dos meses después de la introducción de esta herramienta, y el tiempo puerta a antibiótico disminuyó desde 105,3 hasta 71,9 minutos (una reducción del tiempo de 33,4 minutos), sin aumentar la duración del tiempo de triage ni requerir una mayor dotación de personal.

  

COMENTARIO: El estudio muestra cómo una intervención muy simple condujo a cambios muy importantes en la atención de los pacientes con sepsis, especialmente en los que pueden sufrir un mayor retraso diagnóstico, como son los valorados inicialmente en el triage (en contraposición a los que llegan en ambulancia). La versión más actual del sistema "Manchester" de triage incluye la detección de la sepsis y la asignación de una prioridad alta a estos pacientes, por lo que es una prioridad absoluta su implantación en los hospitales de agudos de nuestro ámbito, o, en su defecto, utilizar alguna herramienta sencilla como la propuesta en este estudio.

  

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

  

ENLACES:

1. A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department. Gatewood MO, Wemple M, Greco S, Kritek PA, Durvasula R. BMJ Qual Saf. 2015 Dec;24(12):787-95. [PubMed]
2. Evaluation of an emergency department triage screening tool for suspected severe sepsis and septic shock. Patocka C, Turner J, Xue X, Segal E. J Healthc Qual. 2014 Jan-Feb;36(1):52-61. [PubMed]
3. Impact of nurse-initiated ED sepsis protocol on compliance with sepsis bundles, time to initial antibiotic administration, and in-hospital mortality. Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, Kim SC. J Emerg Nurs. 2015 Mar;41(2):130-7. [PubMed]
4. Improving door-to-antibiotic time in severely septic emergency department patients. Hitti EA, Lewin JJ 3rd, Lopez J, Hansen J, Pipkin M, Itani T, Gurny P. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):462-9. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2306. Importancia del tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, Sorensen J, Samore MH, Allen TL, Hough CL. Chest. 2019 May;155(5):938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]

ESTE ESTUDIO SERÁ COMENTADO EN REMI DE FORMA MÁS DETALLADA EN UN PRÓXIMO ARTÍCULO ESPECIAL DE LA NUEVA SERIE "SEPSIS".
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" proponen iniciar la administración de antibióticos en la primera hora desde la detección de la sepsis; sin embargo, esta medida es controvertida y tiene inconvenientes potenciales.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 10.811 pacientes adultos con sepsis clínica atendidos en los servicios de urgencias de cuatro hospitales en USA. Se evaluó mediante análisis multivariante la relación entre la precocidad del tratamiento antibiótico y la mortalidad a 1 año. El tiempo mediano hasta la administración de la primera dosis de antibiótico fue 166 minutos (rango intercuartil 116-230). Los pacientes de más edad y mayor comorbilidad y gravedad recibieron el antibiótico más precozmente, de manera que la mortalidad cruda fue mayor a los 30 días en los que recibieron antibioterapia precoz; tras el análisis multivariante se apreció por cada hora de retraso en el tiempo puerta-antibiótico un aumento en el riesgo de muerte (odds) del 10% (P < 0,001); 

  

COMENTARIO: La principal dificultad para evaluar la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis en estudios observacionales (los únicos que se pueden realizar) es que son los pacientes más graves los que reciben la antibioterapia antes, lo que introduce un sesgo difícil de eliminar; en este estudio se ha hecho un esfuerzo muy cuidadoso por controlar los sesgos, y se ha llevado a cabo un análisis de sensibilidad muy completo. Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la precocidad del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad de la sepsis a largo plazo (un año). Sus resultados apoyan la importancia de no retrasar el tratamiento en los pacientes con sepsis en los servicios de urgencia hospitalaria; ello supone la puesta en marcha de cambios organizativos, dirigidos a mejorar la detección y tratamiento precoces de la sepsis, tales como el preaviso de los servicios de emergencia extrahospitalaria [1], la adopción del triaje avanzado, capaz de detectar la sepsis en el momento de la llegada [2], la formación continuada que evite la variabilidad no justificada en las prácticas de los profesionales [3], y la adopción de medidas para garantizar la calidad asistencial en momentos de saturación de los servicios de urgencias [4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Prehospital Care and Emergency Department Door-to-Antibiotic Time in Sepsis. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Rea TD, Butler AM, Hough CL, Brown SM. Ann Am Thorac Soc. 2018 Dec;15(12):1443-1450. [PubMed]
2. Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed]
3. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
4. Emergency Department Crowding Is Associated With Delayed Antibiotics for Sepsis. Peltan ID, Bledsoe JR, Oniki TA, Sorensen J, Jephson AR, Allen TL, Samore MH, Hough CL, Brown SM. Ann Emerg Med. 2019 Apr;73(4):345-355. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2257. Factores predictivos de resistencia a ceftriaxona en infección urinaria febril en varones

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores clínicos predictivos de resistencia a ceftriaxona en microorganismos causantes de infección del tracto urinario febril en hombres. Ramos Lázaro J, Smithson A, Jové Vidal N, Batida Vila MT. Emergencias 2018; 30: 21-27. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del tracto urinario (ITU) son el segundo motivo de visita a urgencias de etiología infecciosa. La presencia de fiebre en varones con ITU indica una probable afectación prostática. Aunque tradicionalmente se han empleado las quinolonas en el tratamiento de las prostatitis por su buena penetración en este tejido, se ha descrito un alta tasa de resistencia a esta familia de antibióticos en cepas de E. coli productoras de ITU en varones. La ceftriaxona constituye una buena alternativa terapéutica, ya que presenta una buena penetración tisular, sobre todo en las fases iniciales de la infección, y su posología es apropiada para un tratamiento extrahospitalario. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento progresivo de resistencia de E. coli a ceftriaxona en Europa, de tal forma que un 10,8% de las cepas de E. coli causantes de prostatitis aguda son productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Además, otras bacterias causantes de prostatitis tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas. 

  

RESUMEN: Este estudio transversal tuvo como objetivo identificar variables predictivas de infección por microorganismos resistentes a ceftriaxona (MRC). Se analizaron 522 episodios de ITU febril en varones mayores de edad atendidos en el servicio de urgencias de un hospital comarcal durante 8 años. Se incluyeron ITU de adquisición comunitaria (ITU-AC) e ITU asociadas a asistencia sanitaria (ITU-AS), basándose en las definiciones de Friedman y col. Se consideró ITU febril cuando el paciente presentaba temperatura axilar mayor o igual a 38ºC, al menos un síntoma de ITU (o sin síntomas urinarios pero sin otro foco de infección) y un urocultivo positivo para un único microorganismo. La presencia de anomalías urológicas, catéter urinario, manipulación urinaria reciente o determinadas enfermedades como la diabetes mellitus definieron la ITU como complicada.

Un 18,6% de los pacientes presentaron una infección por MRC: microorganismos con resistencia natural (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Candida spp.) o susceptibilidad disminuida (Staphylococcus spp) en un 49,5% de los casos, resistencia adquirida (E. coli, Klebsiella spp., la mayor parte de los casos por producción de BLEE) en un 45,6%, e infecciones por microorganismos con AmpC inducible (Enterobacter spp.) en un 4,9%. Los pacientes con infección por MRC tenían de forma significativa mayor edad, una frecuencia incrementada de ITU-AS, demencia, diabetes mellitus, neoplasia, patología urológica, ITU complicada y antecedente de ITU previa con la consecuente toma reciente de antibiótico. Asimismo precisaron con mayor frecuencia ingreso hospitalario, y este ingreso fue más prolongado. En el análisis multivariante, las variables asociadas de forma independiente a infección por MRC fueron la cirrosis hepática, el consumo previo de antibióticos (principalmente las penicilinas) y los episodios de ITU-AS (fundamentalmente provenir de centros de larga estancia).

   

COMENTARIO: Un tratamiento antibiótico empírico inadecuado tiene un impacto negativo en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad de los pacientes. En infecciones urinarias, la ceftriaxona es uno de los antibióticos más empleados en los servicios de urgencias. Sin embargo, en un porcentaje no desdeñable de casos (18,6% según este estudio) el microorganismo causal es resistente a este antibiótico. La cirrosis, la toma previa de antibióticos y el provenir de centros de larga estancia fueron factores predictivos de infección por MRC, lo que sugiere revisar las indicaciones del tratamiento empírico de prostatitis en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, este trabajo presenta varias limitaciones que hacen necesarios estudios de una mejor calidad metodológica antes de poder extraer conclusiones: es un estudio unicéntrico, retrospectivo, no se realizó urocultivo a todos los casos de ITU febril (lo que podría generar un sesgo de selección), y los patrones de resistencia podrían no ser extrapolables a otras zonas geográficas.

  

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

  

ENLACES:

1. Differential characteristics of health-care associated compared to community-acquired febrile urinary tract infections in males. Smithson A, Ramos J, Bastida MT, Bernal S, Jove N, Niño E, Msabri N, Porrón R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 2395-2402.

 [PubMed]
2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) 2015. (Consultado 23 Febrero 2017). 
[PDF]
3. Microbiología, sensibilidad a antibióticos y factores asociados a bacteriemia en la prostatitis aguda. Ferre C, Llopis F, Jacob J. Rev Esp Quimioter 2016; 29: 190-194. 
[PubMed]
4. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, Lamm W, Clark C, MacFarquhar J, Walton AL, Reller LB, Sexton DJ.. Ann Intern Med 2002; 137: 791-797. [PubMed]
5. Treatment of bacterial prostatitis. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Clin Infect Dis 2010; 50: 1641-1652. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resistencia a ceftriaxona en la prostatitis bacteriana
• Sintaxis: bacterial prostatitis AND ceftriaxone resistance
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REMI 2255. Administración prehospitalaria de antibióticos en pacientes con sospecha de sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial. Alam N, Oskam E, Stassen PM, Exter PV, van de Ven PM, Haak HR, Holleman F, Zanten AV, Leeuwen-Nguyen HV, Bon V, Duineveld BAM, Nannan Panday RS, Kramer MHH, Nanayakkara PWB; PHANTASi Trial Investigators and the ORCA (Onderzoeks Consortium Acute Geneeskunde) Research Consortium the Netherlands. Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):40-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La actuación de los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (SEM) en pacientes con sepsis y shock séptico permite un inicio más rápido del tratamiento [1] y se ha asociado a una disminución de la mortalidad [2]. Las principales intervenciones llevadas a cabo por los SEM en pacientes con sepsis son la administración de fluidoterapia y oxigenoterapia, si están indicados. Sin embargo, no hay evidencia firme del efecto de la administración prehospitalaria de antibióticos sobre la mortalidad.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y abierto en Holanda, en pacientes trasladados por los SEM al hospital por sospecha de sepsis. La sepsis se definió a efectos del estudio como la sospecha de infección y la presencia de fiebre o hipotermia y además otro criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (frecuencia cardiaca o respiratoria). Después de llevar a cabo formación en los profesionales implicados (SEM y urgencia hospitalaria), se incluyeron 2.698 pacientes, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento estándar solo o asociado a antibioterapia (ceftriaxona 2 g iv, tras obtener hemocultivos). Los pacientes del grupo intervención recibieron el antibiótico una mediana de 26 minutos (rango intercuartil 19-34) antes de llegar al hospital. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en el hospital fue de 70 minutos después de llevarse a cabo el programa formativo, comparado con 93 minutos antes de la formación (diferencias no significativas). El desenlace principal del estudio, la mortalidad a los 28 días, no mejoró con la administración prehospitalaria de antibióticos (8% en los dos grupos).

   

COMENTARIO: Es probable que los resultados negativos sobre la mortalidad se deban a que muchos de los pacientes incluidos no tenían evidencia de sepsis, sino solo de infección, con un riesgo de muerte sustancialmente menor; así, en la ambulancia solo el 20% tenían una puntuación qSOFA > 1, y casi un 40% no tuvieron nunca evidencia de disfunción de órganos asociada (criterio requerido para considerarse casos de sepsis, de acuerdo a la nueva definición). La antibioterapia en los pacientes atendidos por los SEM con sospecha de sepsis probablemente deba reservarse solo a los casos más graves (shock séptico), aunque habrá que demostrar esta hipótesis. Hoy por hoy, no hay evidencia firme de que la asistencia prehospitalaria, a pesar de acortar los tiempos hasta el tratamiento, mejore resultados clínicos relevantes en pacientes con sepsis [3]; en parte, ello puede ser debido a la dificultad para identificar la sepsis en el ámbito prehospitalario [4] y en la necesidad de seleccionar los casos que más se pueden beneficiar de la resucitación y la antibioterapia precoces. Probablemente, las nuevas herramientas como el qSOFA o el NEWS puedan facilitar dicha labor, integrándose en un proceso asistencial estandarizado (código sepsis).

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2018.

      

ENLACES:

1. Arriving by emergency medical services improves time to treatment endpoints for patients with severe sepsis or septic shock. Band RA, Gaieski DF, Hylton JH, Shofer FS, Goyal M, Meisel ZF. Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):934-40. [PubMed]
2. Prehospital intravenous access and fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, Spertus JA, Callaway CW, Martin-Gill C, Yealy DM, Rea TD, Angus DC. Crit Care. 2014 Sep 27;18(5):533. [PubMed]
3. Impact of Prehospital Care on Outcomes in Sepsis: A Systematic Review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. West J Emerg Med. 2016 Jul;17(4):427-37. [PubMed] [Texto completo]
4. Identification of adults with sepsis in the prehospital environment: a systematic review. Smyth MA, Brace-McDonnell SJ, Perkins GD. BMJ Open. 2016 Aug 5;6(8):e011218. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Tratamiento prehospitalario de la sepsis
• Sintaxis: prehospital sepsis therapy 
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A238. Diez mitos sobre la celulitis

ARTÍCULO ORIGINAL: Top 10 Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Cellulitis. McCreary EK, Heim ME, Schulz LT, Hoffman R, Pothof J, Fox B. J Emerg Med 2017; 53(4): 485-492. [Resumen] [Artículos relacionados]

Las infecciones bacterianas de piel y partes blandas son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias y suponen un porcentaje de ingresos nada despreciable. Con la idea de mejorar conocimientos sobre este tipo de infecciones, el artículo presenta 10 “mitos” sobre las celulitis que considera falsos e intenta dar explicación a ellos: 

- Mito 1: “Piel roja y edematosa es definitoria de celulitis”. Ante estos signos debemos considerar siempre otros procesos como enfermedad tromboembólica, insuficiencia venosa, linfedema, dermatitis, gota, herpes zoster, síndrome Sweet. Para ello, debemos apoyarnos en pruebas complementarias y exploración física con maniobras tan simples como la elevación de miembros inferiores para valorar la desaparición del eritema y edema. 

- Mito 2: “La afectación bilateral de miembros inferiores frecuentemente se debe a celulitis”. Ante una clínica y signos bilaterales, las causas no infecciosas deben suponer el primer diagnóstico de presunción, raramente será una celulitis bacteriana. 

- Mito 3: “Toda infección de piel y partes blandas requiere tratamiento antibiótico”. El tratamiento antibiótico debería prescribirse en los casos de abscesos de más de 5 cm (en los menores podría bastar con el drenaje), lesiones múltiples, infección diseminada, áreas de difícil drenaje o en pacientes con factores de riesgo para sepsis. 

- Mito 4: “Dada la alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), todo paciente con celulitis debe recibir cobertura antibiótica para este microorganismo”. El antibiótico prescrito debería decidirse teniendo en cuenta la virulencia de la infección, la susceptibilidad del paciente para SAMR y las resistencias del área sanitaria. Ver tabla:

- Mito 5: “Si mi paciente tiene que ingresar, debo cubrir para SARM”. La decisión de la cobertura debe hacerse teniendo en cuenta los puntos expuestos en la tabla anterior; sin embargo, si el paciente está suficientemente afectado como para requerir ingreso, es razonable realizar cultivos y elegir antibióticos que cubran SARM como vancomicina. Si no es posible realizar cultivos, debemos hacer estudio de portador de SARM. 

- Mito 6: “Clindamicina es útil para tratamiento empírico de SARM”. Tener en cuenta las siguientes consideraciones generales, aunque dada la importante variabilidad geográfica es necesario conocer los datos locales de sensibilidad y resistencia: 

• Existen cepas de SARM con resistencia inducida a clindamicina 
• La tasa de resistencia a clindamicina alcanza hasta el 35% según el área. 
• Mayor sensibilidad a clindamicina en las cepas de SARM adquiridas en la comunidad que en las hospitalarias
• Existe menor resistencia de SAMR a trimetropin-sulfametoxazol y doxiciclina que a clindamicina
• Asociación entre uso de clindamicina y desarrollo de infección por Clostridium difficile 

- Mito 7: “En las celulitis debemos hacer cobertura antibiótica de amplio espectro para cubrir estreptococos, estafilococos, Gram negativos y anaerobios”. Tener en cuenta las características del paciente y de la infección. Valorar cobertura para Gram negativos y anaerobios en: 

• Pacientes en UCI
• Infección necrotizante 
• Infección en área perirrectal o periorbitaria 
• Infección secundaria a mordedura animal 
• Infección de herida quirúrgica 
• Infección secundaria a traumatismo en ambiente húmedo 
• Osteomielitis secundaria 
• Paciente diabético, usuario de drogas intravenosas o paciente inmunodeprimido

- Mito 8: “Si el eritema sobrepasa la zona rotulada, el paciente está empeorando”. En las primeras 48 horas de la infección el eritema puede extenderse sin significar fracaso terapéutico. Más allá de las 72 horas del inicio del antibiótico o en asociación con fiebre, valorar fracaso terapéutico. 

- Mito 9: “Los pacientes con antibiótico profiláctico por recurrencia de infección de piel y partes blandas no suelen tener nuevos episodios de celulitis”. A pesar de que las pautas de profilaxis antibiótica han demostrado ser eficaces para evitar la recurrencia de la infección, los pacientes en este régimen tienen posibilidad de sufrir nuevos cuadros.

  

- Mito 10: “Todo eritema secundario a picadura de garrapata implica celulitis”. Suelen afectar a área de piel circundante a la picadura y no implican más que una reacción local.
  María Mir Montero
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://medicina-intensiva.com, 2018.

 
BIBLIOGRAFÍA:

1. Bacterial skin and soft tissue infections in older adults. Compton GA. Clin Geriatr Med. 2013 May;29(2):443-59. [PubMed]
2. Primary care treatment guidelines for skin infections in Europe: congruence with antimicrobial resistance found in commensal Staphylococcus aureus in the community. van Bijnen EM, Paget WJ, den Heijer CD, Stobberingh EE, Bruggeman CA, Schellevis FG; APRES Study Team. BMC Fam Pract. 2014 Oct 25;15:175. [PubMed] [Texto completo]
3. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI): practice guidelines for management and care transitions in the emergency department and hospital. Pollack CV Jr, Amin A, Ford WT Jr, Finley R, Kaye KS, Nguyen HH, Rybak MJ, Talan D. J Emerg Med. 2015 Apr;48(4):508-19. [PubMed]
4. Trends in emergency department management of skin abscesses. Prusakowski MK, Kuehl DR. Am J Infect Control. 2015 Apr 1;43(4):336-40. [PubMed]

   

REMI 2241. Efecto del tratamiento antibiótico guiado por la procalcitonina sobre la mortalidad en infecciones respiratorias agudas

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Annane D, Reinhart K, Falsey AR, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Oliveira CF, Maravić-Stojković V, Verduri A, Beghé B, Cao B, Shehabi Y, Jensen JS, Corti C, van Oers JAH, Beishuizen A, Girbes ARJ, de Jong E, Briel M, Mueller B. Lancet Infect Dis. 2017 Oct 13. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La procalcitonina es un marcador de infección bacteriana cuyo uso se ha ido extendiendo desde hace 10 años, habiéndose demostrado útil para disminuir la exposición a antibióticos en urgencias, al discriminar entre infección bacteriana y vírica y para reducir la duración del tratamiento antibiótico en algunas infecciones, como las respiratorias, en otras situaciones. Sin embargo, persisten dudas sobre el efecto sobre la mortalidad ya que, en metaanálisis previos el efecto, aunque no significativo muestra unos intervalos de confianza amplios, que no permiten excluir un efecto dañino. Por otro lado, hay un ensayo clínico reciente en que sí se encontró un efecto positivo sobre la mortalidad en uno de sus desenlaces secundarios [1].

  

RESUMEN: Este nuevo metaanálisis de datos individuales agrupados, basado en un protocolo preespecificado de la Cochrane, se coleccionaron los datos de ensayos clínicos en los que pacientes con infección respiratoria fueron asignados aleatoriamente a tratamiento antibiótico mediante un protocolo guiado por los niveles de procalcitonina o a control. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad a los 30 días y el fallo del tratamiento en entornos específicos. Se coleccionaron los datos de 6.708 pacientes de 26 ensayos clínicos. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes asignados al protocolo guiado por la procalcitonina (9% contra 10%; OR ajustada 0,83; IC 95% 0,70-0,99; P = 0,037). Este beneficio fue similar en todos los subgrupos de entorno y tipo de infección, aunque la mortalidad fue muy baja en atención primaria y en pacientes con bronquitis, por lo que no pudo ser estimada en estos subgrupos. El protocolo guiado por la procalcitonina también permitió reducir los días de exposición a los antibióticos (5,7 contra 8,1 días; IC 95% -2,71 a -2,15; P < 0,0001), así como los efectos indeseables ligados a los antibióticos (16% contra 22%; OR ajustada 0,68; IC 95% 0,57-0,82; P < 0,0001).

  

COMENTARIO: En línea con estudios anteriores, la procalcitonina demuestra su utilidad en disminuir la exposición a antibióticos en pacientes no graves y en disminuir los días de exposición en pacientes graves. Aunque este estudio demuestra que no se produce un aumento de la mortalidad asociada al acortamiento del tratamiento, no se demuestra que ello disminuya los días de estancia en UCI o en el hospital. Probablemente los beneficios ligados al uso de la procalcitonina han sido hasta ahora infravalorados por la reluctancia de muchos médicos a cumplir con el protocolo de tratamiento de antibióticos guiado por ella, incluso en los estudios experimentales, por miedo a un posible aumento de la mortalidad o a la reactivación de la infección. Este estudio puede disminuir esa desconfianza, aunque su ámbito esté restringido a las infecciones respiratorias.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2017.
   

ENLACES:

1. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, Haas LE, Loef BG, Dormans T, van Melsen GC, Kluiters YC, Kemperman H, van den Elsen MJ, Schouten JA, Streefkerk JO, Krabbe HG, Kieft H, Kluge GH, van Dam VC, van Pelt J, Bormans L, Otten MB, Reidinga AC, Endeman H, Twisk JW, van de Garde EM, de Smet AM, Kesecioglu J, Girbes AR, Nijsten MW, de Lange DW. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 819-827. [PubMed] [REMI] 
2. An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. Intensive Care Med 2012; 38(6): 940-949. [PubMed] [REMI] 
3. Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited. Sager R, Kutz A, Mueller B, Schuetz P. BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
4. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in critically ill adults: a meta-analysis. Zhang T, Wang Y, Yang Q, Dong Y. BMC Infect Dis. 2017 Jul 24;17(1):514. [PubMed] [Texto completo]
5. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, Luyt CE, Wolff M, Chastre J, Tubach F, Kristoffersen KB, Burkhardt O, Welte T, Schroeder S, Nobre V, Wei L, Bucher HC, Bhatnagar N, Annane D, Reinhart K, Branche A, Damas P, Nijsten M, de Lange DW, Deliberato RO, Lima SS, Maravić-Stojković V, Verduri A, Cao B, Shehabi Y, Beishuizen A, Jensen JS, Corti C, Van Oers JA, Falsey AR, de Jong E, Oliveira CF, Beghe B, Briel M, Mueller B. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10:CD007498. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento guiado por la procalcitonina
• Sintaxis: Procalcitonin-guided AND (therapy OR treatment) AND clinical trial 
• [Resultados] 

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REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL: Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From Pneumonitis. Lascarrou JB, Lissonde F, Le Thuaut A, Bachoumas K, Colin G, Henry Lagarrigue M, Vinatier I, Fiancette M, Lacherade JC, Yehia A, Joret A, Lebert C, Bourdon S, Martin Lefèvre L, Reignier J. Crit Care Med. 2017 Aug;45(8):1268-1275.  [PubMed] [Artículos relacionados].

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes en coma presentan elevado riesgo de broncoaspiración. De entre los que la presentan, diferenciar entre neumonitis (por acción del ácido) y neumonía bacteriana (por las bacterias del tracto digestivo) es difícil, y de ello depende el uso de antibióticos [1, 2]. El objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de neumonía bacteriana en pacientes intubados por coma.

  

RESUMEN: Estudio pragmático prospectivo monocéntrico francés. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron intubación traqueal por coma que no hubieran recibido antes antibióticos. Si en las primeras 48 horas había sospecha de neumonía por aspiración (infiltrado en la radiografía más fiebre, leucocitosis y aspiración purulenta), se recogía una muestra microbiológica y se iniciaba antibiótico. Si no había sospecha de neumonía, no se iniciaba antibiótico. Si la muestra era negativa, se retiraba el antibiótico y si era positiva se mantenía. Se incluyeron 250 pacientes, de los cuales 152 (60%) no presentaron sospecha de neumonía y 98 (40%) sí la presentaron. De entre estos, el 50% (el 20% del total) presentaron microbiología positiva (S. aureus, Haemophilus y S. pneumoniae). Del 50% con microbiología negativa, sólo el 5% presentó posteriormente una infección respiratoria. Los pacientes que no presentaron sospecha inicial de neumonía, más tarde tampoco la presentaron. Los autores concluyen que si no hay sospecha clínica fundada, parece seguro no iniciar antibióticos y ante la sospecha, debe extraerse una muestra de microbiología e iniciar antibióticos. Si la muestra es negativa, éstos pueden retirarse con seguridad.

  

COMENTARIO: El estudio aportar luz a un tema controvertido. Personalmente destacaría: 1) más de la mitad de los pacientes intubados en coma no presentan una broncoaspiración significativa y por lo tanto, no se debería administrar antibióticos de manera sistemática y prolongada; 2) tampoco estaría justificada la administración de una dosis única de antibiótico en el momento de la intubación para prevenir la neumonía precoz [3, 4]. Con los datos de este estudio, en un 80% de los casos, no sería necesario; 3) si se han iniciado antibióticos, éstos pueden retirarse con seguridad si la microbiología es negativa. Finalmente, recordar que la procalcitonina, tan sobreutilizada últimamente, tampoco sirve para diagnosticar infección bacteriana en estos casos [5].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2017.

  

ENLACES:

1. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. Marik PE. N Engl J Med. 2001 Mar 1;344(9):665-71. [PubMed]
2. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. DiBardino DM, Wunderink RG. J Crit Care. 2015 Feb;30(1):40-8. [PubMed]
3. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Am J Respir Crit Care Med. 1997 May;155(5):1729-34. [PubMed]
4. Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated. Vallés J, Peredo R, Burgueño MJ, Rodrigues de Freitas AP, Millán S, Espasa M, Martín-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A. Chest. 2013 May;143(5):1219-1225. [PubMed]
5. Diagnostic use of serum procalcitonin levels in pulmonary aspiration syndromes. El-Solh AA, Vora H, Knight PR 3rd, Porhomayon J. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1251-6. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Neumonía en pacientes intubados en coma
• Sintaxis: Pneumonia in comatose mechanically ventilated patients
• [Resutados]

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REMI 2224. Retraso en el tratamiento antibiótico de la sepsis en Urgencias y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, Baker JM, Iwashyna TJ, Bhattacharya J, Escobar GJ. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 27. doi: 10.1164/rccm.201609-1848OC. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, pero no existe unanimidad acerca de cuál es el intervalo de tiempo óptimo para su administración, o si en diferentes circunstancias clínicas se pueden manejar plazos distintos [1-4].

     

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo con datos de 35.000 pacientes seleccionados aleatoriamente de 21 servicios de urgencias de hospitales de California entre los años 2010 y 2013, para evaluar la mortalidad hospitalaria en función del retraso en el inicio de la antibioterapia en las seis primeras horas desde el ingreso en urgencias. El promedio de retraso (mediana) fue de 2,1 horas; el 13,3% tuvieron shock séptico; en análisis multivariante, por cada hora de retraso la probabilidad de muerte aumentó desde la primera hora (OR 1,09 por hora; IC 95% 1,05-1,13), pero este impacto fue más marcado en los pacientes con shock (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,23; aumento en la mortalidad absoluta 1,8%; IC 95% 0,8-3%; P = 0,001). Cuando se excluyeron los pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico, los resultados fueron similares. Sin embargo, el riesgo de muerte no varió (no aumentó) entre las dos y cinco horas de retraso en el tratamiento.

  

COMENTARIO: El estudio muestra como, incluso en pacientes que recibieron todos la antibioterapia en las primeras seis horas, el retraso en el tratamiento aumenta la mortalidad; la importancia del retraso es especialmente importante en pacientes con shock séptico, en los que el inicio inmediato del tratamiento debe considerarse una emergencia absoluta. En otras circunstancias las cosas no están tan claras, y serán necesarios más estudios, que tengan en cuenta los posibles efectos indeseables del inicio inmediato del tratamiento antibiótico (tabla I), y, sobretodo, que el tratamiento iniciado sea apropiado o no a los microorganismos causales.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. ¿QUÉ INCONVENIENTES (TEÓRICOS) PUEDE TENER EL INICIO INMEDIATO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS?

• Tratamiento antibiótico innecesario de pacientes sin sepsis (evaluación clínica incompleta)
• No toma de muestras microbiológicas, dificultades en llegar al diagnóstico microbiológico
• Efectos secundarios y coste del tratamiento antibiótico
• Aumento de resistencias en el hospital y en la comunidad por el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro
• La priorización de la administración rápida de antibióticos puede disminuir la atención a otros problemas igualmente importantes en servicios de urgencias saturados

ENLACES:

1. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Arnold RC, Horton JM, Studnek JR, Kline JA, Jones AE; Emergency Medicine Shock Research Network (EMSHOCKNET). Crit Care Med. 2011 Sep;39(9):2066-71. [PubMed]
2. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, Osborn TM, Townsend S, Dellinger RP, Artigas A, Schorr C, Levy MM. Crit Care Med. 2014 Aug;42(8):1749-55. [PubMed]
3. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
4. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Impacto del retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis en los servicios de urgencias
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis emergency department
• [Resultados]

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REMI 2223. Retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías de práctica clínica recomiendan el inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora desde la detección de la sepsis; la evidencia en que se basa dicha recomendación proviene de estudios observacionales, pero los datos publicados hasta ahora no ofrecen pruebas definitivas de cuál es el momento óptimo para iniciar la antibioterapia.

    

RESUMEN: En 2013, el estado de New York (EEUU) estableció la obligatoriedad de aplicar protocolos en todos los hospitales para la identificación y tratamiento precoces de la sepsis, con plazos temporales definidos (tablas I y II). El objetivo del estudio fue evaluar mediante análisis multivariable y multinivel (ajustado por centro hospitalario) la relación entre el retraso en completar el paquete de medidas para las tres primeras horas, el retraso en la administración de antibióticos, en el inicio de la fluidoterapia y la mortalidad. Se incluyeron 49.331 pacientes adultos entre abril de 2014 y junio de 2016 en 149 hospitales, de los que el 82,5% completaron el paquete de medidas para las tres primeras horas en tres horas (mediana de tiempo hasta completarlo 1,30 horas, rango intercuartil 0,65-2,35 horas). El tiempo mediano hasta la administración de antibióticos fue 0,95 horas (rango intercuartil 0,35 a 1,95) y el tiempo mediano hasta completar el bolo de fluidoterapia cuando estaba indicado fue 2,56 horas (rango 1,33-4,20). Entre los pacientes en que el paquete para las tres primeras horas se completó en 12 horas, la mortalidad aumentó con el retraso en la administración del tratamiento antibiótico (OR 1,04 por hora; IC 95% 1,03-1,06; P < 0,001), pero no con el retraso en la administración del bolo de fluidoterapia (OR 1,01; IC 95% 0,99-1,02; P = 0,21). Los pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico entre las horas 3 y 12 tuvieron una mortalidad 14% mayor que los que lo recibieron en las tres primeras horas (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,22; P = 0,001); la ventaja de la precocidad del tratamiento antibiótico pareció mayor: 1) en los que precisaron vasopresores; 2) en las infecciones por Gram negativos.

   

COMENTARIO: Las mayor aportación de este estudio es que evalúa de forma precisa y en una muestra muy amplia de pacientes con sepsis los plazos en iniciar la antibioterapia y la fluidoterapia en hospitales donde hay un elevado grado de cumplimiento y solo en pacientes en que el paquete de medidas se completó en 12 horas. La ausencia de beneficio encontrado en la fluidoterapia precoz, como los autores del estudio señalan, puede deberse a "confusión por indicación", pues los pacientes en que se administra la fluidoterapia más precozmente son habitualmente los pacientes más graves y con mayor riesgo de muerte, aunque en casos individuales la fluidoterapia demasiado agresiva puede tener efectos secundarios; estas cuestiones deberán ser evaluadas en futuros estudios. Una limitación adicional del estudio es que solo evalúa la precocidad del tratamiento antibiótico, pero no si dicho tratamiento era apropiado o no.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS TRES PRIMERAS HORAS

1. Toma de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
2. Administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro
3. Medición de lactato

TABLA II. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS SEIS PRIMERAS HORAS

1. En pacientes con hipotensión o lactato > 4 mmol/L administrar 30 ml/kg de cristaloides
2. Inicio de vasopresores en pacientes con hipotensión refractaria
3. Medición de lactato a las seis horas de iniciar el protocolo

ENLACES:

1. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA. 2008 May 21;299(19):2294-303. [PubMed]
2. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
3. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Momento óptimo del tratamiento antibiótico en la sepsis
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis
• [Resultados]

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REMI 2213. Resultados clínicos y económicos de la implantación de PROA en los hospitales

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: La implantación de los programas de optimización del tratamiento antibiótico (PROA) tiene como objetivos finales mejorar el pronóstico de los pacientes y reducir el problema de la resistencia a antibióticos [1], pero hay pocos datos que informen de en qué medida está sirviendo para cumplir estas expectativas.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto de los PROA ("antibiotic stewardship programs") sobre resultados clínicos y económicos; la búsqueda se llevó a cabo en PubMed, Embase y Google Scholar, y se encontraron 26 estudios que compararon los resultados pre y post-implantación de dichos programas, con periodos de seguimiento de seis meses a tres años. Globalmente, los PROA se asociaron a una reducción del consumo de antibióticos del 19%, y del 27% en el caso de antibióticos de uso restringido; la reducción en el consumo de antibióticos fue mayor (del 40%) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los PROA se asociaron a una disminución del uso de antibióticos de amplio espectro (19% para carbapenémicos y 15% para glucopéptidos), y a una disminución del 34% en el gasto (coste) hospitalario en antibióticos. La implementación de los PROA en los hospitales se asoció a un descenso en las infecciones por SARM, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella productora de BLEE. La duración de la estancia hospitalaria disminuyó en un 9%. No hubo diferencias entre los periodos pre y postimplementación en las tasas de infección ni en la mortalidad cruda o relacionada a infección.

   

COMENTARIO: Esta revisión sistemática y metaanálisis confirma y actualiza los datos conocidos en estudios previos: los PROA reducen el consumo de antibióticos y los costes directos de la prescripción, y mejoran su calidad; sin embargo, la evidencia es más limitada en lo que se refiere a su efecto sobre los resultados clínicos y la modificación en los patrones de resistencia a antibióticos a largo plazo, que son los objetivos finales de los PROA [2, 3]. Es necesario evaluar los resultados de los PROA a largo plazo, cosa que aún no se ha hecho. Probablemente la mejor estrategia para optimizar los resultados clínicos venga de la implementación conjunta de PROA y técnicas microbiológicas de diagnóstico rápido [4].

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

      

ENLACES:

1. Suplemento Enferm Infecc Microbiol Clin, sept 2013. Programas para optimizar el uso de antibióticos en los hospitales. [Enlace]
2. Antimicrobial stewardship programs in community hospitals: the evidence base and case studies. Ohl CA, Dodds Ashley ES. Clin Infect Dis. 2011 Aug;53 Suppl 1:S23-8. [PubMed]
3. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review. Wagner B, Filice GA, Drekonja D, Greer N, MacDonald R, Rutks I, Butler M, Wilt TJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Oct;35(10):1209-28. [PubMed]
4. Integrating rapid diagnostics and antimicrobial stewardship improves outcomes in patients with antibiotic-resistant Gram-negative bacteremia. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Peterson LE, Musser JM. J Infect. 2014 Sep;69(3):216-25. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Resultados clínicos de los programas para la optimización del tratamiento antibiótico
• Sintaxis: antibiotic stewardship AND clinical outcomes 
• [Resultados]

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A230. Pro-Con: ¿Antibióticos en la pancreatitis aguda?: No

DEBATE PRO-CON: ¿ANTIBIÓTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA?
 
Sí: Josep-Maria Sirvent
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A229.html]
 
No: Eduardo Palencia Herrejón
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A230.html]

La pancreatitis aguda grave (PAG) es un proceso inflamatorio de la glándula pancreática que ocasiona un "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), en muchas ocasiones indistinguible de una infección; sus etiologías más frecuentes son la biliar y la alcohólica, pero en un porcentaje importante de casos la PAG es idiopática. En la fase subaguda las formas necrotizantes presentan un riesgo elevado de presentar sepsis pancreática, que requiere tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico.

La antibioterapia precoz en la PAG tendría un doble sentido: sería el tratamiento de una infección precoz no diagnosticada (y hay que tener en cuenta que en la PAG complicada con fracaso multiorgánico el foco de infección puede ser extrapancreático), y/o podría prevenir la aparición de sepsis pancreática tardía.
 
Sin embargo, los ensayos clínicos realizados para evaluar la utilidad clínica de la antibioterapia iniciada empíricamente en los primeros días de evolución han arrojado resultados negativos: no disminuyen la mortalidad ni el desarrollo de sepsis pancreática tardía, ni mejoran ningún desenlace clínico relevante [4].
 
Sabemos por tanto que: 1) la pancreatitis aguda no es una infección, y 2) en los ensayos clínicos realizados, el tratamiento antibiótico no mejora el pronóstico. Como efecto indeseable añadido, el uso precoz de antibioterapia de amplio espectro (habitualmente se emplea carbapenémico o piperacilina-tazobactam) puede seleccionar microorganismos multirresistentes y privar al paciente y a su entorno de la utilidad de los antibióticos más potentes existentes hoy en día.

Sin embargo, desde el punto de vista científico, el asunto no está ni mucho menos cerrado. Hay argumentos teóricos que soportan la etiología bacteriana del SRIS de la PA grave. Se han encontrado pruebas de la existencia de traslocación bacteriana en la pancreatitis aguda, ligada a un aumento de la permeabilidad intestinal. Aunque los métodos de cultivo tradicionales encuentran bacteriemia en pocos casos, las técnicas modernas de PCR y tipado genético han encontrado restos bacterianos en sangre en muchos casos de pancreatitis aguda, sobretodo en las de mayor gravedad [1, 2]. Ello podría justificar la existencia de SRIS en la PA grave. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, y se ha señalado que podrían tratarse de falsos positivos [3]. En cualquier caso, no se ha estudiado el impacto que la presencia de fragmentos bacterianos tendría en su evolución, o cuál sería el papel de la antibioterapia en dichos casos.

 

Por último, la etiología de la pancreatitis puede tener relevancia a la hora de valorar la indicación o no de tratamiento antibiótico empírico (que no profiláctico): en las de origen biliar que cursan con SRIS y DMO puede ser difícil saber en la práctica que no se trata de una colangitis aguda grave complicada con pancreatitis aguda, y en esos casos podría estar más indicado el tratamiento antibiótico empírico.

   

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.

   

ENLACES:

1. Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis. de Madaria E, Martínez J, Lozano B, Sempere L, Benlloch S, Such J, Uceda F, Francés R, Pérez-Mateo M. Gut. 2005 Sep;54(9):1293-7. [PubMed] [Texto completo]
2. Bacteremia in patients with acute pancreatitis as revealed by 16S ribosomal RNA gene-based techniques. Li Q, Wang C, Tang C, He Q, Li N, Li J. Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1938-50. [PubMed]
3. Demonstrating infection in severe acute pancreatitis: a role for polymerase chain reaction and gene sequencing?. Bhutta HY, Ashley SW. Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):2048-9. [PubMed]
4. Ensayos clínicos sobre profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda [PubMed]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
  

A229. Pro-Con. ¿Antibióticos en la pancreatitis aguda?: Sí

DEBATE PRO-CON: ¿ANTIBIÓTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA?

Sí: Josep-Maria Sirvent
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A229.html]
 
No: Eduardo Palencia Herrejón
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A230.html]
 
La revisión de Forsmark et al. en New England Journal of Medicine [1] sobre pancreatitis aguda comenta que la profilaxis antibiótica sistemática no debe hacerse en la pancreatitis aguda, y se apoyan en estudios bien diseñados [2, 3]. Del mismo modo, se menciona que el antibiótico se administrará sólo para la infección documentada. Sin embargo, en el texto se comenta que la mitad de las muertes se producen en las primeras 2 semanas y son debidas a fracaso multiorgánico. En la práctica clínica, la pancreatitis aguda grave que requiere ingreso en la UCI es indistinguible de la sepsis grave y el shock séptico. Así pues, en la pancreatitis aguda grave, ¿cuántas muertes se deben a sepsis con bacteriemia sin tratamiento antibiótico, ya que así se recomienda en las guías y en los metaanálisis sobre pancreatitis aguda?

  

Afortunadamente, a pesar de estas recomendaciones, los intensivistas tendemos a tratar a los pacientes con pancreatitis aguda grave con antibióticos [4], especialmente en los pacientes de la UCI con fallo multiorgánico. Personalmente, creo que el tratamiento antibiótico debe mantenerse hasta que los cultivos del ingreso sean negativos y la infección haya sido descartada. Debemos considerar la pancreatitis aguda grave como un foco de sepsis y aplicar las guías internacionales que recomiendan el tratamiento antibiótico temprano en la sepsis, sobre todo en aquellos pacientes inestables y con fracaso de dos o más órganos [5]. Una vez que la infección bacteriana inicial esté documentalmente descartada, los antibióticos se podrán retirar con seguridad.

Josep-Maria Sirvent, M.D., Ph.D.

Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Girona, Doctor Josep Trueta, Girona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.

  

ENLACES:

1. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2016; 375: 1972-1981. [PubMed]
2. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007; 245: 674-683. [PubMed]
3. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; 5: CD002941. [PubMed]
4. De Waele JJ, Rello J, Anzueto A, Moreno R, Lipman J, Sakr Y, et al. EPIC II Investigators. Infections and use of antibiotics in patients admitted for severe acute pancreatitis: data from the EPIC II study. Surg Infect (Larchmt) 2014; 15: 394-398. [PubMed]
5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377. [PubMed]

      

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda
• Sintaxis: severe acute pancreatitis AND antibiotic prophylaxis AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

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