REMI 2340. Ventilación no invasiva tras la extubación de pacientes con riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and REVA Research Network. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta en el 20% de pacientes mayores de 65 años y/o con patología cardiaca o respiratoria crónica, fracasa la extubación y precisan reintubación. Tanto la ventilación no invasiva (VNI) como la oxigenoterapia con alto flujo han mostrado ser eficientes en su prevención [1] y hay estudios que sugieren que son equiparables [2]. Por ello y por su facilidad de uso y confort, la oxigenoterapia con alto flujo se está imponiendo como técnica más utilizada. El objetivo de este estudio fue comparar la tasa de reintubación utilizando alto flujo combinado con VNI intensiva frente a solo alto flujo.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se aleatorizaron 640 pacientes de alto riesgo, a recibir alto flujo más VNI intensiva (12 horas al día) durante al menos 48 horas o más si era preciso, frente sólo alto flujo. La tasa de reintubación a día 7 fue del 12% en el grupo alto flujo más VNI frente al 18% en el grupo sólo alto flujo (diferencia, -6%, IC 95%, -12 hasta -1; P = 0,02). No hubo diferencias significativas en estancia media o mortalidad.

  

COMENTARIO: Importante estudio porque vuelve a situar la VNI en primera línea de actuación. La principal limitación del estudio es no ser ciego (puede haber afectado en el criterio para reintubar) y no haber protocolizado el test de ventilación espontánea (hoy sabemos que puede afectar el desenlace de la extubación) [3]. Las principales diferencias con el estudio español de Hernández y colaboradores que comparó alto flujo frente VNI más oxígeno convencional [2], es que en este caso se combina la VNI con alto flujo (no solo VNI), se utiliza la VNI al menos durante 48 horas o más (no solo las primeras 24 horas) y sobretodo, se incluyeron pacientes hipercápnicos al final del test de ventilación espontánea (no incluidos en el estudio español), en los que ya sabemos que la VNI es fundamental. En pacientes de alto riesgo (tabla I), la extubación debería ir seguida preventivamente de alto flujo y VNI intensiva durante 48 horas o más. En caso de no tolerar la VNI (menos del 10% en este estudio), mantener el alto flujo es una buena alternativa, sobretodo si no son hipercápnicos. Lo que ya no parece prudente es dejarlos solo con oxígeno convencional.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

TABLA 1: Pacientes de alto riesgo para fracaso de la extubación:

• Mayores de 65 años
• Patología cardiaca (fracción eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%, historia de edema agudo de pulmón, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular permanente)
• Patología respiratoria (EPOC, hipoventilación obesidad, enfermedad restrictiva).

ENLACES:

1. Ventilatory support after extubation in critically ill patients. Maggiore SM, Battilana M, Serano L, Petrini F. Lancet Respir Med 2018; 6(12): 948-962. [PubMed]
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA 2016; 316(15): 1565-1574. [PubMed]
3. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA 2019; 321(22): 2175-2182. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Ventilación no invasiva postextubación
• Sintaxis: Noninvasive ventilation AND postextubation
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REMI 2339. ¿Qué test de ventilación espontánea debemos utilizar?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2175-2182. [Resumen] [Texto completo] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El test diario de ventilación espontánea es la mejor manera de evaluar si un paciente es capaz de respirar por sí mismo. El tipo y la duración del mismo es controvertida [1]. El objetivo de este estudio fue comparar un test de ventilación espontánea poco demandante (30 minutos en presión de soporte con 8 cm H2O sin PEEP) frente a uno muy demandante (2 horas de tubo en T).

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado no ciego español. Se incluyeron 1.100 pacientes con más de 24 horas de ventilación mecánica y que iban a realizar un primer test de ventilación espontánea. El objetivo principal fue el éxito de la extubación a las 72 horas. El tiempo medio de ventilación mecánica antes del test fue de 4 días. La extubación con éxito ocurrió en el 82% del grupo menos demandante (PS 30 min) frente al 74% en el grupo más demandante (TT 2 horas), diferencia del 8% que fue significativa (IC 95% 3-13%; P = 0,001). La tasa de reintubación fue similar en ambos grupos (11%), pero el uso de VNI o alto flujo fue significativamente mayor en el grupo PS (25% frente 19%). No hubo diferencias en estancia media ni en mortalidad.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que para la mayoría de pacientes con una probabilidad pre test elevada de éxito (70-80% de los pacientes del día a día), un test poco exigente de 30 minutos de PS con 8 cm H2O, es mejor para detectar aquellos pacientes que pueden extubarse con garantías. Por hacer un símil sencillo, los anestesistas necesitan un test de 10 segundos para decidir extubar una cirugía simple dado que la probabilidad pre test de que la extubación sea exitosa es muy elevada y con un test de screening sencillo y rápido tienen suficiente. Sin embargo, creo que estos datos deben utilizarse con cautela tanto en pacientes más complejos, para los que la probabilidad pre test de éxito no es tan elevada (proceso de desconexión difícil, miopatía, etc.) como en pacientes que ya han fracasado un primer test de ventilación espontánea. En estos casos, probablemente siga siendo necesario individualizar.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

ENLACES:

1. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W, Burns SM, Epstein SK, Esteban A, Fan E, Ferrer M, Fraser GL, Gong MN, Hough CL, Mehta S, Nanchal R, Patel S, Pawlik AJ, Schweickert WD, Sessler CN, Strøm T, Wilson KC, Truwit JD. Chest. 2017 Jan;151(1):160-165. [PubMed]

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• Enunciado: Test de ventilación espontánea y extubación
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REMI 2175. Comparación de la oxigenoterapia de alto flujo y la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1565-1574 [Resumen] [Artículos relacionados]
   INTRODUCCIÓN: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mejora la oxigenación y el confort del paciente inmediatamente después de la extubación y es capaz de prevenir el fallo respiratorio postextubación y la reintubación en los pacientes críticos en general y en los pacientes con bajo riesgo de reintubación. No obstante, su eficacia en pacientes de alto riesgo de reintubación está menos establecida. Algo parecido ocurre con la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), de la cual hay dos metaanálisis que concluyen que su uso precoz disminuye las tasas de reintubación, pero con una población en la que los pacientes de alto riesgo son solo el 35% del total de ella. El objetivo de este estudio fue comprobar si la OAF es no inferior a la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación.
   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado en tres UCI españolas, que incluyó 604 pacientes que cumplían los criterios para extubación y al menos un criterio de alto riesgo para reintubación. Estos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con OAF o VMNI durante 24 horas inmediatamente tras la extubación. Los desenlaces principales fueron la reintubación y el fallo respiratorio postextubación. El margen de no inferioridad se estableció en 10 puntos de porcentaje. Los desenlaces secundarios incluyeron la infección respiratoria, la sepsis, el fallo multiorgánico, la duración de la estancia, la mortalidad, los eventos adversos y el tiempo hasta la reintubación. El 22,8% en el grupo de OAF y el 19,1% en el grupo de la VMNI requirieron reintubación (diferencia absoluta de -3,7%; IC 95% -9,1% a infinito). El 26,9% de los pacientes del grupo de OAF y el 39,8% de los de la VMNI experimentaron fallo respiratorio postextubación (diferencia de riesgo de 12,9%; IC 95% 6,6% a infinito). La mediana postaleatorización de estancia en la UCI fue menor en el grupo de OAF (3 días; rango intercuartil [RIC] 2 a 7; y 4 días, RIC 2 a 9; P = 0,048). No ocurrieron eventos adversos que requirieran la retirada del tratamiento en ninguno de los pacientes del grupo de OAF, mientras que ocurrieron en el 42,9% de los tratados con VMNI. No se observaron diferencias significativas en ningún otro desenlace.

   COMENTARIO: Los resultados de este estudio muestran que con la OAF hay menos fallos respiratorios agudos postextubación que con la VMNI, cumpliendo además el requisito de no inferioridad establecido para la tasa de reintubación. Sin embargo, puede pensarse que el periodo de tratamiento establecido, 24 horas, fue quizás demasiado corto, como parece deducirse de los tiempos de reintubación tras la retirada del tratamiento (26,5 horas para la OAF y 21,5 para la VMNI). Quizás con un tiempo más prolongado, como 48 horas, las tasas de reintubación hubiesen sido menores y se habría detectado una mayor diferencia entre ambos tratamientos.

Criterios de alto riesgo de reintubación

Más de 65 años

APACHE II > 12 puntos el día de la extubación

Índice de masa corporal > 30

Manejo inadecuado de secreciones

Destete dificultoso o prologado

Más de una comorbilidad

Fallo cardiaco como causa de la ventilación mecánica

EPOC moderada o grave

Problemas de permeabilidad de la vía aérea

Ventilación mecánica prolongada

    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

ENLACES:

1. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Aug 1;190(3):282-8. [PubMed] [REMI] 
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, Frutos-Vivar F, Rialp G, Laborda C, Colinas L, Cuena R, Fernández R. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Glossop AJ, Shephard N, Bryden DC, Mills GH. Br J Anaesth. 2012 Sep;109(3):305-14. [PubMed][Texto completo] 
4. The efficacy of noninvasive ventilation in managing postextubation respiratory failure: a meta-analysis. Lin C, Yu H, Fan H, Li Z. Heart Lung. 2014 Mar-Apr;43(2):99-104. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia de alto flujo
• Sintaxis: ("high flow oxygen therapy" OR "high flow nasal cannula") AND clinical trial 
• [Resultados] 

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